Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА. Декабрь, 2008

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В.Ф. Коколина, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет" Росздрава, д-р мед. наук

Вопросы лечения и профилактики у детей и подростков воспалительных поражений половых органов являются чрезвычайно актуальными, так как рецидивы и хроническое течение воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении репродуктивной функции.

По данным различных авторов, в структуре гинекологической патологии вульвовагиниты составляют в разные возрастные периоды от 68 до 93%. Воспалительные процессы половых органов занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек от года до 8 лет. Длительно текущие воспалительные процессы влагалища у девочки могут вызвать его сужение и в дальнейшем, создать препятствия к половой жизни, наступлению беременности и родоразрешению. Кроме того, возможно возникновение функциональных изменений в системе гипоталамус - гипофиз -яичники, что будет способствовать возникновению у пациентов с воспалительными заболеваниями других гинекологических проблем.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Инфекционные урогенитальные заболевания у девочек
1. Неспецифические: неспецифический бактериальный вульвовагинит, бактериальный вагиноз.
2. Специфические: гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, дифтерийный вульвовагинит, генитальный туберкулез, кандидозный вульвовагинит, вирусный вульвовагинит (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

II. Первично неинфекционные урогенитальные заболевания у девочек
1. Инородное тело влагалища.
2. Глистная инвазия. Энтеробиоз.
3. Заболевания, вызванные механическими воздействиями.
4. Изменение реактивности организма: нарушение обмена веществ, дисметаболическая нефропатия, аллергические заболевания, дисбактериоз кишечника, заболевания мочевыводящих путей, острые вирусные заболевания, детские инфекции.

ВУЛЬВОВАГИНИТЫ

Наиболее частой локализацией воспалительного процесса у девочек от года до 8 лет являются вульва и влагалище. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями: покровы вульвы и слизистой влагалища рыхлые, нежные, легкоранимые, рН влагалищного содержимого щелочная, эпителий не содержит гликогена. В результате наличия предрасполагающих факторов и проникновения патогенных возбудителей развивается воспаление. В редких случаях вульвовагиниты развиваются после введения в половые пути инородных тел.

По клиническому течению вульвовагиниты у девочек подразделяют на острые и хронические. При остром вульвовагините ребенок может предъявлять жалобы на боли в области влагалища при ходьбе, зуд, жжение, усиливающееся при мочеиспускании. Возможны боли внизу живота, иррадиация болей в поясничную область. При осмотре отмечают гиперемию, отечность вульвы, гноевидные выделения. При переходе заболевания в хроническую стадию выраженность гиперемии и экссудации снижается, уменьшается интенсивность болей. Вульвовагиниты у девочек имеют чаще всего бактериальное происхождение и нередко сопровождаются аллергическим компонентом.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики урогенитальной инфекции используется ряд методик, различающихся чувствительностью, специфичностью, удобством применения (табл. 1). Основным и наиболее часто применяемым методом диагностики является ПЦР, позволяющая идентифицировать множество возбудителей: хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, гонококки, трихомонады, ВПЧ, а также возбудителей ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса. Широко используется иммунофлюоресцентный метод, дающий возможность качественного и количественного определения иммуноглобулинов различных классов. Чувствительность данного метода составляет 98%, а специфичность - 90%. Влагалищную трихомонаду обнаруживают в нативном препарате содержимого из свода влагалища, уретры, цервикального канала, а также при окраске индикатором - метиленовым синим. Гонококк выявляется при окраске по Граму в отделяемом уретры, цервикального канала, а также выводных протоков больших вестибулярных желез. Стандартом обнаружения любого возбудителя является культуральное исследование, но широкое применение данного метода ограничивается длительностью, сложностью, неудобством хранения и транспортировки материала.

Таблица 1. Методы диагностики урогенитальной инфекции

Исследование	Результаты
Вагиноскопия	Определение степени поражения влагалища и шейки
Влагалищная pH-метрия	Бактериальный вагиноз (при других заболевания имеет относительное значение)
Аминотест	Бактериальный вагиноз
Микроскопия нативного мазка	Наличие трихомонад, грибковой флоры, энтеробиоза. Выявление ключевых клеток, лейкоцитоза
Мазок, окрашенный по Граму	Диагностика гонореи, трихомоноза, кандидоза. Выявление лейкоцитоза, степени функциональной активности лейкоцитов
Анализ кала на яйца глист, соскоб на энтеробиоз	Подтверждение глистной инвазии
Посев на аэробную флору и чувствительность к антибиотикам	Неспецифический бактериальный вульвовагинит
Определение возбудителя ПЦР	Подтверждение специфической природы возбудителя

ТЕРАПИЯ

Мероприятия при лечении первично неинфекционных вульвовагинитов в первую очередь должны быть направлены на соблюдение правил личной гигиены; кроме того, необходимо пересмотреть диету ребенка, при этом надо сократить количество легкоусвояемых углеводов. В качестве местной терапии используются сидячие ванночки с настоями трав: ромашка, календула, шалфей и пр. Проводят промывания влагалища растворами антисептиков: раствором фурацилина 1:5000, риванола 1:5000, 1-3%-ным раствором диоксидина, 3%-ным раствором лизоцима, а также применяется УФО вульвы. Если данные процедуры не дают эффекта, используют влагалищные палочки и мази с антибиотиками, нитрофуранами и эстрогенами: пенициллин и неомицин по 100 000 ЕД; полимиксин М 100 000 ЕД и фуразолидон 0,1; Фолликулин 500 ЕД + ланолин 30,0; Фолликулин 500 ЕД + масло какао 1,5; Фолликулин 500 ЕД + норсульфазол 0,5 + масло какао 1,5; 5-10%-ная синтомициновая эмульсия, Левомеколь, Левосин. С целью лечения бактериального вагиноза предлагаются различные препараты: орнидазол, метронидазол, клиндамицин и т.д. Важно отметить, что среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов наблюдается развитие кандидозного вульвовагинита (6-18% случаев). В связи с этим в настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам для лечения бактериального вагиноза. Применяются как препараты системного действия, например Трифамокс ИБЛ (амоксициллин + сульбактам), так и препараты с местным действием - Тержинан.

Лечение специфического вульвовагинита должно носить комплексный характер, включающий санацию половых путей, нормализацию влагалищного микробиоценоза, общеукрепляющую терапию, восстановление иммунного статуса.

При лечении гонореи основными препаратами выбора являются антибиотики группы пенициллина. Предпочтение отдают бензилпенициллину, курсовая доза 4,2-6,2 млн ЕД, вводится разовыми дозами по 50 000-200 000 ЕД в зависимости от возраста с интервалом 4 часа, в течение 5-7 дней. При непереносимости или неэффективности антибактериальных препаратов применяют сульфаниламиды из расчета 25 мг/кг в первый день приема и по 12,5 мг/кг в последующие дни. Курс 5-7 дней. Высокоэффективен при гонорейной инфекции Роцефин (цефтриаксон), вводится внутримышечно или внутривенно однократно в дозировке 20-80 мг/кг массы тела у младших детей, у детей старшего возраста 250 мг однократно. У детей старше 3 лет можно использовать гоновакцину в дозе 5-100 млн микробных тел, инъекции проводят с интервалом 2-3 дня, на курс 6-8 инъекций. После купирования острых явлений проводят местное лечение.

Для лечения трихомонадного вульвовагинита применяют средства общего и местного действия. Препараты нитроимидазола применяют в дозировке: у детей до 5 лет - 0,25 г в день, от 5 до 10 лет - 0,5 г, от 11 до 15 лет - 0,75 г. Курс 8-10 дней. Могут быть использованы: Клион Д, аминитрозол (Нитазол), тинидазол. Высокоэффективен орнидазол, он назначается однократно из расчета 25 мг/кг. При упорном течении трихомоноза у девочек старше 15 лет применяют вакцину СолкоТриховак (3 инъекции с интервалом 2 недели). Местное лечение носит вспомогательный характер, проводят промывание влагалища 1%-ным раствором питьевой соды, далее возможно введение Нитазола, Тержинана, препаратов клотримазола, Флагила.

Лечение микотического вульвовагинита также включает проведение общей и местной терапии. Местно применяются мазевые аппликации и вагинальные суппозитории, шарики, таблетки. Рекомендуются: клотримазол, натамицин (Пимафуцин), эконазол (Гино-Певарил), изоконазол (Гино-Травоген), циклопирокс (Батрафен). У детей старшей возрастной группы возможно применение кетоконазола (Низорала) из расчета 5 мг/кг массы в течение 5 дней, флуконазол (Дифлюкан) в дозировке 5-10 мг/кг массы однократно или в течение 1-3 дней. Подросткам рекомендуется Дифлюкан 150 мг однократно.

При дифтерийном вульвовагините проводят специфическую противодифтерийную терапию. Во влагалище вводят средства, способствующие лучшему заживлению эрозий и препятствующие рубцовому сужению влагалища (5% стрептоцидовая эмульсия).

Лечение генитального туберкулеза должно быть комплексным, включающим в себя диетотерапию, климатотерапию, ПАСК, фтивазид и другие противотуберкулезные средства по схеме.

При лечении хламидийного или уреа- и микоплазменного вульвовагинита предпочтение отдается антибактериальным препаратам со специфической антибактериальной активностью (макролиды). Не рекомендуется применение тетрациклина у детей до 8 лет и фторхинолонов до 12 лет. Помимо назначения этиотропных препаратов назначают уроантисептики, мембраностабилизирующие средства, иммуномодулирующие препараты, витамины, протеолитические ферменты и пробиотики.

Наиболее часто из макролидов применяются:
- азитромицин: в первый день - 10 мг/кг, со второго по пятый дни - по 5 мг/кг один раз в день,
- кларитромицин назначается в дозировке 7,5 мг/кг в сутки на 2 приема в течение 10-14 дней,
- рокситромицин - 5-6 мг/кг на 2 приема 10-14 дней,
- спирамицин назначается детям с массой более 30 кг 1,5 млн ЕД на каждые 10 кг массы в сутки, в 2-3 приема 10-14 дней,
- джозамицин - 30-50 мг/кг/сутки в 3 приема 10-14 дней.

При хроническом течении инфекционного процесса рассматривается назначение 2-3 курсов антибактериальной терапии с интервалом 7-10 дней, а также назначение антибактериальных средств параллельно с иммунокорригирующей терапией. Наибольшее распространение для лечения урогенитальных инфекций получили препараты интерферонов. В настоящее время широко применяется препарат Генферон, в состав которого входит интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2, таурин. За счет действия интерферона повышается активность естественных киллеров, фагоцитарная активность нейтрофилов, продукция секреторного IgA, усиливается экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости I типа. Интерферон оказывает прямое ингибирующее действие на репликацию вирусов и хламидий, повышает чувствительность бактерий к антибиотикам. Таурин пролонгирует действие интерферона за счет антиоксидантных свойств, ускоряет эпителизацию и регенерацию поврежденных тканей за счет выраженного репаративного эффекта. Препарат назначают в дозировке 250 000 МЕ в течение 10 дней по 1 суппозиторию 2 раза в сутки per rectum или per vaginum.

В комплексе лечения, наряду с этиотропной и иммуномодулирующей терапией, обязательным является назначение пробиотиков курсами по 10-14 дней, таких как Бактиспарин, Аципол, Ацилакт в возрастных дозировках.

Таким образом, наиболее важным направлением в охране репродуктивного здоровья детей и подростков является широкое внедрение современных методов лабораторного обследования, позволяющих выявлять инфекции, передаваемые половым путем, особенно среди детей из групп риска, и создание лечебно-диагностических центров. Использование комплексных методов лечения урогенитальной инфекции с контролем санации очагов является важным аспектом в проблеме борьбы с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта у детей и подростков. Осуществление профилактических мероприятий позволяет снизить не только заболеваемость и число осложнений, но и значительно уменьшить материальные расходы, связанные с этапами диагностики, лечения и реабилитации.