Опубликовано в журнале:
«», декабрь 2010, с. 14-20

Сухой кашель у детей – современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения

С.П. Гусева, педиатр, заместитель главного врача по лечебной работе Областной детской клинической больницы, г. Курск

Кашель – это одна из наиболее частых жалоб, с которой родители заболевшего ребенка обращаются к врачу-педиатру. По статистике, его распространенность у детей составляет 28–30%, а хроническим кашлем, по данным разных авторов, страдают 3–6,5% детей [1]. Этот симптом может быть характерен для самых разных заболеваний, а поэтому появление у пациента сухого кашля требует самого пристального врачебного внимания и назначения адекватного лечения с учетом вызвавших его причин. В этом обзоре мы постараемся рассказать педиатрам и врачам общей практики о причинах, механизме развития, диагностике и лечении заболеваний, основным симптомом которых является сухой кашель.

---

Для начала дадим определение кашлю:

Кашель – это быстрое и сильное выталкивающее движение, как правило, производящееся с закрытой голосовой щелью и сопровождающееся характерным звуком [2]. В данное определение намеренно не включалось понятие о защитной рефлекторной реакции организма, так как сухой кашель зачастую не выполняет такой функции.

– Что представляет собой кашлевой рефлекс?

– Кашлевой рефлекс является важным защитным механизмом, очищающим дыхательные пути от вдыхаемых вредных раздражителей, которыми могут быть вирусы, аэроаллергены и химические вещества.

Существуют два различных типа чувствительных волокон, принимающих участие в формировании кашлевого рефлекса.

Первый тип волокон чувствителен к механическим и / или химическим раздражителям. Они присутствуют на всем протяжении дыхательных путей вплоть до дыхательных бронхиол, особенно на задней стенке трахеи, ее раздвоении (бифуркации) и точках ветвления крупных дыхательных путей. Они также присутствуют в наружном слуховом проходе, на барабанной перепонке, плевре и перикарде, где отвечают только на механические раздражители [5].

Волокна второго типа отвечают в большей степени на химические стимулы, чем на механическое раздражение. Стимуляция этих волокон вызывает сужение бронхов, расширение сосудов и усиленное выделение слизи [6]. Однако их точная роль в кашлевом рефлексе остается неясной.

От рецепторов нервные импульсы передаются в структуры ствола головного мозга, а затем – в кашлевые центры в продолговатом мозге, где обрабатывается информация. Затем возбуждение от ствола мозга по спинномозговым нервам достигает дыхательной мускулатуры: иннервирует гладкую мускулатуру бронхов, а также подслизистые железы бронхов, вызывая их сужение и продукцию слизи.

Изменяемость нейронных путей нередко становится причиной чрезмерного и неадекватного кашлевого рефлекса, возникающего в ответ на раздражители.

– Какие виды кашля принято выделять?

– По продолжительности кашель подразделяется на острый (длящийся до 3 недель) и хронический (более 3 недель). Наши западные коллеги хроническим называют кашель, длящийся более 8 недель, и выделяют своего рода «переходную» область, называемую подострым кашлем, с продолжительностью от 3 до 8 недель. Примером служит медленно разрешающийся кашель у ребенка с коклюшем или ОРВИ [2].

В зависимости от наличия мокроты кашель принято считать продуктивным (влажным) и непродуктивным (сухим).

По этиологии возникновения кашель разделяют на инфекционный и неинфекционный. В свою очередь, англосаксонская школа использует дополнительную классификацию кашля у детей:

• поствирусный кашель – кашель, начинающийся как симптом ОРВИ и длящийся более 3 недель,
• специфический – кашель, причина которого определена,
• неспецифический – как правило, хронический сухой кашель, не сопровождающийся другими симптомами хронической патологии дыхательных путей, при нормальной рентгенограмме легких [2].

– Какие причины приводят к возникновению кашля?

– В целом можно выделить пять основных групп причин, вызывающих появление кашля [7]:

1. Раздражение рецепторов слизистой респираторного тракта (это непосредственное раздражение и/или воспаление как инфекционного, так и неинфекционного, аллергического, происхождения).
2. Нарушение проходимости дыхательных путей.
3. Сдавление дыхательных путей извне.
4. Раздражение рецепторов реберной и париетальной плевры.
5. Раздражение рецепторов средостения.

Таким образом, кашель является симптомом множества заболеваний, у детей наиболее распространенными из них являются следующие:

• Инфекции (в том числе постинфекционный кашель):
  • верхних дыхательных путей,
  • нижних дыхательных путей.
• Постназальная ринорея.
• Бронхиальная астма.
• Хронический бронхит.
• Бронхогенная карцинома.
• Инородные тела (обструкция).
• Желудочно-кишечный рефлюкс с аспирацией.
• Левожелудочковая сердечная недостаточность.
• Лекарства (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы).

Следует отметить, что значимость различных заболеваний меняется в соответствии с возрастом ребенка (табл. 1).

Таблица 1
Дифференциальная диагностика хронического кашля у детей (в порядке убывания вероятности) [3]

	Раннее детство	Позднее детство
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Поствирусная гиперреактивность дыхательных путей	Астма
Респираторные инфекции	Астма	Постназальная ринорея
Врожденные пороки дыхательных путей	Пассивное курение	Курение
Врожденный порок сердца	Гастроэзофагеальный рефлюкс	Туберкулез легких
Пассивное курение	Инородное тело	Бронхоэктатическая болезнь
Загрязнение окружающей среды	Туберкулез легких	Психогенный кашель
Астма	Бронхоэктатическая болезнь	Медикаментозный (ингибиторы АПФ)

Сухой кашель часто вызван не инфекционными причинами, а механическим или химическим раздражением кашлевых рецепторов (табл. 2).

Таблица 2

Механическое раздражение	Немеханическое раздражение
Пыль Инородное тело Курение Хирургическое вмешательство	Волнение Холодное питье Кондиционер Аллергия Побочный эффект некоторых лекарств

– Какое влияние оказывает сухой кашель на качество жизни?

– Интенсивный или длительный кашель часто становится причиной как соматических, так и психологических осложнений, которые отрицательно влияют на общее самочувствие ребенка и качество жизни его родных (табл. 3).

При выраженном и хроническом кашле (например, при коклюше) возможно развитие тяжелых осложнений:

• Пневмоторакс.
• Эмфизема.
• Брадиаритмия.
• Переломы ребер.
• Разрыв мышц.

Таблица 3
Неблагоприятные симптомы, связанные с кашлем [8]

Соаматические	Психологические	Социальные
Рвота Боль в груди Дисфония Отсутствие аппетита Головная боль Недержание мочи Формирование грыжи Слабость Нарушение сна Сонливость	Депрессия Тревожность Смущение Боязнь страшной болезни со стороны родителей	Напряженные отношения в семье Боязнь общественных мест Уклонение от социальных событий Препятствие в учебе Прерванный кашлем прием пищи

– Какова диагностическая тактика при кашле у ребенка?

– Следует отметить, что подход врача во многом зависит от вида кашля (продуктивный или непродуктивный) и его продолжительности. Так, острый кашель в большинстве случаев связан с острыми респираторными вирусными инфекциями, в таких случаях нет необходимости проводить дополнительные диагностические исследования. Тем не менее в каждом случае важно установить клинический диагноз.

Основные диагностические ориентиры при наличии кашля [9]:

• длительность кашля (острый или хронический кашель),
• бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе пассивное курение),
• предшествующая инфекция дыхательных путей,
• признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.),
• выделения из носа,
• изжога и отрыжка,
• заболевание сердца,
• лихорадка,
• отделение мокроты и ее характер,
• прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы).

При наличии кашля, учащенного дыхания и аускультативных изменений в легких при нормальной температуре тела необходимо исключить аспирацию инородного тела. В случае подозрения ребенку проводят срочную рентгенографию легких и бронхоскопию.

Рентгенограмма грудной клетки также всегда проводится при наличии симптомов осложненного течения респираторных инфекций со стороны верхних и нижних дыхательных путей, прогрессирующем кашле, кровохаркании, затяжном течении заболевания, повторном повышении температуры тела после периода мнимого благополучия.

– Каковы принципы лечения кашля?

– Борьба с кашлем как с симптомом начинается с лечения основного заболевания. Кроме того, необходимо помнить, что кашель является защитной реакцией организма и очищает дыхательные пути от мокроты.

Если при продуктивном кашле целесообразно использование муколитиков и отхаркивающих препаратов, то при лечении ребенка с сухим кашлем подход отличается. При повышенной чувствительности дыхательных путей кашель теряет свою защитную функцию и не только не способствует выздоровлению, но и приводит к развитию осложнений. При сухом, интенсивном, мучительном кашле, нарушающем качество жизни пациента, показано симптоматическое лечение, то есть назначение противокашлевых средств [9]. Выбор противокашлевого средства должен проводиться индивидуально, с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний.

– Каковы особенности применения противокашлевых препаратов у детей?

– Противокашлевые препараты отличаются по локализации своего действия – периферической или центральной (табл. 4). Чтобы снять приступ сухого раздражающего кашля, необходимо воздействовать на кашлевой центр, который находится в продолговатом мозге.

Таблица 4
Препараты, использующиеся в лечении кашля у детей [9]

Продуктивный кашель		Сухой кашель
Вязкая мокрота	Скудная мокрота	Препараты центрального действия		Препараты периферического действия
Муколитики	Отхаркивающие	Наркотические	Ненаркотические
Бромгексин Амброксол Ацетилцистеин Карбоцистеин	Гвайфенезин Фитопрепараты (мукалтин, солодка, эвкалипт, алтей, анис, девятисил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.) Терпингидрат Йодиды	Морфин Кодеин Дионин Декстрометорфан	Бутамирата цитрат (Синекод) Окселадина цитрат Глауцин Эфедрин	Преноксдиазин Местноанастезирующие средства (бензокаин, циклаин и др.)

Наркотические препараты центрального действия мало применяются у детей, поскольку вызывают привыкание, угнетают дыхательный центр и уменьшают дыхательный объем. Негативными эффектами опиатов являются также замедление моторики кишечника и запоры, сонливость, нарушение когнитивных функций.

Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия лишены перечисленных побочных эффектов, при этом эффективность современных средств из этой группы не уступает наркотическим препаратам.

Так, Синекод^® хорошо зарекомендовал себя в педиатрической практике как эффективное и безопасное противокашлевое средство, к тому же обладающее дополнительными лечебными эффектами.

Действующее вещество препарата Синекод^® – бутамирата цитрат – оказывает прямое влияние на кашлевой центр, при этом он ни химически, ни фармакологически не относится к производным морфина.

Кроме противокашлевой активности Синекод^® обладает отхаркивающим, умеренным бронходилатирующим и противовоспалительным действием, улучшает показатели спирометрии (снижает сопротивление дыхательных путей) и насыщение крови кислородом.

После приема внутрь бутамират быстро и полностью всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 1,5 часа. При повторном назначении препарата его концентрация в крови остается линейной, то есть не происходит накопления активного вещества.

Показания к применению препарата Синекод^®:

• сухой упорный кашель,
• коклюш,
• подавление кашля при хирургических вмешательствах и бронхоскопии,
• подавление кашля в пред- и послеоперационном периоде.

Синекод^® очень удобен в применении, поскольку выпускается в специальных детских формах: капли для приема внутрь для детей и сироп.

Капли содержат 5 мг бутамирата цитрата в 1 мл (22 капли) и выпускаются во флаконах 20 мл с капельницей-дозатором и системой контроля первого вскрытия. Капли используются у детей с 2-месячного возраста.

Для лечения детей с 3 лет более удобно применять сироп Синекод^® с запахом ванили, 5 мл сиропа содержат 7,5 мг бутамирата цитрата. Сироп выпускается во флаконах емкостью 100 и 200 мл. По возможности капли и сироп следует принимать перед едой (табл. 5).

Таблица 5
Схема приема препарата Синекод

	Капли	Сироп
Дети от 2 мес до 1 года	По 10 капель 4 раза в день
Дети от 1 года до 3 лет	По 15 капель 4 раза в день
Дети 3 до 6 лет	По 25 капель 4 раза в день	По 5 мл 3 раза в день
Дети от 6 до 12 лет		По 10 мл 3 раза в день
Дети 12 лет и старше		По 15 мл 3 раза в день
Взрослые		По 15 мл 4 раза в день

– Почему Синекод^® является препаратом выбора при лечении сухого кашля у детей?

– За длительный период своего применения (первые научные публикации, посвященные применению бутамирата, датируются 1971 г. [10]). Синекод^® показал себя как мощное противокашлевое средство с высоким уровнем безопасности. Он эффективен при сильном кашле, даже при коклюше. Синекод^® начинает действовать через 30 минут после приема, подавляет кашель в течение 90 минут, его действие длится 6 часов. Исследование эффективности бутамирата цитрата убедительно доказало, что он подавляет кашель быстрее и эффективнее, чем кодеинсодержащие препараты (Germouty, J. 1982).

Синекод^® отличается высокой безопасностью: хорошо переносится детьми, побочные эффекты наблюдаются крайне редко – менее чем в 1% случаев [11] (дерматит, тошнота, диарея), и исчезают при снижении дозы или прекращении приема препарата, поэтому Синекод^® разрешен к применению у детей с 2-месячного возраста. Исследования препарата у беременных женщин не проводилось, поэтому его не следует назначать в I триместре беременности (в экспериментальных условиях нежелательного воздействия на плод отмечено не было).

Синекод^® не подавляет дыхательный центр, не имеет седативного действия, поэтому его можно рекомендовать водителям автомобилей и при всех видах деятельности, требующей повышенного внимания. Капли и сироп Синекод^® не содержат глюкозы и сахара, а следовательно, могут использоваться у пациентов с нарушениями углеводного диабета (сахарный диабет, метаболический синдром).

Синекод^® – оптимальный препарат для лечения сухого кашля различной этиологии, который не только улучшает качество жизни маленького пациента, но и помогает врачу соблюдать первую заповедь медицины – «не навреди-».

Список литературы находится в редакции.