Опубликовано в журнале:
. Март, 2008

ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИНДРОМЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ У ДЕТЕЙ И ПРИНЦИПАХ ЛЕЧЕНИЯ

Е.В. Неудахин, профессор кафедры детских болезней № 2 ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет" Росздрава, д-р мед. наук

Для синдрома вегетативной дистонии (СВД) характерно сочетание психоэмоциональных и вегетативных нарушений, вовлечение в патологический процесс практически всех органов и систем организма. На фоне полисистемных нарушений (общих соматоформных расстройств) могут доминировать проявления повреждений отдельных органов, что позволяет специалистам выделять различные клинические синдромы.

До настоящего времени нет общепринятой классификации СВД. Ее разработка на современном этапе является достаточно сложной проблемой, так как отсутствуют ясные концептуальные представления об этом синдроме.

С практической точки зрения целесообразно классифицировать СВД в зависимости от формы, вегетативных типов, фаз развития, клинических синдромов, характера течения. В основу модифицированной нами классификации положена рабочая классификация, представленная в 1987 году группой авторов [Белоконь Н.А., Осокина Г.Г., Шварков С.Б. и др.]. По сравнению с предшествующей, в предлагаемой нами классификации отсутствует раздел, указывающий на ведущий этиологический фактор, так как последний в какой-то степени отражается в форме СВД. Мы предлагаем расширить перечень клинических синдромов СВД, включить в классификацию раздел, характеризующий фазы вегетативных расстройств, при этом учитывается альтернативное взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (табл. 1).

Таблица 1

Классификация СВД Формы
1. Первичная
2. Вторичная (на фоне заболеваний)

Вегетативные типы
1. Симпатикотонический
2. Ваготонический
3. Смешанный

Фазы
1. Напряженной адаптации
2. Относительной компенсации (альтернативной астении)
3. Декомпенсации (альтернативной депрессии)

Клинические синдромы (изолированные или в сочетаниях)
1. Синдром артериальной гипертензии
2. Синдром артериальной гипотензии
3. Нейрогенные обмороки
4. Цефалгический синдром
5. Вестибулопатический синдром
6. Нейрогенная гипертермия (термоневроз)
7. Функциональная кардиопатия
8. Гипервентиляционный синдром (дыхательный невроз)
9. Дискинезия верхних отделов ЖКТ
10. Дискинезия нижних отделов ЖКТ (синдром раздраженной толстой кишки)
11. Ангиотрофоневроз
12. Нейрогенный мочевой пузырь
13. Функциональная легочная гипертензия
14. Гипергидроз
15. Нейроэндокринный синдром
16. Вегетативные кризы (панические атаки):
- симпатико-адреналовые
- ваго-инсулярные

Характер течения
1. Перманентное
2. Пароксизмальное
3. Перманентно-пароксизмальное

Как видно из представленной классификации, в ней не нашлось места для синдрома нейроциркуляторной дистонии (НЦД). В настоящее время вместо понятия "кардиальный вариант НЦД" [по Савицкому Н.Н., 1952] используется более широкое понятие "функциональная кардиопатия"; вместо понятий "гипер- и гипотонический варианты" [по Савицкому Н.Н., 1952] - "синдром артериальной гипертенезии" и "синдром артериальной гипотензии", более правильные в методологическом плане понятия.

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза СВД необходимо комплексное обследование детей.

При оценке вегетативного гомеостаза следует установить следующие функциональные характеристики [Вейн А.М. и соавт., 1981]:

исходный вегетативный тонус;

вегетативную реактивность;

вариант вегетативного обеспечения.

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) можно определить с помощью таблицы А.М. Вейна с соавт. [1981], модифицированной для детей Н.А. Белоконь с соавт. [1987], в которой зафиксированы клинические, электрофизиологические и лабораторные показатели. В норме ваготонических признаков должно быть не больше 6, а симпатикотонических - не больше 2. При увеличении количества тех или иных признаков делается заключение об ИВТ по ваготоническому или симпатикотоническому типу. Кроме того, для определения типа ИВТ широко используются кардиоинтервалография (КИГ), а также некоторые интегральные показатели:
1. Вегетативный индекс Кердо. ВИ = (1 - ДАД : ЧСС) * 100
При ВИ = 0 - эйтония, при ВИ > 0 - симпатикотония, при ВИ < 0 - ваготония.
2. Коэффициент Хильденбрандта.
К = ЧСС : ЧД
В норме К = 2,8-4,9. При К > 4,9 - симпатикотония, при К < 2,8 - ваготония.

Вегетативная реактивность (ВР) отражает способность вегетативной нервной системы быстро реагировать на внешние и внутренние раздражители. В связи с этим она в основном характеризует функциональное состояние центрального контура регуляции. Для оценки вегетативной реактивности в настоящее время наиболее часто используется КИГ, зарегистрированная в горизонтальном и вертикальном положениях.

Наличие гиперсимпатикотонической ВР в большинстве случаев свидетельствует о напряженной адаптации, снижении резервных возможностей вегетативной регуляции. Обнаружение асимпатикотонической ВР указывает на неудовлетворительную адаптацию. У детей с асимпатикотонической ВР в стрессовых ситуациях, как правило, отмечаются синкопальные состояния, головокружение, плохая переносимость транспорта. По нашим наблюдениям, эти дети угрожаемы по развитию надпочечниковой недостаточности, коллапса, что необходимо учитывать при их оперативном лечении.

Вегетативное обеспечение деятельности - это способность вегетативной нервной системы к долговременному поддержанию вегетативной реактивности на определенном уровне, что отражает в основном состояние автономной системы регуляции. Для оценки вегетативного обеспечения деятельности проводится клиноортостатическая проба (КОП). При нормальной реакции на КОП отсутствуют жалобы, частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается на 20-40% по сравнению с исходной, систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) повышаются на 10-20 %, пульсовое давление снижается не больше чем на 50%. Среди патологических вариантов КОП гиперсимпатикотонический характеризуется избыточным включением симпатико-адреналовой системы. При этом варианте во время проведения пробы у детей часто краснеет лицо, отмечается чувство жара. Гипердиастолический и асимпатикотонический варианты свидетельствуют о недостаточном вегетативном обеспечении деятельности. Особенно неблагоприятным является гипердиастолический вариант, для которого характерны: изолированный избыточный подъем ДАД, уменьшение пульсового давления и компенсаторное увеличение ЧСС. Предполагается, что повышение ДАД связано с увеличением активности α-адренорецепторов. Последнее обычно наблюдается у детей, предрасположенных к развитию гипертонической болезни. При асимпатикотоническом варианте отмечается снижение САД и ДАД, компенсаторное увеличение ЧСС. Из-за недостаточной активности симпато-адреналовой системы возможны синкопальные состояния.

К смешанным вариантам вегетативного обеспечения относятся симпатикоастенический и астеносимпатический. При симпатикоастеническом варианте после перехода в вертикальное положение сначала возникает нормальная или гиперсимпатикотоническая реакция, а затем, через 4-6 минут, - асимпатикотоническая. Последняя нередко сопровождается развитием синкопальных состояний. Она связана с истощением компенсаторных симпатических механизмов и появлением альтернативных гиперваготонических реакций, вызывающих депонирование крови в нижней половине тела. Для астеносимпатического варианта в первые минуты ортостаза характерна асимпатикотоническая реакция, которая через 3-4 минуты сменяется гиперсимпатикотонической. По данным Н.А. Белоконь и М.Б. Кубергера [1987], этот вариант наиболее часто встречается у детей с пролапсом митрального клапана.

Дети с СВД должны осматриваться участковым педиатром или школьным врачом 2 раза в год. При наблюдении за детьми анализируются данные анамнеза (генеалогического, акушерского, анамнеза жизни с перечислением перенесенных заболеваний и выяснением возможных причин СВД), оценивается их психическое, физическое и половое развитие, определяются показатели ЧСС, АД, проводятся функциональные тесты и пробы, другие исследования (ЭКГ, КИГ, КОП, ЭХОКГ), характеризующие вегетативный гомеостаз и состояние сердечно-сосудистой системы. В план обследования детей целесообразно включать рентгенографию черепа, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников. По показаниям назначаются консультации узких специалистов.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении детей с СВД необходимо учитывать этиологические факторы, исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение функций, клинические вегетативные синдромы. Терапия должна быть комплексной, индивидуальной и длительной.

Большое внимание уделяется нормализации образа жизни ребенка. Важное значение имеют правильный распорядок дня с обязательными прогулками на свежем воздухе, адекватное питание, достаточный сон. Рекомендуются закаливающие процедуры, утренняя гимнастика. При занятиях спортом предпочтение нужно отдавать таким видам, как плавание, лыжи, коньки, велосипед; необходимо избегать спортивных нагрузок с толчкообразными движениями (прыжки, гимнастика, борьба). Если у ребенка отмечаются выраженные проявления вегетативной дисфункции, особенно протекающие с вегетативными кризами, определяется фаза декомпенсации, то занятия спортом не рекомендуются. В то же время недопустима и гиподинамия, которая способствует усилению вегетативных расстройств. Поэтому не следует освобождать детей от занятий физкультурой в школе. С целью повышения их физической активности целесообразно включать в режим дня физическую зарядку по 15-20 минут 2-3 раза в день.

У детей с вегетативной дистонией следует ограничить просмотр телепередач, компьютерные игры. Обязательна санация очагов хронической инфекции.

Большое внимание уделяется организации правильного питания. Рекомендации по питанию должны быть дифференцированными. При симпатикотонии показаны продукты, содержащие калий, магний, витамины А и Е, полиненасыщенные жирные кислоты (картофель, морковь, курага, бананы, кабачки, зелень, растительное масло и др.), ограничиваются продукты с повышенным содержанием натрия (соленья, маринады, сыры, колбасы и т.д.), а также возбуждающие напитки (крепкий чай, кофе), шоколад. При ваготонии рекомендуется увеличение кратности приема пищи из-за высокого риска развития гипогликемии, показаны продукты, содержащие натрий, кальций (творог, кефир, гречневая каша и т.д.), ограничиваются продукты, усиливающие секрецию пищеварительных желез, а также продукты, вызывающие метеоризм (острые блюда, лук, чеснок, маринады, чипсы, ржаной хлеб, бобовые и др.).

Детям с вегетативной дистонией полезно назначение водных процедур. По нашим наблюдениям, очень эффективны обливания прохладной водой, контрастный душ по утрам, плавание. При симпатикотонии рекомендуются ванны: хвойные, растительные с настоями из душицы, шалфея, мяты, валерианы, кислородные (100 мл 33%-ной перекиси водорода, 50 г соды, 25 мл 5%-ного медного купороса на 100 л воды), углекислые, сульфидные, йодобромные и радоновые. Кроме того, применяются веерный, циркулярный, пылевой и дождевой душ. При ваготонии используются соленые ванны (100 г поваренной или морской соли на 10 л воды), а также соляно-хвойные, растительные - с настоями белокопытника, березового, смородинового листа, кислородные и жемчужные ванны, применяются циркулярный, игольчатый, струевой, контрастный душ, подводный душ-массаж.

У детей с СВД эффективен лечебный массаж. При нестабильности шейного отдела позвоночника, вертебро-базилярных нарушениях, головных болях, вестибулопатии, дыхательном неврозе рекомендуется массаж позвоночника и шейно-воротниковой зоны, при артериальной гипотензии - массаж нижних конечностей и живота.

Из физиотерапевтических методов лечения наиболее часто при симпатикотонии используются гальванизация, диатермия синокаротидной зоны, общий электрофорез по С.Б. Вермелю или электрофорез воротниковой зоны по А.Е. Щербаку с 5%-ным раствором бромистого натрия, 4%-ным раствором сульфата магния, 2%-ным раствором эуфиллина, 1%-ным раствором папаверина. При ваготонии показан электрофорез воротниковой зоны с 5%-ным раствором хлорида кальция, 1%-ми растворами кофеина, мезатона. Достаточно эффективны процедуры электросна. У детей с симпатикотонией применяется импульсный ток низкой частоты (5-12 имп./с), у детей с ваготонией - ток с более высокой частотой (20-40 имп./с).

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Назначение лекарственных средств должно быть индивидуальным, дифференцированным, минимально достаточным. В первую очередь следует применять мягкие, щадящие, обладающие наименьшим побочным действием препараты, к таким можно отнести фитосредства, витамины, препараты калия, магния и кальция.

При симпатикотонии пременяются фито-средства седативного действия (валериана, пустырник, зверобой, мята, Персен, Новопассит, Стрессплант, Дормиплант, Санасон), назначаются витамины А и Е, препараты калия и магния.

При ваготонии используются общетонизирующие препараты типа женьшеня, элеутерококка, лимонника, заманихи, назначаются витамины В₆ и С, препараты кальция.

Для лечения СВД широко используются нейрометаболические психостимуляторы (ноотропы, церебропротекторы), которые улучшают обменные процессы и кровообращение в головном мозге, повышают его устойчивость к гипоксии, усиливают усвоение им глюкозы, способствуют улучшению памяти и концентрации внимания. У детей с симпатикотонией в основном применяются Фенибут (до 8 лет - 0,1-0,15 г, от 8 до 14 лет - 0,25 г 3 раза в день после еды; 3 недели), Пантогам (1025 мг/кг/сут в 2 приема в первой половине дня после еды; 2-4 месяца), Глицин (50-100 мг 2-3 раза в день при отсутствии оксалатов в моче; 7-14 дней.). У детей с ваготонией назначаются пирацетам (30-50 мг/кг/сут в 2 приема в первую половину дня; 1-3 месяца), Пиридитол (50-100 мг 2-3 раза после еды, 1-3 месяца), Аминалон (0,5-3 г в сутки до еды, 1-3 месяца).

Из вегетотропных средств в настоящее время довольно широко используются препараты красавки (Белласпон, Беллатаминал), обладающие периферическим холинолитическим действием. В связи с этим они применяются в основном при ваготонии. Детям до 8 лет указанные лекарства назначаются по 1/4-1/2 таблетки, более старшим детям - по 1/2-1 таблетки после еды дважды во второй половине дня; 1-1,5 месяца.

В некоторых случаях при лечении детей с вегетативными нарушениями используются транквилизаторы (анксиолитики), которые вызывают уменьшение эмоциональной напряженности, тревоги и страха, обладают седативным, миорелаксирующим, противосудорожным и вегетостабилизирующим действием. Их следует применять только при выраженных (в основном острых) тревожных расстройствах, особенно в сочетании с бессонницей, при панических состояниях. Они должны назначаться совместно с неврологом в минимально эффективных дозах как можно более коротким курсом (до 2-4 недель) из-за высокого риска развития зависимости, ослабления памяти и внимания. При симпатикотонии предпочтение отдают диазепаму, феназепаму, хлозепиду; при ваготонии - амизилу, триоксазину, тофизопаму, медазепаму; при смешанной вегетодистонии - тофизопаму, медазепаму.

Диазепам (Седуксен, Сибазон, Реланиум) назначается внутрь (0,1-0,2 мг/кг) на ночь при ночных кошмарах, панических атаках. Феназепам обладает более выраженным анксиолитическим и седативным действием, чем другие транквилизаторы. Препарат принимается внутрь (0,1-0,25 мг 1-2 раза в день). Хлозепид (Элениум) применяется у детей в дозе 0,2-0,25 мг/кг/сут внутрь в 2-3 приема. Амизил обладает не только анксиолитической активностью, но и выраженными холинолитическими свойствами. Он оказывает умеренное антигистаминовое, антисеротониновое, спазмолитическое действие, вызывает угнетение кашлевого рефлекса. Препарат назначается внутрь после еды по 0,25-1,0 мг 2 раза во второй половине дня на 4-6 недель. Триоксазин характеризуется умеренной анксиолитической активностью, способностью улучшать настроение. Он принимается внутрь после еды по 0,1-0,3 г 2 раза во второй половине дня, 2-3 недели. Тофизопам (Грандаксин) обладает анксиолитической, стресслимитирующей, мягкой психостимулирующей и коронаролитической активностью. Он назначается внутрь из расчета 2-3 мг/кг/сут в 2 приема в первую половину дня. Медазепам (Рудотель), как и тофизопам, относится к "дневным транквилизаторам". У детей его доза составляет 2 мг/кг/сут. Он принимается внутрь до еды 2 раза в первую половину дня, 2-3 недели.

У детей с гиперстеническими проявлениями (психомоторная возбудимость, раздражительность, аффективные реакции, тревога, страх и т.д.) следует использовать диазепам, феназепам, хлозепид. У детей с гипостеническими проявлениями (апатия, вялость, слабость, подавленность, повышенная утомляемость и т.д.) показано применение "дневных транквилизаторов", обладающих умеренным активирующим действием.

При недостаточной эффективности транквилизаторов, наличии у детей панических атак, выраженной тревоги, сопровождаемой двигательным беспокойством, тиками, стойким болевым синдромом, страхом, следует назначить (совместно с неврологом) нейролептики. Их антипсихотическое действие сочетается с вегетотропным (блокируют периферические м-холинорецепторы) и противорвотным эффектом. Возможна комбинация нейролептиков с транквилизаторами.

Из группы нейролептиков у детей наиболее часто применяются производные фенотиазина: тиоридазин (Сонапакс, Меллирил), алимемазин (Терален), френолон. Тиоридазин назначают по 5-10 мг 2-3 раза в день. Он эффективен при кардиалгиях. Алимемазин, обладая атигистаминовой и противорвотной активностью, успокаивает кашель, уменьшает зуд. Детям назначают по 7,5-25 мг/с в 3-4 приема. Френолон применяется из расчета 1 мг/кг/сут в 3 приема, внутрь, после еды, начиная с 1/3 дозы. Более мягким, по сравнению с фенотиазиновыми препаратами, нейролептическим действием обладает сульпирид (Эглонил). Для него характерны вегетотропный, антидепрессивный и стимулирующий эффект. Он отличается выраженной противорвотной активностью, "цитопротекторным" действием на слизистую оболочку желудка. Препарат применяется при состояниях, сопровождающихся вялостью, заторможенностью, при гастроэзофагеальной рефлюксной и язвенной болезнях, мигрени, головокружениях, девиантном поведении. Доза: 5 мг/кг/сут, внутрь, в два приема; 3-4 недели.

Если у ребенка постоянно отмечаются тревога, подавленное настроение, тоска, не купируемые транквилизаторами, то к лечению следует добавить трициклические антидепрессанты: пипофезин (Азафен), амитриптилин, имипрамин (Мелипрамин). Последние два препарата обладают холинолитическим эффектом, поэтому применяются при ваготонии. Амитриптилин эффективнее при тревожно-депрессивных состояниях, при длительных неврогенных болях, а имипрамин - при астенодепрессивных состояниях, сопровождающихся психомоторной заторможенностью. Пипофезин назначается внутрь после еды из расчета 1-2 мг/кг/сут в 2-3 приема, начиная с 1/3 дозы. Амитриптилин обладает более выраженным седативным эффектом, применяется у детей старше 12 лет: 1-2 мг/кг/сут в 2-3 приема или на ночь, начиная с 1/3 дозы. Имипрамин - антидепрессант с сопутствующим стимулирующим эффектом. У детей используется для лечения энуреза в дозе 1-2 мг/кг/сут на ночь. Курс - до 3 месяцев.

В качестве антидепрессивного препарата в педиатрии часто используется Деприм (экстракт зверобоя). Он улучшает настроение, уменьшает чувство страха и напряжения, повышает психическую и двигательную активность, работоспособность, концентрацию внимания. Препарат назначается детям старше 7 лет по 1 таблетке 1-2 раза в первой половине дня до еды на 3-6 недель.

Для улучшения мозгового кровообращения у детей с вегетодистонией применяются винпоцетин (кавинтон), циннаризин (Стугерон), пентоксифиллин (Трентал), инстенон и др.

При наличии у ребенка с вегетативными нарушениями признаков внутричерепной гипертензии, как правило, обуславливающей развитие ваготонии, показано проведение дегидратационной терапии. В таких случаях назначаются Диакарб, Глицерол, мочегонные травы (петрушка, крапива, толокнянка и др.).

Терапия панических атак

При симпатико-адреналовых атаках показано назначение α- и β-адреноблокаторов (Пирроксан, Обзидан), препаратов, обладающих седативным эффектом.

При вагоинсулярных атаках рекомендуется подкожное введение атропина, назначение атропинсодержащих препаратов (Беллоида, Беллатаминала), адаптогенов, Грандаксина, амизила.

Помощь при обмороке

Уложить ребенка горизонтально, приподняв ноги на 40-50°. Одновременно следует расстегнуть воротник, ослабить пояс, обеспечить доступ свежего воздуха. Можно обрызгать лицо ребенка холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

При затянувшемся обмороке рекомендуется подкожное введение 10%-ного раствора кофеина-бензоата натрия (0,1 мл/год жизни) или кордиамина (0,1 мл/год жизни). Если сохраняется выраженная артериальная гипотензия, то назначается 1%-ный раствор мезатона (0,1 мл/год жизни) внутривенно струйно.