Опубликовано в журнале:
«», февраль 2010, с. 54-58

Применение антиконгестантов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей

А.Л. Заплатников, профессор кафедры педиатрии ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, зампред комитета по этике Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов, д-р мед. наук

Антиконгестанты – это назальные сосудосуживающие лекарственные средства, терапевтический эффект которых направлен на купирование насморка и заложенности носа (от англ. congestion – закупорка, застой).

---

Механизм действия антиконгестантов связан с сужением сосудов слизистой оболочки носа. Благодаря этому уменьшается отек слизистой оболочки, снижается назальная гиперсекреция. В зависимости от способа применения различают системные и местные (топические) антиконгестанты. Следует особо отметить, что у детей до 12 лет могут быть использованы сосудосуживающие препараты исключительно топического действия [2, 6–8].

В педиатрической практике антиконгестанты наиболее часто применяются для лечения симптомов острого воспаления слизистой оболочки носа, развивающегося на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [3, 6]. Признаками ринита служат насморк, чувство заложенности носа, нарушение носового дыхания. Затруднение носового дыхания у детей раннего возраста, учитывая их анатомо-физиологические особенности, может стать причиной снижения аппетита, появления беспокойства, нарушения сна. Нельзя не обратить внимание также на то, что при рините из-за гиперсекреции и отека слизистой оболочки нарушаются дренаж параназальных синусов и аэрация среднего уха, что может способствовать развитию у маленьких пациентов синусита, евстахиита и среднего отита [1, 3, 6].

Применение антиконгестантов при ОРВИ не только купирует симптомы ринита, принося субъективное облегчение ребенку, способствуя нормализации его сна и аппетита, но также предупреждает развитие осложнений, таких как синусит, евстахиит, острый средний отит. Это связано с тем, что благодаря назальным сосудосуживающим препаратам купируются гиперсекреция и отек слизистой оболочки носа, нормализуется дренаж параназальных синусов, снижается риск обструкции слуховой трубы и восстанавливается аэрация среднего уха [1, 3].

Среди топических антиконгестантов, используемых в современной педиатрической практике, наибольшее предпочтение отдают производным имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин и др.) и бензолметанола (фенилэфрин) (табл. 1). Механизм действия этих веществ связан с их симпатомиметическим эффектом, развивающимся в результате активации постсинаптических альфа-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа. Это сопровождается сужением сосудов, что приводит к уменьшению гиперемии и отека слизистой оболочки носа, снижению назальной секреции и сосудистой проницаемости. В результате улучшается носовое дыхание, купируется насморк и исчезает чувство «заложенности» [1, 5–8].

В зависимости от продолжительности сосудосуживающего эффекта выделяют антиконгестанты короткого, среднего и длительного действия (см. табл. 1, рис. 1). К антиконгестантам короткого действия относятся производные нафазолина, тетризолина, трамазолина и инданазолина. При этом установлено, что производные бензолметанола (фенилэфрин) также характеризуются непродолжительным (не более 4 часов) сосудосуживающим эффектом. Учитывая короткий период действия указанных лекарственных средств, для достижения терапевтической эффективности требуется более частое их использование – до 4 раз в сутки [2, 8]. При этом показано, что среди всех назальных антиконгестантов короткодействующие имидазолины оказывают наибольшее цилиотоксическое действие, а также характеризуются наиболее высокой частотой других нежелательных эффектов [11].

Таблица 1
Топические деконгестанты, зарегистрированные и разрешенные к применению в педиатрической практике [2, 8]

Продолжительность действия:	Активное вещество (торговое название)
	Производные имидазолина	Производные бензолметанола
До 4–6 часов	нафазолин, тетризолин	фенилэфрин, фенилэфрин+трамазолин, фенилэфрин+диметинден
До 6–8 часов	ксилометазолин	-
Более 8 часов	оксиметазолин (Називин и др.)	-

Рисунок 1
Продолжительность эффекта топических деконгестантов
(назальный объем высчитывался на основании результатов динамической риноманометрии)

К антиконгестантам средней продолжительности действия (до 6–8 часов) относятся производные ксилометазолина. Эти препараты не рекомендованы для применения у новорожденных, младенцев и у детей первых 2 лет жизни. У детей в возрасте от 2 до 12 лет может использоваться 0,05%-ный раствор ксилометазолина, а у детей старше 12 лет – 0,1%-ный раствор. Учитывая продолжительность действия препаратов, кратность их применения не должна превышать 3 раз в сутки [2–4, 8].

Производные оксиметазолина (Називин и др.) относятся к топическим сосудосуживающим препаратам, продолжительность действия которых сохраняется на протяжении 8 часов и более [12, 14]. Благодаря этому кратность их применения не превышает 2–3 раз в течение суток. Следует отметить, что оксиметазолин (Називин), при использовании рекомендованных режимов дозирования не вызывает значимых повреждений клеток реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа [11]. Установлено также, что терапевтическая эффективность этого препарата по сравнению с другими антиконгестантами достигается в более низких концентрациях. Благодаря этому были созданы лекарственные формы оксиметазолина в концентрации 0,01%-ного раствора (Називин 0,01%), которые безопасны и эффективны для лечения острого ринита у новорожденных и детей грудного возраста [2, 8, 10].

Особый интерес представляют данные о том, что Називин помимо сосудосуживающего обладает также и противовирусным эффектом [4, 16, 17]. Было установлено, что использование этого лекарства при гриппе у детей способствовало более быстрой элиминации вирусов и сопровождалось четкой тенденцией к ускорению регресса клинических симптомов заболевания [4]. Среди возможных противовирусных эффектов Називина обсуждается его ингибирующее влияние на вирусную репликацию и адгезию вирусов к клеткам-мишеням [4, 16]. Установлено также, что действующее вещество – оксиметазолин – обладает противовоспалительным эффектом, препятствуя синтезу лейкотриена В4 и уменьшая оксидантный каскад [9]. Высказывается предположение, что противовоспалительный эффект Називина потенцирует его противовирусное действие, чем, вероятнее всего, объясняется высокая терапевтическая эффективность препарата при лечении ринитов вирусной этиологии [4, 9].

Мета-анализ результатов многоцентровых исследований по изучению клинической эффективности и безопасности применения оксиметазолина (Називин 0,01%), проведенные у 638 детей первого года жизни, показал, что в 97% случаев использования препарата наблюдалось длительное восстановление носового дыхания (рис. 2) [13, 15]. При этом более чем в 90% случаев отмечалась нормализация ночного сна [13]. Высокая эффективность и хорошая переносимость низких концентраций оксиметазолина (Називин 0,01%) позволили рекомендовать данный препарат для использования у детей даже в неонатальном периоде. Следует отметить, что Називин 0,01% в настоящее время – единственный топический антиконгестант, разрешенный в России к применению у новорожденных [2, 8]. Особо следует подчеркнуть, что в серии контролируемых исследований была показана не только высокая эффективность этого препарата, но и его хорошая переносимость. При этом профиль безопасности Називина был сопоставим с физиологическим раствором, который использовался в качестве контроля [14].

Рисунок 2
Клиническая эффективность и переносимость називина

Следует подчеркнуть, что в педиатрии уделяется особое внимание вопросам безопасного использования лекарственных средств. В целом отмечено, что при строгом соблюдении официальных рекомендаций по использованию топических сосудосуживающих препаратов побочные эффекты у детей встречаются редко. Тем не менее следует помнить, что применение антиконгестантов может сопровождаться развитием местных (медикаментозный ринит) и общих (головная боль, тошнота, повышенная возбудимость, сердцебиение и др.) нежелательных явлений [2, 8]. Медикаментозный ринит, как правило, развивается из-за нарушения режима дозирования (увеличение частоты использования и/или превышение доз, длительное применение), при котором сосуды слизистой оболочки носа становятся рефрактерны к адреномиметикам и возникает вторичная назальная вазодилятация. При длительном и бесконтрольном использовании антиконгестантов возможно развитие атрофии слизистой оболочки носа. Поэтому применение данных препаратов не должно превышать 3–5 суток [1, 2, 8]. Нарушения рекомендуемого режима дозирования антиконгестантов могут привести не только к местным нежелательным явлениям, но и к возникновению таких симптомов передозировки, как беспокойство, тремор, бессонница, головная боль, тахикардия и артериальная гипертензия. Следует помнить, что у пациентов с повышенной чувствительностью к адреномиметикам указанные побочные эффекты могут появляться даже при обычных дозах антиконгестанта. При случайном оральном приеме антиконгестантов возможно тяжелое отравление с развитием серьезных патологических состояний – вплоть до угнетения центральной нервной системы, развития гипотермии и комы.

В целом для уменьшения риска нежелательных эффектов при использовании местных сосудосуживающих средств у детей с ОРВИ необходимо придерживаться следующих положений:

• назначение по строгим показаниям;
• выбор препарата с более высоким профилем безопасности;
• строгое соблюдение возрастных ограничений и рекомендуемого режима дозирования.

Список литературы:

1. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: Национальное руководство / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 736 с.
2. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗиСР РФ (интернет-версия www/drugreg , обновление 14.10.2009).
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. М.: 2005.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Бурцева Е.И. и др. Топическая противовирусная терапия гриппа и ОРВИ у детей // Педиатрия. – 2008. – том 8.7 – № 1. – С. 120–124.
5. Нурмухаметов Р.А. Сосудосуживающие средства (деконгестанты) // Cons. Med. – 2001. – № 1 (1). – С. 21–23.
6. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
7. Тарасова Г.Д. Топические деконгестанты в комплексной терапии заболеваний верхних дыхательных путей // Педиатрическая фармакология. – 2006. – № 3. – С. 54–58.
8. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск IХ. М.: 2009.
9. Beck-Speier, I., Dayal, N., Karg, E., еt al (2006), Oxymetazoline inhibits proinflammatory reactions: effect on arachidonic acid-derived metabolites, J. Pharmacol. Exp. Ther, 2006 (Vol. 316 (2)) р. 843–851.
10. Cannon, N.L., Dalgleisch, J., Frank, H., et al. (1976), Evaluation of oxymetazoline pediatric in the treatment of nasal congestion, J. Matern. Child. Health, 1976 (Vol. 1). p.32–33/ 11. Deitmer, T., Scheffler, R. (1993), The effect of different preparations of nasal decongestants in ciliary beat frequency in vitro, Rhinology, 1993 (Vol. 31) р. 151–153.
11. Dorn, M., Hofmann, W., Knick, E. (2003), Tolerance and effectiveness of oxymetazoline and xylometazoline in treatment of acute rhinitis, HNO, 2003 (Vol. 10) р. 794–799.
12. Franke, G., Muhle, V., Tschiakin, M. Final report on Post-Marketing Survelliance (PMS) study: Use of NasivinTM sanft 0,01% metered dropper for infants. Merck Produckte Vertiebsgesellschaft & Co, Darmstadt: 2000 14. Hochban, W., Althoff, H., Ziegler, A. (1999), Nasal decongestion with imidazoline derivatives: acoustic rhinometry measurements, Eur. J. Clin. Pharmacol, 1999 (Vol. 55(1)) р. 7–12.
13. Ruggeberg, F. (1974), Clinical trials of oxymetazoline hydrochloride nasal drops for babies (NasivinTM 0,01%), Z. Allg. Med, 1974 (Vol. 11) р. 535-537.
14. Schmidtke, M. (2005), Besitzen oxymetazoline-haltige nasen-sprays eine antivirale wirkung gegenuber inflenraviren, J. Chemother, 2005 (Vol. 14) р. 207–211.
15. Von, S. (2005), Reinecke, Tschaikin M. Untersuchung der Wirksamkeit von Oxymetazolin auf die Rhinitisdauer, MMWFortschritte der Medizin Orginalien, 2005 (Vol. 147) р. 113–118.