Опубликовано в журнале:
«», март-апрель 2010, с. 52-54

Показания к назначению антипиретиков у детей

О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов, кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ВПО РязГМУ Росздрава

Повышение температуры тела у детей – один из наиболее частых поводов обращений к педиатру.

---

Лихорадка, мобилизируя факторы неспецифической защиты и активируя адаптивный иммунитет, препятствует размножению и распространению в организме болезнетворных микроорганизмов и способствует их эффективной элиминации. Однако при высокой гипертермии (40–41 °С) чрезмерно усиливается интенсивность обменных процессов. В первую очередь страдают функции центральной нервной системы (ЦНС), что может проявляться фебрильными судорогами (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). Также возможно развитие отека головного мозга, при котором наступает угнетение центральной нервной системы.

Общие лечебные мероприятия

Общие терапевтические мероприятия при лихорадках у детей включают:

• постельный режим при плохом самочувствии ребенка и температуре выше 38–38,5 °С;
• обильное питье для повышения теплоотдачи за счет потоотделения (компот, подслащенный чай, отвар шиповника);
• кормление в зависимости от аппетита, рекомендуется преимущественно углеводсодержащая пища;
• прием аскорбиновой кислоты (возрастную норму можно увеличить в 1,5–2 раза);
• контроль регулярного опорожнения кишечника (очистительные клизмы).

Лихорадка не считается абсолютным показанием к снижению температуры. Лечебная тактика при повышении температуры тела зависит от клинического варианта и выраженности гипертермии, от факторов риска развития осложнений.

Если у ребенка без сопутствующей патологии температурная реакция носит благоприятный характер («розовая» лихорадка), температура тела не превышает 39–39,5 °С и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от использования лекарственных средств следует воздержаться. Можно начать с немедикаментозных методов снижения температуры. Для усиления теплоотдачи ребенка раздевают, кладут охлаждающие компрессы на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), обтирают водой комнатной температуры. Этих мер бывает достаточно для снижения температуры тела или объема фармакотерапии. Обтирать ребенка спиртом или холодной водой нерационально, так как резкое снижение температуры тела может привести к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи. Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1–1,5 °С.

Если у ребенка на фоне лихорадки независимо от уровня температуры тела (даже до 38,0 °С) ухудшается состояние, отмечаются озноб, миалгии, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные покровы, холодные конечности и прочие проявления токсикоза («бледный» вариант лихорадки), антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. В данном случае целесообразно комбинировать жаропонижающие препараты с миотропными спазмолитиками (папаверин в дозе 5–20 мг, в зависимости от возраста). При стойкой лихорадке, сопровождающейся токсикозом, а также при гипертермии целесообразно парентеральное введение комбинации антипиретиков, спазмолитиков и антигистаминных средств (или нейролептиков) в возрастных дозировках. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «бледной» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть экстренно госпитализированы.

Правила назначения антипиретиков

Общества педиатров разных стран согласовали показания к снижению температуры жаропонижающими средствами у детей:

• у ранее здоровых детей старше 3 месяцев – если наблюдаются температура выше 39,0–39,5°С; мышечная ломота, головная боль; шок;
• у детей первых 3 месяцев – если температура выше 38°С;
• у детей с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре выше 38–38,5°С;
• у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС – если температура выше 38,5°С.

В случаях лихорадки, когда имеются показания к назначению жаропонижающих средств, необходимо в индивидуальном порядке решить вопрос о выборе и способе введения антипиретика. Неконтролируемое применение антипиретиков, неадекватный их выбор и режим дозирования могут приводить к развитию серьезных побочных и нежелательных реакций. Жаропонижающие препараты не только не сокращают общей длительности лихорадки при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), ветряной оспе и других инфекциях, но могут и несколько удлинять его – эти вещества увеличивают период выделения вирусов.

Поскольку ОРВИ – наиболее частый повод для назначения жаропонижающих средств, а продолжительность лихорадки при этих болезнях не превышает 1–2 суток, потребность в продолжении приема антипиретиков в течение 3 суток может указывать на бактериальную инфекцию, что требует дополнительного обследования.

Следует особо отметить, что недопустимо курсовое применение антипиретиков без серьезного поиска причин лихорадки, поскольку возрастает опасность диагностических ошибок (пропуск симптомов серьезных инфекционновоспалительных заболеваний). В тех случаях, когда ребенок получает антибиотики, регулярный прием жаропонижающих препаратов также недопустим, так как по снижению температуры тела оценивают эффективность терапии.

Антипиретики в педиатрии

Когда клинические данные и анамнез свидетельствуют о необходимости жаропонижающей терапии, целесообразно руководствоваться рекомендациями ВОЗ: препаратами выбора для детей считаются парацетамол и ибупрофен.

В арсенале педиатра имеется множество разных препаратов парацетамола и ибупрофена, детские формы которых представлены в виде суспензий, ректальных суппозиториев и таблеток. Такие лекарства отпускаются в нашей стране без рецепта и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и дома.

Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, так как действует преимущественно в ЦНС, а не на периферии. Основной проблемой при использовании парацетамола считается опасность передозировки и связанного с ней гепатотоксического действия у детей старше 10–12 лет.

Ибупрофен оказывает более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом действия. Кроме того, использование ибупрофена предпочтительно, если у ребенка наряду с лихорадкой отмечается болевой синдром (например, при ангине, отите, псевдотуберкулезе и др.). Ибупрофен редко вызывает нежелательные явления со стороны пищеварительного тракта, дыхательной системы, крайне редко – со стороны почек, клеточного состава крови.

При непродолжительном использовании рекомендованных доз препараты переносятся хорошо и не вызывают осложнений. Общая частота неблагоприятных явлений на фоне приема парацетамола и ибупрофена в качестве жаропонижающих средств примерно одинакова (8–9%).

У детей ибупрофен можно использовать в виде суспензии или ректальных суппозиториев. Препарат обладает хорошими вкусовыми качествами и хорошо переносится детьми самого разного возраста. Дозировка лекарства зависит от возраста и массы тела ребенка (табл. 1).

Таблица 1
Режим дозирования суспензии ибупрофена для детей

Возраст ребенка	Масса тела, кг	Количество суспензии, мл	Кратность приема	Максимальная доза, мг
3–6 месяцев	> 5	2,5	3	150
6–12 месяцев	6–10	2,5	3-4	200
1–3 года	10–15	5	3	300
4–6 лет	15–20	7,5	3	450
7–9 лет	21–29	10	3	600
10–12 лет	30–40	15	3	900

В качестве жаропонижающего средства ибупрофен у детей используют не более 3 суток, в качестве обезболивающего – не более 5 суток. Если лихорадка сохраняется, необходима врачебная консультация.

Ибупрофен обеспечивает:

• быстрое снижение высокой температуры тела при лихорадке;
• длительный жаропонижающий эффект, продолжающийся до 8 часов – более продолжительный период времени, чем при приеме парацетамола.

По сравнению с другими НПВП или парацетамолом ибупрофен имеет следующие преимущества:

• в отличие от парацетамола, не образует токсических метаболитов;
• имеет терапевтический индекс примерно в 4 раза выше, чем у парацетамола;
• характеризуется большой переносимостью у детей;
• не приводит к развитию синдрома Рейе;
• в отличие от парацетамола, оказывает противовоспалительное действие.

Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой педиатру стоит помнить:

• антипиретики не следует назначать всем детям с гипертермией, они показаны только в случаях инфекционно-воспалительной лихорадки, когда имеет место ее неблагоприятное влияние на состояние ребенка и есть угроза развития серьезных осложнений;
• применение жаропонижающих средств при «невоспалительных лихорадках» необоснованно и недопустимо;
• антипиретики не должны назначаться курсом – повторный прием жаропонижающего средства показан только при очередном подъеме температуры до уровня, требующего медикаментозной коррекции;
• из жаропонижающих препаратов предпочтение следует отдать ибупрофену и парацетамолу, обладающим наименьшим риском нежелательных эффектов.

Список литературы находится в редакции.

Сведения об авторах:
Олег Михайлович Урясьев – доцент, заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, канд. мед. наук
Юрий Андреевич Панфилов – ассистент кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, канд. мед. наук