Опубликовано:
Практика педиатра, октябрь, 2009

Применение препарата Элькар® при хроническом тонзиллите у детей

В.А. Белов, оториноларинголог, консультативно-диагностическое отделение, ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», канд. мед. наук

Хронический тонзиллит у детей остается одной из ведущих проблем оториноларингологии. По данным М.Р. Богомильского и Т.И. Гаращенко, данная патология широко распространена и составляет среди детей от 2 до 3 лет 1–2%, в возрасте 5–6 лет – 6,5%, а в старшей возрастной группе (10–15 лет) – от 7,9 до 14,4% [1, 2].

Хронический тонзиллит относится к заболеваниям, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит инфекционным факторам. Об этом свидетельствует отчетливая анамнестическая связь начала заболевания с ангинами и острыми респираторными вирусными инфекциями. Наряду с инфекционными факторами в основе развития болезни лежит измененная иммунологическая реактивность, способствующая хроническому течению процесса [3, 4, 5, 6].

Следует отметить, что при постановке диагноза хронического тонзиллита у детей, как правило, обращают внимание только на локальные проявления заболевания и не учитывают состояние организма в целом.

По нашим данным, на течение хронического тонзиллита у детей большое влияние оказывают особенности энергетического метаболизма организма ребенка, в частности энергодефицит. По современным представлениям [7] энергодефицитное состояние может не являться самостоятельным (первичным) заболеванием, но накладывает отпечаток на характер течения других болезней, в частности хронического тонзиллита. Выявление энергодефицитного состояния является основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий специальной корригирующей терапии, а также требует особой тактики для профилактики рецидивов и осложнений хронического тонзиллита у детей. Механизм такой взаимосвязи очевиден, так как нарушение энергозависимых этапов защитных реакций организма может явиться одной из причин нарушения иммунологической резистентности.

Энергообмен клетки

Ключевым звеном энергообмена является клеточная органелла митохондрия. В основе энергетического метаболизма, протекающего в митохондриях, лежит расщепление двух классов веществ – углеводов и липидов.

В процессе биохимических преобразований происходит последовательная передача высокоэнергетических электронов. На заключительном этапе в результате переноса электронов по дыхательной цепи образуется протонный градиент и электрический потенциал, что в свою очередь создает условия для перехода электрохимической энергии в химическую. Таким образом, энергия питательных субстратов запасается в доступной для клетки форме, в виде аденозинтрифосфата (АТФ). Он синтезируется за счет энергии, высвобождающейся при переносе электронов с атомов водорода, образовавшихся при переработке субстратов, на конечный акцептор – кислород.

Нарушение на любом этапе этого сложного каскада преобразования энергии приводит к возникновению энергодефицитных состояний и связанных с ними нарушений.

Таблица
Показатели активности митохондриальных ферментов и лактатдегидрогеназы (у.е.; средние значения) в лимфоцитах периферической крови (визуальная оценка) у здоровых детей [данные представлены В.С. Сухоруковым, Н.В. Клейменовой и Е.В. Тозлиян]

	Возраст детей
	Новорож- денные	До года	1–4 года	5–12 лет	13–18 лет
Сукцинатдегидрогеназа (СДГ)	12,7 + 0,86	15,9 + 0,88	16,7 + 0,72	20,6 + 0,83	20,1 + 0,56
альфа-глицерофосфат- дегидрогеназа (ГФДГ)	4,67 + 0,84	7,8 + 0,72	8,5 + 0,38	12,5 + 0,56	12,4 + 0,48
Глутаматдегидрогеназа (ГДГ)	4,92 + 0,75	8,0 + 0,70	8,7 + 0,53	12,4 + 0,83	12,6 + 0,80
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	12,8 + 0,86	15,2 + 1,67	13,1 + 1,56	13,5 + 1,14	13,4 + 1,59

Диагностика

В настоящее время основным методом диагностики энергетических нарушений является цитохимическое выявление активности митохондриальных ферментов в лейкоцитах цельной крови (метод Р.П. Нарцисова, 1986). При этом специалисты получают информацию об активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (ГФДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Нормативы показателей активности митохондриальных ферментов для лимфоцитов определяют по таблице. Отклонение какого-либо из цитохимических показателей (в том числе их коэффициентов) от представленных референтных пределов может расцениваться как доказательство наличия энергодефицита. Отклонение показателей за пределы двух сигмальных отклонений представляет собой лабораторное проявление митохондриального заболевания [7, 8, 9].

На практике заподозрить наличие энергодефицита при хроническом тонзиллите у детей можно в следующих случаях:

• частые обострения заболевания, во многих случаях резистентные к проводимой терапии, что выражается в более затяжном течении обострений;
• частые жалобы на общую слабость, вялость, повышенную утомляемость даже в периоды ремиссии заболевания;
• сочетание хронического тонзиллита с другими хроническими заболеваниями различных органов и систем (неврологические, сердечно-сосудистые, нефрологические, гастроэнтерологические заболевания).

Коррекция энергодефицитных состояний

В случаях доказанного снижения активности митохондриальных ферментов, с целью коррекции указанных нарушений нами был применен лекарственный препарат Элькар® (международное непатентованное название – Levocarnitine), представляющий собой 20% водный раствор L-карнитина для перорального применения (200 мг действующего вещества в 1 мл раствора). Элькар содержит только L-карнитин, по химической структуре и биологической активности идентичный природному.

Значение карнитина для организма трудно переоценить. Карнитин обеспечивает перенос жирных кислот в митохондрии, где происходит их окисление и высвобождение ацетилКоА – субстрата для цикла Кребса. Карнитин осуществляет модуляцию внутриклеточного гомеостаза кофермента А в матриксе митохондрий, таким образом регулируя интенсивность биоэнергетического метаболизма. Исключительно важна роль карнитина в детоксикации и выведении из тканей избытка уксусной и ряда других органических кислот, накапливающихся в ходе окислительно-восстановительных превращений. Кроме того, карнитин участвует в процессах гликолиза, синтеза жирных кислот, обмена кетоновых тел и холина.

У взрослых потребность организма в карнитине, составляющая 200–500 мг/сут, удовлетворяется за счет его эндогенного образования не более чем на 10–25%. Синтез карнитина осуществляется главным образом клетками печени (в меньшей степени – почек) путем трансформации двух аминокислот: лизина и метионина. Источником аминокислот служат белки пищевых продуктов, а также собственные протеины мышечной ткани. В синтезе карнитина участвуют витамины С, В3, В6, В12, фолиевая кислота и железо.

Препарат Элькар восполняет недостаток карнитина в организме и тем самым благотворно влияет на энергетический обмен клетки. Элькар с успехом применяется во многих областях педиатрии, однако данные о применении препарата для лечения хронического тонзиллита у детей практически отсутствуют.

Клиническое исследование

Под нашим наблюдением находилось 45 детей с хроническим тонзиллитом, у которых при цитохимическом обследовании было выявлено снижение активности митохондриальных ферментов. Это, в свою очередь, позволило нам включить в комплекс лечебных мероприятий дополнительные патогенетически обоснованные средства, направленные на коррекцию энергообмена.

Курс лечения наших пациентов препаратом Элькар составил 2 месяца. Препарат был назначен в возрастной дозировке: детям от 3 до 6 лет – в разовой дозе 0,1 г (14 капель) 3 раза в день, в суточной дозе 0,3 г; детям от 6 до 12 лет – в разовой дозе 0,2–0,3 г (28–42 капель) 3 раза в день, в суточной дозе не превышающей 0,9 г. У всех детей, находившихся под наблюдением, переносимость препарата была очень хорошей. Побочных реакций, а также симптомов передозировки отмечено не было.

На фоне проводимой терапии состояние подавляющего большинства больных улучшилось уже через 3 недели. К концу второго месяца лечения у всех больных исчезли жалобы на повышенную утомляемость и вялость. Число обострений хронического тонзиллита уменьшилось. Цитохимические показатели активности ферментов достигли своих нормальных значений. При катамнестическом обследовании через 6 месяцев после окончания лечения хороший клинический эффект сохранился.

Возможность патогенетически обоснованной терапии митохондриальных нарушений, как и возможность эффективной коррекции традиционного лечения многих болезней при снижении «энергетического фона», делает особо актуальными задачи совершенствования такой коррекции, а также дальнейшей разработки методов диагностики указанных нарушений. На современном этапе препарат Элькар нашел широкое применение во многих областях педиатрии. Благодаря полученным данным, мы считаемобоснованным его применение и в детской оториноларингологии. Он может с успехом использоваться в качестве средства патогенетически обоснованной коррекции при хроническом тонзиллите, протекающем на фоне «энергетической недостаточности» организма. Препарат Элькар отличает хорошая переносимость в сочетании с высокой клинической эффективностью. Он надежно устраняет симптомы вегетативной дисфункции, характерные для детей с дефицитом энергетического обмена. На фоне приема препарата Элькар отмечено значительное снижение числа обострений хронического тонзиллита. Лекарственная форма в виде капель (25 мл) позволяет широко использовать этот препарат для лечения детей с раннего возраста. На современном этапе активное использование лекарственного препарата Элькар в детской оториноларингологии весьма перспективно.

Список литературы:

1. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Российская ринология. 1999, № 1, с. 68–71.
2. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. Методические рекомендации. – М.: РГМУ, 1999, 28 с.
3. Brandtzaeg P. Molecular and cellular aspects of secretory immuno-globulin sistem. Acta Pathol Microbiol Scand 1995: Suppl 103: 1–9.
4. Gorfien J.L., Noble B., Brodsky L. Comparison of the microanatomical distributions of macrophages and dendritic cells in normal and diseased tonsils. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001 Feb;110(2):173–182.
5. Овчинников Ю.М. Терапевтическая тактика при тонзиллите. Р.М.Ж., Том 8., № 13–14, 2000. – С. 538–542.
6. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит. С-Петербург: «Диалог», 2002 – 151 с.
7. Нарушение клеточного энергообмена у детей. Ред. В.С. Сухорукова и Е.А. Николаевой. – Москва: Аtes, 2004. – 79 с.
8. Брин И.Л. Элькар в педиатрии. Научный обзор. – М., 2005. – С 28.
9. Николаева Е.А. Элькар в практике педиатра // Врач: – 2006. – №1. – С. 65–67