Опубликовано в журнале:
«», декабрь 2010, с. 44-48

Жаропонижающие и анальгетические средства в педиатрии

М.Н. Снегоцкая, канд. мед. наук, врач-педиатр

Основной повод для беспокойства родителей детей первых лет жизни и обращения к педиатру – это повышение нормальной температуры тела. Причин, приводящих к этому состоянию, очень много. Однако самая распространенная из них – это реакция на вторжение в организм вирусных или бактериальных агентов, которые начинают вырабатывать так называемые пирогены, вещества, вызывающие повышение температуры.

---

Гипертермия и острые респираторные заболевания

Повышение температуры тела у детей первых лет жизни при острых респираторных заболеваниях (ОРИ) и детских инфекциях является наиболее острой проблемой холодного сезона. Дети от 1 года до 5 лет наиболее подвержены вирусным заболеваниям вследствие потери материнского и отсутствия приобретенного иммунитета. Нахождение в тесных детских коллективах, низкие температуры в сочетании с повышенной влажностью воздуха, резкая смена температур и многие другие факторы являются решающими в развитии ОРИ.

Наряду с другими симптомами респираторной инфекции в первую очередь беспокойство вызывает повышение температуры тела. По свидетельству педиатров, поведение родителей в такой ситуации не всегда адекватно, поскольку в большинстве случаев они воспринимают любое повышение температуры у ребенка как руководство к приему жаропонижающих средств. В действительности необоснованное снижение температуры может приводить к развитию осложнений, поскольку гипертермия – это важная защитно-приспособительная реакция организма, направленная на борьбу с инфекцией. При температуре выше 38,5 °С погибают большинство вирусов и некоторые микробы; повышенная температура стимулирует в организме выработку интерферонов, так называемых медиаторов иммунитета, обладающих выраженной противовирусной и иммуномодулирующей активностью, а также приводит к стимуляции иммунной системы: происходит усиление специфических и неспецифических факторов иммунитета. Изменяется работа и других биологических механизмов, например в надпочечниках повышается синтез кортикостероидов, обладающих противовоспалительным действием.

К слову, выработка интерферонов находится в прямой зависимости от температуры тела, достигает максимума на третий день болезни. Именно поэтому, чтобы не нарушить работу собственных иммунных защитных механизмов, в соответствии с рекомендациями ВОЗ необходимость в приеме жаропонижающих средств возникает при температуре тела более 38,5 °С, а у детей первых трех месяцев жизни – более 38 °С. Исключение составляют дети с угрозой развития фебрильных судорог, а также дети с хроническими заболеваниями, особенно с патологией легочной и сердечно-сосудистой систем. Частота сердечных сокращений и дыхания находится в прямой зависимости от температуры: при повышении температуры тела на 1 °С ЧСС увеличивается на 10–15 ударов в минуту, что приводит к возрастанию нагрузки на сердце, а это может быть опасно для детей с хроническими заболеваниями сердца. При одинаковых значениях гипертермии у разных детей возможно развитие различных реакций на повышенную температуру: при адекватной теплоотдаче лихорадка переносится нормально, при нарушении в системе терморегуляции развивается патологическая реакция, называемая «бледной лихорадкой», что связано с выраженным спазмом сосудов, децентрализацией кровообращения, снижается потоотделение, что может привести к отеку мозга и метаболическим нарушениям.

Нестероидные противовоспа лительные средства как жаропонижающие педиатрии

Для снижения температуры тела в детской практике используются препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), применяющиеся в официальной медицине более 100 лет, гораздо дольше стероидных и противоревматических противовоспалительных препаратов. История НПВС началась с изучения жаропонижающих свойств коры ивы, которые были известны с незапамятных времен. В 1827 году из коры было выделено вещество гликозид салицин, из которого в 1838 году удалось получить салициловую кислоту. Полный синтез салициловой кислоты и ее натриевой соли был осуществлен только в 1860 году, а в 1869 году была наконец-то синтезирована ацетилсалициловая кислота (АСК), до сих пор широко известная во всем мире. Однако для педиатрической практики сегодня АСК в качестве жаропонижающего средства имеет лишь историческое значение (за исключением некоторых особых случаев), поскольку в России по рекомендации Национального фармакологического комитета она противопоказана к применению у детей младше 15 лет из-за опасности возникновения синдрома Рея. АСК может способствовать развитию осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, бронхообструкции, повышению ломкости сосудов, нарушению свертываемости крови. У новорожденных детей АСК может вызвать развитие билирубиновой энцефалопатии за счет вытеснения билирубина из соединения с альбуминами плазмы. Большое количество побочных эффектов связано с системным ингибированием синтеза простагландинов и местнораздражающим действием ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка. Сегодня в группе НПВС насчитывается около 30 активных веществ разной химической структуры, однако в детской практике применяются лишь некоторые из них.

Традиционными жаропонижающими средствами долгие годы считаются парацетамол и ибупрофен, сегодня именно эти два активных вещества полностью отвечают требованиям эффективности и безопасности применения в педиатрической практике и официально рекомендованы ВОЗ в качестве жаропонижающих средств¹. Препараты относятся к средствам безрецептурного отпуска.

Оба активных вещества уже несколько десятилетий применяются в педиатрии в качестве жаропонижающих и анальгетических препаратов. Однако использование парацетамола и ибупрофена у детей имеет свои особенности. Дело в том, что большинство клинических эффектов НПВС связано с ингибированием фермента циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к снижению уровня простагландинов. Не так давно ученые выяснили, что существует по меньшей мере два изофермента ЦОГ: ЦОГ-1, который регулирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудка, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, и ЦОГ-2, образующийся в процессе воспаления и поддерживающий его. Для НПВС, использующихся в качестве жаропонижающих средств в детской практике, в частности для ибупрофена, именно неселективное ингибирование ЦОГ приводит к более выраженному, быстрому и продолжительному антигипертермическому эффекту.

Парацетамол реализует свой механизм действия, а именно блокирует ЦОГ только в ЦНС, но не обладает периферическими эффектами. При этом у парацетамола минимально выражена противовоспалительная активность. Для ибупрофена характерны более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, поскольку он неселективно блокирует ЦОГ не только в ЦНС, но и в органах и тканях, в отличие от парацетамола. Кроме того, для ибупрофена доказан такой дополнительный и важный при вирусной инфекции эффект, как стимуляция выработки эндогенных интерферонов, обладающих противовирусной активностью.

Доказано, что ибупрофен, применяемый в качестве жаропонижающего средства у детей, эффективнее, чем парацетамол и ацетилсалициловая кислота. Клиническое изучение ибупрофена и парацетамола в 6 клинических исследованиях показало, что жаропонижающая активность ибупрофена в дозах 7,5 и 10 мг/кг равна таковой 10 мг/кг парацетамола и что эффект ибупрофена более продолжителен. В 3 клинических исследованиях было показано, что в дозах 6–10 мг/кг ибупрофен имеет одинаковую эффективность с ацетилсалициловой кислотой (10–15 мг/кг) в понижении температуры, начале и длительности действия².

Современные детские жаропонижающие средства

Оригинальным препаратом ибупрофена (само активное вещество создано в 1962 году) является Нурофен^®. Для детской практики было разработано несколько лекарственных форм препарата с учетом особенностей метаболизма лекарственных веществ у детей первых лет жизни: Нурофен^® для Детей в виде суспензии для приема внутрь с клубничным или апельсиновым вкусом (100 мг ибупрофена в 5 мл), а также Нурофен^® для Детей в форме суппозиториев ректальных (60 мг в 1 суппозитории).

Оценка безопасности и эффективности применения ибупрофена у детей проведена во многочисленных исследованиях по всему миру, которые продолжаются до сих пор. Например, в исследовании Келли и соавторов в 1992 году было подтверждено, что ибупрофен при лихорадке у детей (от 6 месяцев до 11 лет) оказывает выраженный и продолжительный эффект – до 8 часов (при приеме парацетамола действие продолжается на 2 часа меньше). При этом отмечено значительное эффективное снижение температуры³. Дальнейшие исследования (Пелен и соавторы) в 1998 году подтвердили также быстрый и значительный жаропонижающий эффект ибупрофена при лихорадке у детей, который проявляется уже через 15 минут после приема Нурофена⁴. В исследовании, датированном 2008 годом (Хай, публикация в BMJ), установлено, что ибупрофен быстрее и эффективнее снижает температуру тела у детей в первые 4 часа в сравнении с парацетамолом. Лекарственные формы Нурофен^® для Детей суспензия и суппозитории обладают высокой биодоступностью, что позволяет применять препарат в минимально возможной терапевтической дозе, уменьшая тем самым вероятность побочных эффектов. Детские лекарственные формы Нурофена^® созданы с учетом удобства дозировки при неизменном сохранении всех свойств лекарственных веществ в препарате.

При создании детских лекарственных форм огромное значение придается также органолептическим характеристикам, ведь от этого нередко зависит результативность лечения ребенка. Нурофен^® выпускается в виде пероральной суспензии с приятными вкусами клубники или апельсина, что значительно облегчает процесс лечения детей разного возраста. Для родителей немаловажным является удобство применения и дозирования Нурофена^® для Детей. Каждая упаковка снабжена четкой таблицей с режимом дозирования препарата и мерным шприцем.

К применению ректальной формы Нурофена^® прибегают в случае тошноты или рвоты, при отказе ребенка от приема пероральных форм лекарств, что часто наблюдается у детей дошкольного возраста. При этом отмечается более быстрый терапевтический эффект вследствие более быстрого всасывания препарата при ректальном введении.

Помимо жаропонижающего эффекта для детской практики имеет большое значение анальгетический эффект, ярко выраженный у Нурофена^®. Исследование, проведенное с участием 300 детей с болью вследствие травм опорно-двигательного аппарата, показало более эффективное анальгетическое действие ибупрофена по сравнению с парацетамолом и кодеином⁵.

Нурофен^® для Детей рекомендуется к применению в педиатрической практике при лихорадочном и болевом синдроме у детей с 3 месяцев жизни. Нурофен^® обладает высоким профилем эффективности и безопасности, может использоваться у детей в качестве жаропонижающего средства при повышении температуры тела при острых респираторных заболеваниях, детских инфекциях, а также при поствакцинальной гипертермии (длительность приема не более 5 дней); в качестве болеутоляющего при головных, зубных болях (длительность приема не более 3 дней) и др. При этом доказана безопасность Нурофена^® даже для детей с отягощенным аллергическим анамнезом⁶. Исследование проводилось среди детей дошкольного возраста с острой респираторной инфекцией и сопутствующими заболеваниями бронхолегочной системы и детей с осложненным течением острой респираторной инфекции. В редких случаях необходимо помнить, что, как и любой другой препарат, Нурофен^® может вызывать аллергические реакции. При сохранении лихорадки более 5 дней необходимо обследование ребенка для уточнения диагноза.

Выраженный жаропонижающий эффект, хорошая переносимость суспензии и суппозиториев Нурофен^® для Детей различными возрастными группами детей, хорошая многолетняя изученность основного действующего вещества ибупрофена позволяет рекомендовать Нурофен^® как одно из основных жаропонижающих и обезболивающих средств в педиатрии. Особенное значение высокоэффективная гипотермическая и анальгетическая терапия приобретает в осенне-зимне-весенний период, когда среди детей возрастает заболеваемость острыми респираторными инфекциями. При этом большое значение имеет безопасность применения Нурофена^® для Детей при осложненном течении ОРИ и при наличии у ребенка сопутствующих хронических бронхолегочных заболеваний и аллергической отягощенности. Однако родителям важно помнить, что верно поставить диагноз и назначить лечение может только врач. Поэтому при повышении температуры у ребенка, а также других симптомах заболевания необходимо обратиться к специалисту.

Таблица
Расчет дозы пероральной суспензии Нурофен^® для Детей

Возраст ребенка	Режим дозирования	Максимальная суточная доза
3–6 месяцев	50 мг (2,5 мл) 3 раза в сутки	150 мг
6–12 месяцев	50 мг (2,5 мл) 3–4 раза в сутки	200 мг
1–3 года	100 мг (5 мл) 3 раза в сутки	300 мг
4–6 лет	150 мг (7,5 мл) 3 раза в сутки	450 мг
7–9 лет	200 мг (10 мл) 3 раза в сутки	600 мг

---

¹ The Management of Fever in Young Children with Acute Respiratory Infection in Developing Countries (1993), World Health Organization. ARI / 93.90. Geneva
² Autret E., Reboul-Marty J., Henry-Launois B., Laborde C. Courcier S., et al. (1997), Evaluation of Ibuprofen Versus Aspirin and Paracetamol on Efficacy and Comfort in Children with Fever, European Journal of Clinical Pharmacology, 51 (5) (1997) 367–371.
³ Kelley M.T., Walson P.D., Edge J.H., Cox S., Mortensen M.E. (1992), Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Ibuprofen Isomers and Acetaminophen in Febrile Children, Clinical Pharmacology and Therapeutics, 52 (2) (1992) 181–189.
⁴ Pelen F, Verriere F et al. (1998), Treatment of fever: Monotherapy with ibuprofen. Ibuprofen paediatric suspension containing 100mg per 5ml, Multi centre acceptability study conducted in hospital, Annales de Pеdiatrie 45 (10) (1998) 719–728
⁵ Clark E., Plint A.C., Correll R., Gaboury I., Passi B. (2007), A Randomised Controlled Trial of Acetaminophen, Ibuprofen and Codeine for Acute Pain Relief in Children with Musculoskeletal Trauma, Pediatrics. 119 (3) (2007) 460–467.
⁶ Ключников С.О., Соколова Л.В., Крапивкин А.И. Вопросы эффективности и безопасности применения ибупрофена у детей // Лечащий врач. 2008. № 7.