Опубликовано в журнале:
«», 2011

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ

O.В. Гончарова, заведующая отделением охраны здоровья матери и ребенка ФГУ "ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения" Минздравсоцразвития РФ, д-р мед. наук

Во всем мире отмечается непрерывный рост аллергических болезней у детей, обусловленный неблагоприятной экологической ситуацией, изменением харак- тера питания, отказом от грудного вскармливания и пр. Все это способствует ранней аллергизации детей.

К числу распространенных аллергических болезней у детей относится атопический дерматит (атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита) – хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, которое в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте и привести к физической и эмоциональной дезадаптации пациента. Атопический дерматит (АД) в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия, рецидивирующие кожные инфекции). Распространенность заболевания, по данным разных авторов, в настоящее время составляет 10–15% у детей в возрасте до 5 лет и 15–20% у школьников.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

В 2003 году Американской академией дерматологии на согласительной конференции по АД у детей были предложены следующие критерии.

Основные (должны присутствовать): зуд; экзема (острая, подострая, хроническая): с типичными морфологическими элементами и локализацией, характерной для определенного возраста (лицо, шея и разгибательные поверхности у детей 1-го года жизни и старшего возраста; сгибательные поверхности, паховая и подмышечные области – для всех возрастных групп); с хроническим или рецидивирующим течением.
 Второстепенные (наблюдаются в большинстве случаев): дебют в раннем возрасте; отягощенный семейный анамнез по атопии или наличие атопических болезней у пациента; наличие специфических IgE-AT; ксероз.
Добавочные (помогают заподозрить АД, но являются неспецифическими и не могут быть использованы для установления диагноза в научных или эпидемиологических исследованиях): атипичный сосудистый ответ (в том числе бледность лица, белый дермографизм); фолликулярный кератоз, усиление кожного рисунка ладоней, ихтиоз; изменения со стороны глаз, периорбитальной области; другие очаговые изменения (в том числе периоральный, периаурикулярный дерматит); лихенификация, пруриго.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В течении АД выделяют 3 стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или перетекать одна в другую.
1. Младенческая стадия (у детей до 2 лет) характеризуется наличием выраженной экссудации и мокнутия (70%) с преимущественной локализацией на лице или на обширных участках кожи (экзематозная форма). Для 30% больных с этой стадией характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи (эритематосквамозная форма).
2. Детская стадия (от 2 до 14 лет) выражается папулезными высыпаниями, утолщением кожи, гиперкератозом с типичной локализацией в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей предплечий и лучезапястных суставов (лихеноидная форма).
3. Подростковая стадия (у детей старше 14 лет) проявляется постоянными или исчезающими и вновь появляющимися поражениями кожи лица и верхней части туловища с выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

К числу используемых у детей относятся: определение концентрации общего IgE в сыворотке крови;
кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы). Выявляют lgE-опосредованные аллергические реакции, их проводят при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у больного;

элиминационная диета и провокационный тест с пищевыми аллергенами (проводят для выявления пищевой аллергии, особенно к злаковым и коровьему молоку);
определение аллергенспецифических IgEAT в сыворотке крови (радиоаллергосор- бентный тест, иммуноферментный анализ и др.) используют в основном для пациентов с ихтиозом, распространенными кожными проявлениями, принимающих антигистаминные препараты или трициклические антидепрессанты, с сомнительными результатами кожных тестов, с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования;

радиоаллергосорбентный тест – альтернативный метод выявления аэроаллергенов, но в подавляющем большинстве случаев пищевой аллергии кожные тесты являются более достоверными.

ЛЕЧЕНИЕ

В острый период АД необходимы следующие мероприятия.
1. Элиминация причинно-значимых аллергенов (отмена лекарственных препаратов, строгая гипоаллергенная диета), выведение аллергенов и продуктов аллергической реакции из организма: обильное щелочное питье, очистительная клизма и проведение энтеросорбции (активированный уголь, полифепан, энтеродез, фильтрум, лактофильтрум, энтеросгель) в зависимости от клинических симптомов, что позволяет быстро купировать острые проявления заболевания.
2. Ферментотерапия с использованием полиферментных препаратов для уменьшения пищевой сенсибилизации. При выраженных нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы наиболее эффективными для заместительной терапии являются препараты, содержащие лекарственное средство в микросферах (креон, панцитрат, ликреаза), которые быстро смешиваются с пищей, легко продвигаются по желудочно-кишечному тракту и не разрушаются в кислой среде.
3. Элиминaционная терапия хеликобактерной инфекции. При патологии гепатобилиарной системы у детей наряду с применением противоаллергических препаратов показано назначение гепатопротекторов (эссенциале форте, карсил, легалон, галстена) в возрастной дозировке курсом 3–4 недели.
4. Коррекция микробиоценоза кишечника: при 1-й степени дисбактериоза проводится заместительная терапия пробиотиками (бифидумбактерин, бифилонг, бифилиз, аципол) или используются комбинированные пробиотики (линекс, примадофилус) в сочетании с хилак форте и КИП, что обеспечивает лучшую приживаемость микрофлоры. При 2–3-й степени дисбактериоза необходима санация условно-патогенной флоры с использованием бактериофагов и/или эубиотиков (эрcефурил, энтерол, бактисубтил) с последующей заместительной терапией пробиотиками.
5. Метаболическая коррекция с использованием витаминов В5, В6, В15 вместе с глицином и липоевой кислотой, применение антиоксидантов (ксидифон 2%, витамин Е, кверцетин, коэнзим Q) курсами по 1,5 месяца, а также нормализация функций центральной и вегетативной нервной систем с помощью анксиолитиков с седативным эффектом и вегетотропных препаратов (беллоид, беллатаминал), по показаниям назначаются ноотропы – фенибут, пирацетам, когитум. Для коррекции вертебробазилярной недостаточности рекомендуются сосудистые препараты (циннаризин, ницерголин, вазобрал) в сочетании с массажем воротниковой зоны и проведением лекарственного электрофореза на воротниковую зону.
6. Специфическая иммунотерапия действует на все звенья аллергического процесса и способствует длительной ремиссии. С этой целью используются различные иммуномодуляторы, эффективные в тех случаях, когда АД протекает с вторичной иммунной недостаточностью. К иммуномодуляторам относятся: пептиды тимуса (тималин, тактивин); синтетические пептиды (тимоген, полиоксидоний), вакцинные препараты (рибомунил, бронхо-мунал, ВП-4), растительные средства (иммунал, спирулина, синупрет), а также препараты интерферонов (лейкинферон, виферон).

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

В связи с нарушением барьерной функции кожи у пациентов с АД необходима базисная терапия, заключающаяся в регулярном, 2 раза в день, нанесении средств для увлажнения кожи даже в те периоды, когда симптомы заболевания отсутствуют. Мази и кремы более эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой эпидермиса, чем лосьоны. Каждые 3–4 недели необходима смена увлажняющих средств для предотвращения явлений тахифилаксии.
Местные глюкокортикоиды – препараты первой линии для лечения АД. Назначение коротких курсов (до 3 дней) сильнодействующих глюкокортикоидов у детей столь же эффективно, как и длительное применение (до 7 дней) слабых глюкокортикоидов. Возможные местные побочные эффекты терапии (стрии, атрофия кожи, телеангиэктазии) ограничивают возможность длительного применения этой группы препаратов.
Антисептики широко применяют в комплексной терапии АД, однако доказательств их эффективности, подтвержденных рандомизированными контролируемыми исследованиями, нет.
Антибактериальная терапия. Местные антибиотики эффективны у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи. Кожа пациентов с АД в очагах патологического процесса и вне их часто колонизирована Staphylococcus aureus. Местное и системное применение антибактериальных препаратов временно снижает степень колонизации. Длительное применение антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется.
Аллергенспецифическая иммунотерапия. При АД этот метод лечения не применяют, однако он может быть эффективен при сопутствующих аллергических заболеваниях (бронхиальной астме, аллергическом риноконъюнктивите).

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ

Важный этап лечения острого периода АД у детей – назначение антигистаминных средств. В настоящее время препараты 1-го поколения из-за побочных эффектов и необходимости создания высоких концентраций для получения терапевтического эффекта имеют ограниченное применение. При выраженном зуде кожи может быть целесообразным использование препаратов 1-го поколения с седативным эффектом (тавегил, перитол, супрастин) коротким курсом на 2–3 дня с последующим переходом на антигистаминные препараты 2-го поколения.
Предпочтение в лечении АД у детей отдается антигистаминным препаратам 2-го поколения, имеющим высокую специфичность и сродство к Н1-рецепторам, не обладающим М-холинолитическим действием, не имеющим седативного и снотворного эффектов и действующим на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, не вызывая развитие тахифилаксии.
При сочетании АД с бронхиальной астмой и/или аллергическим ринитом показано применение антигистаминных препаратов 3-го поколения (фексофенадин, дезлоратадин).
Важным звеном противорецидивной терапии АД у детей является применение фармакологических блокаторов медиаторов аллергии или противоаллергических препаратов широкого спектра действия (кетотифен, кромогликат натрия).
К числу препаратов последней генерации относится новый препарат, выпускаемый с 2010 года компанией «Эгис» – Супрастинекс® (левоцетиризин). Препарат блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, сродство к которым у него в 2 раза выше, чем у цетиризина, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, оказывает антиэкссудативное, противозудное действие. Практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинергического действия.
Препарат выпускается в виде таблеток (с 6 лет) и капель для приема внутрь (с 2 лет). Одна таблетка содержит 5 мг левоцетиризина гидрохлорида (таблетки №№ 7, 14). Капли планируются к выпуску во флаконах (20 мл) с капельницей (со специальной защитой от вскрытия детьми, а также с контролем первого вскрытия; в 1 мл раствора содержится 5 мг левоцетиризина).
Препарат Супрастинекс® назначают для симптоматического лечения: круглогодичного и сезонного аллергического ринита и конъюнктивита; сенной лихорадки (поллиноз); крапивницы, в том числе хронической идиопатической крапивницы; отека Квинке; аллергических дерматозов, сопровождающихся зудом и высыпаниями. Препарат назначают во время еды или натощак, таблетки, не разжевывая, рекомендуется, запивать небольшим количеством воды. Суточную дозу следует принимать за 1 прием.
Рекомендуемая доза взрослым и детям старше 6 лет – 5 мг (1 таблетка/сутки). Длительность приема зависит от заболевания. Курс лечения поллиноза в среднем составляет 1–6 недель, но при хронических заболеваниях (круглогодичный ринит, хроническая идиопатическая крапивница) он может быть увеличен.
Таким образом, препарат Супрастинекс® это новое мощное лекарственное средство, обладающее длительным антиаллергическим эффектом, у которого отсутствует седация, поэтому оно подходит для длительного использования. Кроме того, в ходе терапии отмечается высокий комплаенс (однократный прием, независимость от приема пищи, несколько форм выпуска, множество дозировок, точность дозировки за счет специальной капельницы). Препарат Супрастинекс® – современное и экономичное лечение аллергических заболеваний у детей.