Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», октябрь 2008, с. 66-72

Адаптация ребенка к пребыванию в дошкольных образовательных учреждениях. Роль педиатра

Н.Д. Бобрищева-Пушкина, О.Л. Попова, Л.Ю. Кузнецова, А.А. Силаев, кафедра экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

Поступление ребенка в дошкольное образовательное учреждение сопровождается изменением окружающей его среды, режима дня, характера питания, системы поведенческих реакций (динамического стереотипа) крохи, приводит к необходимости устанавливать социальные связи, адаптироваться к новым условиям жизни.

На процесс адаптации ребенка влияют достигнутый уровень психического и физического развития, состояние здоровья, степень закаленности, сформированность навыков самообслуживания, коммуникативного общения со взрослыми и сверстниками, личностные особенности самого малыша, а также уровень тревожности и личностные особенности родителей. Дети, имеющие отклонения в этих сферах труднее адаптируются к новым микросоциальным условиям. У них может развиваться эмоционально-стрессовая реакция, приводящая к нарушению здоровья. Для профилактики подобных реакций необходима организация медико-психолого-педагогического сопровождения детей в период их подготовки и адаптации к пребыванию в дошкольном образовательном учреждении (ДОУ). В этой работе выделяются следующие направления:

• подготовка детей к поступлению в ДОУ и прогнозирование адаптации к нему;
• организация жизнедеятельности детей в период адаптации;
• контроль за состоянием здоровья детей в период адаптации и коррекция возникающих нарушений.

ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ К ПОСТУПЛЕНИЮ В ДОУ

Лучшим периодом года для поступления в ДОУ считается конец августа – начало сентября. В это время у ребенка имеется естественная закаленность, запас витаминов; к тому же дети из уже сформированных групп за лето отвыкли друг от друга, и новому ребенку легче завести друзей, программы занятий только начинаются, роста простудной заболеваемости еще нет. Подготовка детей к поступлению в ДОУ должна начинаться не позднее чем за 6 месяцев до этого. Педиатру необходимо составить план подготовки и в форме 112/у в листе уточненных диагнозов поставить отметку о начале мероприятий. За 2 месяца до поступления в ДОУ проводятся профилактические осмотры детей врачами: офтальмологом, неврологом, отоларингологом, хирургом-ортопедом, стоматологом, участковым педиатром и логопедом (для детей от 3 лет). По показаниям ребенок должен быть осмотрен и другими специалистами.

Лабораторное исследование включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов и простейшие. В период подготовки, в соответствии с календарем профилактических прививок, продолжается вакцинация ребенка, однако, планируя ее, педиатр должен помнить о том, что целесообразно начать посещение ДОУ не ранее чем через месяц после последней прививки. По результатам осмотров проводятся лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, оформляется эпикриз для ДОУ с комплексной оценкой здоровья, указанием прогноза адаптации, рекомендациями на период адаптации по режиму дня, питанию, физическому воспитанию и закаливанию.

Обязательным этапом подготовки ребенка является гигиеническое обучение родителей. В поликлинике и ДОУ оформляется информационный стенд для родителей со сведениями о том, какие документы и анализы нужны для поступления; желательна организация консультаций врачей, психологов и педагогов этих учреждений по фиксированным дням. Возможна организация родительских конференций по темам «Подготовка детей к поступлению в ДОУ», «Особенности течения адаптации к ДОУ и профилактика нарушений здоровья в это период», оформление памяток, сайтов.

Родители должны знать о важности постепенного и заблаговременного (хотя бы за 2–3 недели до поступления) перевода ребенка на режим дня, аналогичный режиму ДОУ, введения в рацион питания блюд и продуктов, используемых там. Учитывая важную роль белков и витаминов (особенно группы В) в приспособительных реакциях детей, следует обратить внимание родителей на качество детского питания. У детей с неблагоприятным прогнозом адаптации за 3–4 недели до поступления в ДОУ рекомендуется увеличить на 10–15% возрастную норму содержания белков в суточном рационе, обязательно также использование йодированной соли [1].

Следует подчеркнуть необходимость формирования у ребенка навыков самообслуживания (самостоятельный прием пищи, одевание, пользование горшком, мытье рук и умывание). Для облегчения адаптации ребенка к детскому коллективу рекомендуются прогулки и игры совместно с другими детьми, посещение групповых занятий, участие в детских коллективных мероприятиях.

Если ребенок, поступающий в ДОУ, уже способен к речевому общению, следует рекомендовать родителям проводить с ним беседы о поступлении в детское учреждение. В этих беседах необходимо подчеркивать, что родители по-прежнему любят ребенка, а он уже стал большой, многому научился, и будет ходить (как и взрослые) на «работу», помогая им. Возможность посещать детский сад должна подаваться как нечто важное и значительное. Можно почитать малышу книжки о ребятах в детском саду, поиграть в детский сад, сходить туда на «День открытых дверей». Ни в коем случае нельзя пугать детским садом и показывать свою тревогу и обеспокоенность [6]. Родителям можно рекомендовать научно-популярную литературу по данному вопросу [5].

ПРОГНОЗ АДАПТАЦИИ

При прогнозировании течения адаптации педиатру следует учитывать, что привыкание детей к новым условиям особенно затруднено с 9 до 18 месяцев. Этот период жизни характеризуется установлением прочного динамического стереотипа, однако способность к его перестройке у ребенка ограниченна. Кроме того, необходимо учитывать, что на 3-м году жизни ребенок вступает в критический период нервно-психического развития, известный как «кризис 3 лет, или кризис самости», связанный с формированием эго-системы. В случае выраженных проявлений кризиса (упрямства, агрессивности, негативизма) способность к адаптации ребенка также снижается. Оптимальным возрастом для поступления в дошкольное учреждение большинство специалистов считает 4 года. Научными исследованиями установлены и другие прогностические признаки затруднения адаптации [1].

Для детей ясельного возраста:

• частые заболевания матери во время беременности;
• несоответствие домашнего режима ясельному;
• возраст ребенка от 9 до 18 месяцев;
• токсикоз 2-й половины беременности у матери;
• асфиксия при рождении;
• низкий культурный и образовательный уровень семьи;
• злоупотребление родителей алкоголем;
• конфликтные отношения между родителями;
• отставание ребенка в нервно-психическом развитии;
• раннее (с 4 месяцев) искусственное вскармливание;
• рахит 2–3-й степени;
• наличие хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений (2–3-я группа здоровья);
• масса тела при рождении менее 2500 г и более 4000 г;
• содержание гемоглобина менее 116 г/л.

Для детей дошкольного возраста:

• частые (более 4 раз в году) простудные заболевания;
• неудовлетворительная адаптация к яслям;
• злоупотребление родителей алкоголем;
• конфликтные отношения между родителями;
• неправильное домашнее воспитание;
• отсутствие или задержка освоения ролевых игр и навыков самообслуживания;
• мужской пол ребенка;
• низкий культурный и образовательный уровень семьи;
• осложнения в родах;
• масса тела при рождении менее 2500 г;
• отклонения в физическом и психическом развитии.

При наличии у ребенка четырех и более факторов риска (особенно из первой половины перечня) наиболее вероятно неблагоприятное течение адаптации. Дети с неблагоприятным прогнозом адаптации должны быть взяты под наблюдение педиатра и психолога ДОУ с первых дней посещения учреждения.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕТЕЙ В ПЕРИОД АДАПТАЦИИ К ДОУ

Первичный прием ребенка в ДОУ должен проводиться педиатром, психологом и педагогом-воспитателем учреждения. При этом уточняются сведения по анамнезу жизни, состоянию здоровья, особенностям воспитания и поведения ребенка, назначаются необходимые медико-педагогические мероприятия. Целесообразно оформление стенда «Облегчение адаптации ребенка к ДОУ», создание индивидуальных памяток для родителей.

Для облегчения адаптации необходимо постепенное формирование групп вновь поступающими детьми (не более 3 детей в неделю), укороченное пребывание ребенка в ДОУ (начиная с 2–3 часов) с постепенным увеличением на 1–2 часа в день в зависимости от поведения малыша. Психологи рекомендуют следующую примерную схему: первый, второй день – пребывание 2–3 часа. Родителям надо постараться прийти к дневной прогулке, погулять вместе со всеми и уйти домой обедать. Находиться с ребенком в группе, кормить его там, а тем более укладывать спать не рекомендуется. Малыш должен знать, что в детском саду этим занимается воспитатель. На третий-шестой «садовские» дни надо забирать ребенка сразу после обеда, до сна. Лучше рассчитать время так, чтобы прийти до окончания обеда и подождать в раздевалке, не показываясь малышу. Со вторника 2-й недели малыша следует забирать домой в полдник. И лишь с 3-й недели можно оставлять ребенка в саду на целый день [6]. Предложенную схему, безусловно, можно изменять в зависимости от течения адаптации ребенка.

Формирующиеся группы должны быть в первую очередь обеспечены помощниками воспитателей, чтобы у педагога оставалось больше времени на работу с детьми. В этих группах следует избегать частой смены воспитателей и перевода ребенка из одной группы в другую. В период адаптации обязательно сохраняются привычные для ребенка способы кормления, укладывания спать, следует разрешить принести в сад любимую игрушку, кружку, пижаму и т.д. Временное сохранение привычных для ребенка приемов воспитания, даже в том случае, если они противоречат установленным в ДОУ правилам, помогает облегчить адаптацию. Для предупреждения формирования у малыша защитно-оборонительных реакций запрещается насильно кормить его и укладывать спать, проводить какие-либо травмирующие или непривычные для ребенка процедуры – стричь ногти, волосы, полоскать горло, чистить зубы, выполнять закаливающие процедуры.

В период адаптации ребенку не рекомендуется проводить прививки. Первая профилактическая прививка в ДОУ назначается по окончании периода адаптации, но не ранее чем через месяц после поступления ребенка. Организация игровой деятельности в первые дни ближе к взрослому, в стороне от детей, помогает ребенку привыкнуть к новому фактору – большому количеству сверстников – и удовлетворить чрезвычайно острую в период адаптации потребность в эмоциональном контакте со взрослыми. Удовлетворению этой потребности также хорошо помогает частое ласковое обращение к ребенку, общение «лицом к лицу», периодическое пребывание малыша на руках, тактильный контакт (поглаживание, ласковые прикосновения). Если ребенок очень привязан к маме, сильно плачет, отказывается есть, рекомендуется рассмотреть вопрос о ее кратковременном присутствии (при соблюдении санитарно-противоэпидемического режима) в первые 3–4 дня в группе [1, 8].

Учитывая напряжение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и вегетативной нервной системы ребенка, следует обеспечить состояние теплового комфорта (одевать малыша так, как он привык дома, следить за появлением симптомов переохлаждения или перегревания), чаще предлагать ребенку теплое питье (учитывая повышенное мочеиспускание и слезоотделение), на физкультурных занятиях следить за реакцией крохи, не настаивать на обязательном выполнении упражнений.

Особое внимание воспитатель и медицинский работник должны обращать на состояние носоглотки ребенка. Даже легкое покраснение зева или наличие умеренных выделений из носа являются показанием к удалению малыша на 3–4 дня из детского учреждения. На фоне снижения сопротивляемости в период адаптации эти явления могут привести к развитию заболевания, поэтому ребенок нуждается в щадящем домашнем режиме. Следует помнить, что если в период адаптации малыш перенес какое-либо заболевание, то после полного выздоровления он нуждается в постепенном увеличении времени пребывания в ДОУ. Облегчают адаптацию ребенка музыкальные занятия, функциональная музыка (музыкальное сопровождение таких режимных моментов, как отход ко сну, подъем, прогулка, зарядка, физкультурное занятие) и рисование. Родителям рекомендуется в период нахождения ребенка вне ДОУ увеличить объем двигательной активности (желательно в виде совместных прогулок и игр) и снизить объем новых впечатлений (хождение в гости, театры, просмотр телепередач, игры на компьютере). Не рекомендуется одновременно с определением ребенка в ДОУ начинать занятия в кружках, секциях, художественной или музыкальной школах.

КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В ПЕРИОД АДАПТАЦИИ

Контроль за поведением и здоровьем ребенка в период адаптации осуществляется с первого дня его пребывания в ДОУ. Медицинский персонал на каждого малыша заводит «Лист наблюдения за адаптацией», который заполняется педагогами-воспитателями и медицинскими работниками [1, 8].

Наблюдение за адаптацией детей осуществляется по следующим критериям:

1. Эмоционально-поведенческие реакции. Контроль проводит педагог-воспитатель в ясельных группах ежедневно, а у дошкольников – 1 раз в 3 дня (то есть на 3-й, 6-й, 9-й и т.д. дни пребывания в ДОУ). Оцениваются следующие поведенческие реакции: снижение настроения, социальные контакты, игровая и познавательная деятельность, выполнение дисциплинарных требований, наличие агрессии, страха, двигательная активность, сон, аппетит. Разработаны специальные шкалы для оценки этих реакций в баллах, однако для упрощения оценки можно пользоваться отметками «отклонений не выявлено», «отклонения незначительные», «отклонения умеренно выражены», «отклонения сильно выражены» [1]. После каждой оценки воспитателя медицинская сестра анализирует результаты, выявляет детей, имеющих отрицательные оценки или их значительное снижение, и информирует об этом педиатра и психолога.
2. Пограничные нервно-психические расстройства, невротические реакции (беспричинные боли в животе, энурез, нарушение сна, тики, сосание пальца, обгрызание ногтей, страхи). Их активное выявление проводится воспитателями, наблюдающими за детьми, и по результатам анкетирования родителей. Для этого разработан специальный опросник для родителей [1].
3. Динамика нервно-психического развития (используется у детей ясельного возраста; проводится педиатром или психологом 1 раз в неделю).
4. Динамика массы тела. Взвешивание проводит медицинская сестра у детей ясельного возраста 1 раз в 3 дня, у дошкольников – 1 раз в неделю.
5. Динамика уровня гемоглобина. Проводится по назначению педиатра в лаборатории поликлиники.
6. Частота острых респираторных заболеваний и обострений хронических болезней. Учитывается медицинской сестрой на основании данных справок о перенесенных заболеваниях.

Медицинская сестра ДОУ еженедельно должна анализировать листы адаптации и выделять детей, имеющих отклонения по вышеперечисленным критериям. Эти дети консультируются педиатром и психологом, а по показаниям – и другими специалистами. Оценку течения адаптации детей в ДОУ проводит педиатр. Адаптация считается благоприятной, если эмоционально-поведенческие реакции были слабо выраженными и нормализовались в течение 20 дней у дошкольников и 30 дней – у детей ясельного возраста; невротических реакций не наблюдалось или они были слабо выраженными и прошли в течение 1–2 недель без специальной коррекции, потери массы тела не наблюдалось; за период адаптации у дошкольника не было простудных заболеваний, а ребенок раннего возраста перенес не более одного простудного заболевания в легкой форме.

Условно благоприятной считается адаптация с умеренно выраженными эмоционально-поведенческими реакциями и симптомами невротизации, потребовавшими коррекции, с потерей массы до 150 г, падением гемоглобина до 115 г/л, 1–2 простудными заболеваниями в легкой форме. У детей раннего возраста допускается временный регресс нервно-психического развития не более чем на 1 эпикризный срок. Продолжительность адаптационного периода – не более 45 дней для дошкольников и 75 дней для детей ясельного возраста. В случае более выраженных изменений или затягивания сроков адаптации ее течение оценивается как неблагоприятное.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ

Медико-психолого-педагогическая коррекция нарушений адаптации всегда индивидуальна и должна назначаться педиатром и психологом, а при необходимости – и другими специалистами, к которым ребенок направляется на консультацию. Для ребенка с затрудненной адаптацией к ДОУ рекомендуется пребывание дома в среду или четверг, индивидуальные занятия с психологом, использование рисования, сказкотерапии и игротерапии для коррекции эмоциональных нарушений [2]. Важную роль в успехе реабилитации таких детей играет семейное психологическое консультирование.

Для детей со сниженным иммунитетом рекомендуется использовать растительные адаптогены (элеутерококк, аралия, китайский лимонник) в виде настоя или экстракта из расчета разовой дозы 1–2 капли на год жизни (но не более 10 капель) 2–4 раза в день (развести в молоке), курс – 10–15 дней. Использование адаптогенов не рекомендуется детям с гипертоническими реакциями, нарушениями сна и гиперактивностью. Для повышения неспецифической резистентности рекомендуется прием аскорбиновой кислоты и витаминов А и Е в профилактической дозе в течение 10–15 дней. С целью улучшения фагоцитоза и белкового обмена (особенно у детей с дефицитом массы тела) целесообразно применение оротата калия из расчета 10–20 мг на 1 кг массы тела за 2–3 приема в течение 10–20 дней, эндоназальное введение интерферона, лизоцима, оксолиновой мази [1, 4]. В случае отсутствия терапевтического эффекта целесообразно назначение фармацевтических иммуномодуляторов с учетом возраста и сопутствующих заболеваний ребенка. Рекомендуется использование таких физиотерапевтических процедур, как массаж и ультрафиолетовое облучение (УФО) в осенне-зимний период. Обязательное УФО детей должно проводиться в районах севернее 57,5° северной широты и в районах со значительным загрязнением атмосферного воздуха [4, 7]. При наличии физиотерапевтического кабинета в ДОУ спектр профилактических процедур может быть значительно расширен (гальванизация, индуктотермия, УВЧ, ультразвук, лекарственный электрофорез, парафиновые и озокеритовые аппликации). В занятия по физическому воспитанию следует включать элементы ЛФК (дыхательные упражнения, постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки) [4].

Помогает адаптации к ДОУ ароматерапия. Имеются положительные результаты по действию фитонцидов в виде аэрозолей эфирных масел мяты, лаванды, аниса, каланхоэ, эвкалипта с помощью прибора «Оритон» [4]. Однако ароматерапия должна проводиться по назначению педиатра и строго индивидуально с использованием препаратов, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение.

Естественным регулятором состояния воздушной среды являются комнатные растения, которые обладают бактериостатическим действием, оптимизируют состав воздуха, повышают содержание кислорода. Всероссийским НИИ лекарственных и ароматических растений разработаны и апробированы специальные фитомодули для образовательных учреждений [4]. Предложены четыре варианта композиций (табл. 1).

Таблица 1. Фитомодульные композиции

Композиция 1	Композиция 2	Композиция 3	Композиция 4
Хлорофитум-1 Базилик Кипр-1 Мята Кипр-2 Мелисса-1 Герань душистая-1	Пилея-1 Пеларгония-1 Каланхое-1 Гипоэстер-3 Базилик Кипр-2	Спатифиллум-1 Базилик Кипр-2 Мята Кипр-2	Мята Кипр-2 Мелисса-1 Пеларгония-1 Ректантера-1 Спатифиллум-1

При использовании комнатных растений следует размещать их так, чтобы не ухудшалась инсоляция и освещенность в групповых помещениях. На подоконниках не следует размещать широколистные цветы, высота цветов не должна превышать 15 см (от подоконника). Более высокие растения рекомендуется размещать в подвесных (на стене) или напольных цветочницах высотой 65–70 см от пола [7].

С целью нормализации метаболических процессов в центральной нервной системе рекомендуется применение витаминов В1 и В2, липоевой и пантотеновой кислот в профилактической дозе на протяжении 10–15 дней. Индивидуально по назначению педиатра (с учетом аллергических реакций) возможно использование кислородно-витаминных коктейлей, поливитаминных препаратов. Необходимо следить за соблюдением рационов питания, разработанных для ДОУ, так как в них подобрано оптимальное соотношение пищевых веществ, витаминов и микроэлементов для детей различного возраста. По назначению педиатра допускается применение биологически активных добавок к пище, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение, зарегистрированных в Федеральном реестре Минздрава РФ и предназначенных для использования в питании детей ясельного и дошкольного возраста [7].

Для детей с патологией носоглотки и гипертрофией лимфоидной ткани рекомендуется эндоназальное введение ряда метаболитов - ингаляции 4%-ного раствора пантотената кальция, ионофорез липоевой кислоты, тепловлажные ингаляции с настоем эвкалипта, шалфея, отваром коры дуба [4].

Для уменьшения психоэмоционального напряжения и коррекции выраженных эмоционально-поведенческих реакций могут быть рекомендованы седативные средства растительного происхождения, глицин, янтарная кислота. Для детей раннего возраста могут применяться ванны с использованием отваров валерианы или пустырника [1].

В случае диагностики неблагоприятного течения адаптации ребенок должен быть поставлен на диспансерный учет, а при невозможности посещения ДОУ медико-психологическая реабилитация должна быть продолжена в поликлинике по месту жительства. После ее завершения можно попытаться записать ребенка в другое ДОУ либо в группу кратковременного пребывания детей, либо организовать воспитание в учреждениях дополнительного образования с учетом возраста ребенка. Сведения о неблагоприятной адаптации к яслям и детскому саду обязательно должны быть отражены в выписном эпикризе при поступлении в школу, так как это является фактором риска нарушения адаптации к школе.

Анализ эффективности всей системы профилактических мероприятий по предупреждению нарушений адаптации в ДОУ, проводимый педиатром, рекомендуется осуществлять по следующим показателям: число детей с различными видами адаптации; сравнение данных прогноза и реальной адаптации. Эти показатели следует анализировать по отдельным возрастным группам и в динамике работы ДОУ.

Предупреждение нарушений адаптации детей к пребыванию в ДОУ является важным мероприятием по сохранению и укреплению здоровья детей, их социализации и возможно только при совместном участии в этой работе администрации ДОУ, медицинского и педагогического персонала, а также родителей.

Список литературы:
1. Жданова Л.А., Русова Т.В., Сорокина А.В., Селезнева Е.В. Профилактика и коррекция нарушений адаптации детей к образовательным учреждениям. Иваново, 2000. – 52 с.
2. Захаров А.И. Предупреждение отклонений в поведении ребенка. Санкт-Петербург. Союз. 1997. – 224 с.
3. Зинкевич-Евстигнеева Т.Д. Практикум по сказкотерапии. Санкт-Петербург, 2000. – 310 с.
4. Кучма В.Р. Гигиена детей и подростков. М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 480 с.
5. Образцова Л.Н. Не хочу идти в детский сад: маленькие подсказки для родителей. М., АСТ, СПБ, Сова, 2005. – 138 с.
6. Овсепян К.Р. Я иду в детский сад (проблемы адаптации). Издательский дом «Карапуз», 2002. – 27 с.
7. Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных учреждений: СанПин 2.4.1.1249-03. М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003. – 92 с.
8. Черная Л.Н. Врач детского дошкольного образовательного учреждения. Практическое руководство. Ростов на Дону. Феникс, 2007. – 416 с.

Сведения об авторах:

Наталья Дмитриевна Бобрищева-Пушкина, доцент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, канд. мед. наук

Ольга Леонидовна Попова, ассистент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, канд. мед. наук

Любовь Юльевна Кузнецова, доцент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, канд. мед. наук

Александр Александрович Силаев, доцент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава, канд. мед. наук