Опубликовано в журнале:
, Гигиена. Март, 2008

ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Н.Д. Бобрищева-Пушкина, Л.Ю. Кузнецова, А.А. Силаев, О.Л. ПОПова, кафедра экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова" Росздрава

Гигиена детей и подростков является разделом профилактической медицины, изучающим условия среды обитания и деятельности детей, ее влияние на здоровье и функциональное состояние растущего организма, разрабатывающим научные основы и практические меры, направленные на укрепление здоровья, поддержку оптимального уровня функций и благоприятное развитие ребенка. Знание основ гигиены детей и подростков необходимо практическим врачам для организации профилактических и оздоровительных мероприятий. В нашем журнале начинается публикация статей, посвященных актуальным вопросам гигиены детей и подростков.

Развитие ребенка подчиняется определенным закономерностям, которые находят свое отражение в морфологических и функциональных особенностях, присущих различным возрастным периодам. К ним относятся неравномерность, неодновременность и обусловленность полом процессов роста и развития, а также влияние генетических и средовых факторов.

Одним из основных принципов сохранения и укрепления здоровья детей и подростков является своевременное определение морфо-функциональной зрелости, готовности растущего организма к новым для него условиям и видам деятельности и организация с ее учетом возраста ребенка, профилактических и оздоровительных мероприятий. Определение морфофункциональной зрелости базируется в первую очередь на оценке соответствия возраста и гармоничности физического и психического развития ребенка.

По данным большинства исследователей, в настоящее время в России в физическом развитии детей и подростков отмечаются следующие тенденции:

завершение акселерации роста и развития;

увеличение числа детей с низким ростом и дефицитом массы тела, отставанием в биологическом развитии;

уменьшение широтных и обхватных размеров тела и функциональных показателей.

Следует учитывать также, что вторая половина 20-го века характеризовалась определенными морфо-психологическими изменениями процессов развития человека:

астенизация (увеличение доли лиц астенического телосложения);

грацилизация (уменьшение широтных и обхватных размеров тела и общей массы скелетной мускулатуры);

андрогиния (сглаживание половых различий);

ювенилизация (увеличение доли людей с высоким уровнем интеллекта, слабой нервной системой и склонностью к интроверсии).

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

При углубленных медицинских осмотрах обычно проводится измерение длины и массы тела. Длина тела является показателем, характеризующим ростовые процессы, масса тела -показатель, свидетельствующий о развитии костно-мышечного аппарата и подкожно-жировой клетчатки. Антропометрические и соматоскопические исследования должны проводиться в первой половине дня, в помещении с температурой воздуха, оптимальной для конкретной возрастной группы, и с естественным освещением. Инструментарий для этих исследований должен быть стандартизованным и подвергаться дезинфекции.

При измерении длины тела ростомером необходимо, чтобы ребенок находился на площадке ростомера в положении смирно, касаясь вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами и межлопаточной областью, а голова устанавливается в положении, когда нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной плоскости, измерение проводится с точностью до 0,5 см. Измерение массы тела должно производиться с точностью до 100 г.

Однако изучение физического развития не должно ограничиваться оценкой тотальных размеров тела, а включать и определение показателей, характеризующих биологический возраст, отражающих темпы индивидуального роста и развития. Существуют различные критерии для его определения: костный возраст (определяется рентгенологически), зубной возраст (определяется на основе числа молочных и постоянных зубов), половое развитие (определяется по степени развития вторичных половых признаков). При массовых медицинских обследованиях обычно определяют зубной возраст и степень полового развития.

Современными научными исследованиями показана важность определения биологического возраста как для диагностики соматических заболеваний и выявления групп риска их развития, так и для определения неблагоприятного влияния факторов среды обитания. Ориентировочные возрастные показатели зубной зрелости и степени полового развития содержатся в руководстве для врачей "Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге" (Союз педиатров России, 1999), однако по возможности следует использовать для этих целей стандарты, разработанные в регионах [1, 8, 10]. С помощью этих нормативов устанавливается соотношение биологического и паспортного возраста (отставание или опережение).

Помимо определения биологического возраста следует оценивать и гармоничность морфофункционального состояния. Для этого в первую очередь необходимо оценить соответствие массы тела его длине, для чего целесообразно использовать оценочные таблицы-шкалы регрессии массы тела по длине тела. С их помощью выделяют: нормальную массу тела, дефицит и избыток массы тела и низкорослость. При установлении избытка или дефицита массы тела следует оценивать не только разницу между фактической и нормальной массой тела (по шкалам регрессии для этого возраста, пола и роста), но и тип конституции ребенка, а также степень развития у него мышц и подкожно-жировой клетчатки. Для этого при осмотре ребенка следует отмечать рельеф мышц, их упругость, положение лопаток и форму живота.

Описательные признаки могут быть дополнены измерением мышечной силы кистей рук и окружности плеча в свободном и напряженном состоянии в наиболее утолщенной части двуглавой мышцы правой руки, толщины кожно-жировых складок. Слабое развитие мускулатуры характеризуется сниженной упругостью мышц, плоской формой грудной клетки, отставанием углов лопаток ("крыловидные лопатки"), выступанием живота более чем на 2 см от линии грудной клетки, при этом мышечная сила ниже средних величин, а разница между окружностями плеч в свободном и напряженном состоянии менее 1 см. Избыточное жироотложение характеризуется сглаживанием рельефа костей и мышц и толщиной жировых складок более 1,5 см.

Традиционными показателями функциональных возможностей при массовых профилактических осмотрах является определение силы сжатия кисти (динамометрии) и жизненной емкости легких. Для их оценки целесообразно использовать процентильные шкалы.

Гармоничное морфофункциональное состояние определяется у детей с нормальными массой тела и функциональными показателями, дисгармоничное - при избытке или дефиците массы тела и (или) снижении функциональных показателей.

Выявленные отклонения в физическом развитии являются маркерами определенных нарушений в состоянии здоровья. Дети с замедленным и ускоренным развитием, низкорослостью или избытком массы тела должны направляться к эндокринологу. Дети с дефицитом массы тела подлежат обследованию и наблюдению у педиатра для установления причин этих отклонений. У всех этих детей педиатру следует также оценить воздействие таких средовых факторов, как двигательная активность, питание и антропогенное загрязнение окружающей среды.

Оценку физического развития детей по региональным стандартам можно считать наиболее отвечающей основной задаче практического здравоохранения - выявлению отклонений в развитии детей и подростков, установлению и устранению причин этих отклонений, разработке системы мер оздоровления и коррекции. Однако для решения этой задачи оценочные таблицы должны быть репрезентативными (отражать региональные особенности, быть численно насыщенными), релевантными (использоваться для характеристики той популяции, на которой разработаны) и каждые 15-20 лет обновляться.

ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Наряду с определением уровня физического развития одной из важнейших характеристик состояния здоровья является оценка нервно-психического развития ребенка. Ранняя диагностика отклонений в психическом развитии ребенка и направление к специалистам является задачей педиатра, так как осмотр малыша невропатологом происходит лишь при углубленных медицинских осмотрах, а психиатр консультирует детей только по показаниям.

Критерии оценки гармоничности и соответствия возрасту психического развития изменяются с возрастом детей и подростков. Нервно-психическое развитие новорожденного определяется по соотношению периодов сна и бодрствования, характеру голосовой реакции и мышечного тонуса, наличию симметричных безусловных рефлексов, сенсорных реакций на свет и звук. Нервно-психическое развитие детей первого года жизни оценивается ежемесячно по степени развития зрительно-слуховых реакций, эмоциональной сферы, моторики, сенсорной речи. На 2-3-м году жизни критериями нервно-психического развития служат продолжающееся становление речи, развитие игровой деятельности (появление сюжетных игр), сенсорных функций, моторики и навыков самообслуживания. В дошкольном возрасте нервно-психическое развитие определяют по развитию речи, игровой деятельности (становление ролевых игр), отдельным составляющим интеллекта. Нормативы для оценки соответствия возрасту психического развития детей и подростков содержатся в сборниках морфо-функциональных констант детского организма, руководствах и учебниках по пропедевтике детских болезней [3]. Основными методами исследования нервно-психического развития являются наблюдение за ребенком в привычных для него условиях, опрос родителей и воспитателей.

С 5-6 лет ведущим критерием соответствия нервно-психического развития возрасту начинает служить степень развития отдельных составляющих интеллекта. Традиционное использование педиатрами успеваемости ребенка в образовательном учреждении для оценки его интеллектуального развития не всегда объективно, так как успешность обучения ребенка и подростков определяется не только уровнем развития интеллекта, но и особенностями взаимоотношений учителя, ученика и его родителей. Более объективная оценка может быть проведена с помощью специальных психологических тестов, обязательно прошедших проверку на валидность (совпадение результатов тестирования и экспертной оценки интеллектуального развития ребенка), надежность (способность давать сходные результаты при повторном тестировании) и адаптированность к социокультурным особенностям региона. При установлении задержки психического развития ребенка педиатру необходимо оценить психологический микроклимат и наличие эмоциональной и когнитивной депривации в семье или детском учреждении, организацию питания детей и направить ребенка к невропатологу или психоневрологу.

Гармоничность психического развития детей школьного возраста чаще всего определяется с помощью личностных опросников. Необходимость мониторинга психического развития детей и подростков, организации массовых исследований потребовала создания скрининговых методов оценки психического развития школьников.

Институтом гигиены и охраны здоровья детей, подростков и молодежи ГУ НЦЗД РАМН был разработан сокращенный адаптированный вариант опросника Кеттела. Для определения выраженности черт характера, относящихся к психологическим факторам риска развития нервно-психических заболеваний (негативизм, трудности общения, интеллектуальное развитие, контроль эмоций, гиперактивность, застенчивость, тревожность, фрустрированность) в результате исследования репрезентативных групп детей и подростков и статистической обработки материала были отобраны наиболее чувствительные шкалы и вопросы. Метод рекомендован для использования при организации медицинского контроля за развитием и здоровьем детей в условиях образовательных учреждений [9]. Следует помнить, что дисгармоничность психического развития может служить причиной развития или обострения течения многих соматических заболеваний. Так, по данным специалистов ГУ НЦЗД РАМН, психосоматический компонент выявляется почти в 70% соматических заболеваний детей и подростков, особенно связанных с нарушениями нейро-эндокринной регуляции. Выявленная дисгармоничность психического развития требует углубленного обследования ребенка и его родителей у психолога.

Неспецифическими проявлениями многих преморбидных состояний и скрыто протекающих заболеваний являются снижение умственной работоспособности и эмоционального состояния детей и подростков, что должно учитываться педиатрами. В раннем, преддошкольном и младшем дошкольном возрасте основным методом их изучения являются наблюдение и опрос родителей и воспитателей. Критериями оценки являются время произвольного внимания ребенка (как косвенный показатель умственной работоспособности), наличие, обоснованность и продолжительность различных эмоциональных реакций. Однако такая оценка затруднена отсутствием статистически обоснованных возрастных норм этих показателей. Начиная со старшего дошкольного возраста, для объективной оценки умственной работоспособности рекомендуется использовать метод корректурных проб (фигурных для дошкольников и учащихся 1 класса, буквенных для школьников), когда в течение определенного времени ребенку предлагается выделять один или несколько знаков [7, 8]. Оценка корректурной пробы проводится по объему выполненной работы и количеству допущенных ошибок. В качестве критериев оценки работоспособности обычно используются средние показатели и их сигмальные отклонения для данной возрастно-половой группы. Ориентировочные нормативы для корректурных буквенных проб школьников содержатся в работах Вирабовой А.Р. с соавт., Баранова А.А. с соавт. [1, 2, 8]. Эта методика также широко используется для изучения утомления детей при различных программах, методах и режимах обучения [7]. Выявление детей со сниженным уровнем работоспособности делает необходимым изучение их режима дня, объема учебной нагрузки, организации физического воспитания, обследование их для исключения скрыто протекающих заболеваний.

Эмоциональное состояние в этом возрасте оценивается с помощью скринингового теста цветовыбора Люшера, когда ребенку предлагается осуществить поочередный выбор восьми разноцветных карточек в соответствии с его настроением. Показателем ухудшения эмоционального состояния служит наличие на 1-3-м местах дополнительных цветов - черного, серого, коричневого, фиолетового, а на 5-8-м местах основных - красного, желтого синего, зеленого [4, 9].

Для выявления преморбидных нарушений активности, самочувствия и настроения у подростков рекомендуется также применение стандартизованного опросника субъективной самооценки САН, позволяющего оценить выраженность нарушений и их динамику на фоне лечения и оздоровления [7]. Дети со стойким снижением эмоционального состояния должны быть проконсультированы у психолога и при необходимости направлены к психиатру.

Таким образом, изучение и оценка физического и психического развития ребенка может помочь педиатрам в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков.

Продолжение следует.

Сведения об авторах:

Наталия Дмитриевна Бобрищева-Пушкина, доцент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова" Росздрава, канд. мед. наук

Любовь Юльевна Кузнецова, доцент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова" Росздрава, канд. мед. наук

Александр Александрович Силаев, доцент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова" Росздрава, канд. мед. наук

Ольга Леонидовна Попова, ассистент кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова" Росздрава, канд. мед. наук

Список литературы:
1. Баранов А.А. с соавт. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах. М., Династия, 2004.
2. Вирабова А.Р., Кучма В.Р., Степанова М.И. Личностноориентированное обучение детей и подростков: гигиенические проблемы и пути решения. М., ГУ НЦЗД РАМН, 2006.
3. Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М. и соавт. Морфо-функциональные константы детского организма. М., Медицина, 1997.
4. Люшер М. Цвет вашего характера. М., 1997.
5. Методические рекомендации "Медицинская профилактика в общеобразовательных школах" М., ГУ НЦЗД РАМН, 2006.
6. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге. М., Союз педиатров России, 1999.
7. Методы контроля и управления санитарно-эпидемиологическим благополучием детей и подростков /Под ред. Кучмы В.Р. М., ВУНМЦ, 1999.
8. Нормативы физического развития, показателей психомоторных и когнитивных функций, умственной работоспособности, деятельности сердечно-сосудистой системы, адаптационного потенциала детей 8, 9, 10 лет. Пособие для врачей, М., ГУ НЦЗД РАМН, 2006.
9. Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы. М., Промедек, 1993.
10. Ямпольская Ю.А. Региональное разнообразие и стандартизованная оценка физического развития детей и подростков /Педиатрия, № 6, 2005, с. 73-76.