Опубликовано в журнале:

Декабрь, 2007

Изменения в отечественном календаре прививок

С.М. Харит, руководитель отдела иммунопрофилактики ФГУ «НИИ детских инфекций» Росздрава, главный внештатный специалист по вакцинопрофилактике детей Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга, профессор, д-р мед. наук

Календарь прививок – инструмент, с помощью которого решается проблема контроля за теми инфекциями, которые не только представляют опасность для здоровья и жизни людей, но и за теми, которые до настоящего времени не имеют эффективного этиотропного лечения. Есть ли необходимость во введении в календарь прививок нашей страны дополнительных вакцин или изменении графика существующих вакцинаций?

Необходимость включения отдельных вакцин в национальный календарь прививок, сроки и схемы вакцинации зависят от:

• общих рекомендаций, разработанных совещательной группой ВОЗ по Расширенной программе иммунизации;
• эпидемической ситуации в конкретной стране; возрастного распределения и тяжести тех или иных инфекционных заболеваний;
• наличия безопасных вакцинных препаратов и их экономической доступности;
• эффективности существующих вакцин, продолжительности поствакцинального иммунитета и необходимости ревакцинаций через определенные интервалы;
• возрастной иммунологической характеристики, т.е. способности детей определенного возраста к активной выработке антител на различные вакцины;
• уровня организации здравоохранения.

Учитывая, что все вышеуказанные моменты постоянно изменяются (меняется эпидемическая ситуация, появляются новые более эффективные вакцины) и в то же время выявляются проблемы используемого календаря, все страны достаточно часто пересматривают календарь прививок.

Особенности национальной… вакцинации

В России с 1 января 2002 года национальный календарь прививок и календарь прививок по экстренным показаниям определяется Приказом Минздрава РФ № 229 от 27.06.2001 года, который заменил предшествующий (Приказ Минздрава РФ № 375 от 18.12.1997 года). Последние изменения в Приказ №229 были внесены Приказом Минздрава России №14 от 11.01.2007 года, и они касались вакцинации против гепатита В, которую проводят всем детям и взрослым, не привитым до 35-летнего возраста; вакцинации против краснухи, предусмотренной для всех девушек и женщин до 25 лет (а не только детей, как это было ранее); вакцинации против гриппа и использования инактивированной полиомиелитной вакцины для пациентов с высокой степенью риска развития вакциноассоциированного полиомиелита.

При реализации национального календаря используют преимущественно отечественные вакцины, исключением является вакцина против краснухи, которую в настоящее время не производят в России. Альтернативой для отечественных вакцин могут служить зарубежные препараты, применяемые по схемам национального календаря прививок и оплачиваемые самими прививаемыми.

Вакцинация может осуществляться моно- и комбинированными препаратами, последние имеют ряд преимуществ: уменьшается количество дополнительных веществ (консервантов, стабилизаторов), которые ребенок получает с каждой дозой вакцины, число инъекций. К сожалению, отечественных многокомпонентных препаратов пока мало: дивакцина корь-паротит, вакцины Бубо-кок (АКДС + гепатит В) и Бубо-М (АДС-М + гепатит В). Зарубежные многокомпонентные инактивированные вакцины пока не зарегистрированы в нашей стране, но и в дальнейшем, широкое их применение будет затруднено из-за высокой стоимости. Поэтому в практике часто используется метод одновременного введения нескольких вакцин при обязательном соблюдении правила: инъекции проводят разными шприцами в разные участки тела (например, в 6 месяцев некоторые дети получают 3 инъекции – АКДС, вакцину против гепатита В и инактивированную полиомиелитную – вместо одного комбинированного препарата). Показано, что одномоментное введение вакцин не увеличивает частоту поствакцинальных осложнений, а специфический иммунитет вырабатывается с той же интенсивностью, что и при их раздельном введении. Сочетанное применение вакцин или комбинированные препараты снижают возможность аллергизации к компонентам вакцины, а также возможность развития толерантности.

Иногда возникают возражения против одномоментного введения большого числа антигенов, которые заключаются в том, что ребенок не в состоянии ответить на них. Однако фундаментальные исследования иммунологии свидетельствуют, что формирование иммунитета на конкретный антиген путем клонального развития антиген– специфических лимфоцитов, реарранжировка генов позволяют производить молекулы иммуноглобулинов с очень высокой вариабельностью для распознавания 100 триллионов антигенов [Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998]. Теоретически индивид может синтезировать 109–1011 разных антител. Для формирования ответа на одну вакцину, содержащую около 102 эпитопов, необходимо около 107 В-клеток (примерно столько их содержится в 1 мл крови). Расчеты показывают, что индивид может ответить на 105 вакцин одномоментно [Plotkin S.A., Orenstein W.A., 2004].

Мы ждем перемен!

Несмотря на изменения в современном календаре прививок в России, он все же отличается от календаря прививок других развитых стран. В нем отсутствуют вакцинация против коклюша бесклеточной коклюшной вакциной, вакцинация против гемофильной инфекции типа B, пневмококковой инфекции, ветряной оспы, не рассматривается пока вопрос о вакцинации девочек против вируса папилломы человека, являющегося причиной рака шейки матки.

Вместе с тем есть несколько позиций в отечественном календаре прививок, изменение которых обоснованно.

Во-первых, целесообразно использование инактивированной вакцины для первых двух прививок против полиомиелита всем детям, а не только детям с предполагаемым иммунодефицитом. Это обусловлено тем, что при отсутствии «дикого» полиомиелита появление даже одного случая вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) – трагедия, а в нашей стране ежегодно выявляется от 8 до 10 таких случаев. Причем следует подчеркнуть, что не всегда это дети с выраженными клиническими признаками иммунодефицита, т.е. выявить их по каким-то признакам до вакцинации практическому врачу не представляется возможным.

А реверсию вируса, которая также может стать причиной ВАПП, вообще невозможно предвидеть. Поэтому путь к увеличению безопасности вакцинации против полиомиелита – во введении сочетанного графика, т.е. первоначально используется две дозы убитых вакцин, что гарантированно предупреждает развитие вакциноассоциированных заболеваний, а впоследствии применяются живые полиомиелитные вакцины. Такой сочетанный метод используют многие страны, в которых нет полиомиелита, но которые граничат с государствами, где полиомиелит есть. В перспективе после ликвидации полиомиелита во всем мире все необходимые дозы полиомиелитной вакцины и для вакцинации, и для реавакцинаций будут замещены инактивированной полиомиелитной вакциной.

Во-вторых, целесообразно введение в календарь прививок вакцинации против гемофильной инфекции типа B, т.к. эта инфекция вызывает большой спектр инвазивных заболеваний (сепсис, эпиглотит, гнойный менингит, пневмонии) и гнойных заболеваний лор-органов, в частности гнойный отит. Эта вакцина применяется у детей с 2–3-месячного возраста до 5 лет. Страны, в которых используется вакцинация против ХИБ, снизили на 90% заболеваемость гемофильным менингитом, почти в 2–3 раза – частоту неверифицированных гнойных менингитов, на 20% и более – заболеваемость рентгенологически подтвержденными пневмониями и гнойными отитами. Несмотря на то что частота гемофильных менингитов в нашей стране не так высока, как во многих других странах мира, важно помнить, что протекают эти менингиты тяжелее менингококковых, летальность их выше, так же как и неврологические последствия после выздоровления, среди которых на одном из первых мест – глухота. Исследования, которые проводились в некоторых регионах нашей страны, свидетельствуют, что вакцинация против ХИБ снижает частоту ОРЗ у детей и поэтому показана часто болеющим детям и в старшем возрасте. В настоящее время при поддержке одного из отечественных благотворительных фондов проводятся пилотные проекты по вакцинации против гемофильной инфекции типа B в Мурманске и Ярославле. Пока своей отечественной вакцины против этой инфекции у нас нет, сложно говорить о внедрении подобной прививки в календарь, но важно, чтобы врачи знали о ее наличии, представляли важность и необходимость применения, рекомендовали родителям.

В перспективе в нашем календаре прививок должны происходить и другие изменения. Одной из достаточно реактогенных вакцин является вакцина АКДС – за счет наличия в ней цельноклеточного коклюшного компонента. В настоящее время во всех экономически развитых странах произведена замена цельноклеточной коклюшной вакцины на бесклеточную, она входит во все современные комбинированные препараты. Это обоснованно, так как бесклеточная вакцина более безопасна для применения у детей с поражением нервной системы, судорогами, она используется и для ревакцинации детей школьного возраста. Необходимость ревакцинации против коклюша в младшем школьном возрасте или в 6 лет обоснована эпидемиологически и иммунологически. Иммунитет к коклюшу после первичного комплекса прививок, которые ребенок получает до 2 лет, через 5–6 лет пропадает у 50–60%, а через 8–10 лет – почти у 80% привитых, поэтому дети в школьном возрасте начинают заболевать коклюшем. Болеют они, как правило, легко, но являются источником инфекции для непривитых маленьких детей, а у тех инфекция протекает тяжело – с поражением нервной системы, пневмониями. В России зарегистрирована зарубежная бесклеточная вакцина, одним из вариантов ее применения является региональное решение о введении ревакцинации дошкольников или младших школьников, как, например, в Екатеринбурге для реализации региональной программы «Вакцинопрофилактика». Кроме того, создана отечественная вакцина и должна в ближайшие годы, по-видимому, появиться.

Одним из самых дискутируемых вопросов существующего календаря прививок является вакцинация против гепатита В новорожденных детей. Эта мера была введена в связи с высокой частотой «носительства» гепатита В у молодых людей репродуктивного возраста и результатами исследований, показавшими, что, в зависимости от формы гепатита В у матери, новорожденные дети инфицируются в 30–90% случаев и формируют хронический гепатит В. Единственной мерой профилактики гепатита В у новорожденных таких матерей является прививка или сочетание введения иммуноглобулина и прививки. Однако, если все беременные женщины повторно обследуются на возможное инфицирование гепатитом В с использованием качественных тест-систем, можно перейти на другой вариант профилактики гепатита В. Детям, родившимся от женщин с гепатитом В, необходимо проводить прививки сразу после рождения, в первые часы, а детям не инфицированных матерей – позже, например, во втором полугодии. Более поздняя вакцинация против гепатита В имеет несколько преимуществ. Проводя прививки против гепатита В малышам в первые 12 часов жизни, педиатр не всегда может выявить патологию периода новорожденности у ребенка, и в дальнейшем она становится клинически явной и создается мнение, что прививка виновата в ее появлении. В действительности это не так: патология развивается по своим законам, однако полностью исключить роль вакцины, как фактора, усугубляющего течение фонового заболевания, невозможно. Для того чтобы вакцинация была безопасной, необходимо хорошо знать состояние здоровья ребенка: чтобы учесть все факторы риска и предупредить их обострение после прививки. Но именно это очень сложно сделать в первые 12 часов жизни. Поэтому в этот период жизни вакцинация против гепатита В должна проводится тем, кому она жизненно необходима. Другим плюсом переноса вакцинации с периода новорожденности на более старший возраст для детей, рожденных женщинами, не инфицированными гепатитом В, является возможность использования комбинированных препаратов, преимущества которых уже обсуждались. Позиция противников введения двух схем иммунизации в календарь прививок (в роддоме прививать тех, кому это эпидемиологически необходимо, а детей, у кого такой жизненной необходимости нет, – позже), обусловлена довольно веским аргументом: на сегодняшний день до 10% исследований, проводимых беременным на гепатит В, – ложноотрицательны, следовательно, остается угроза для ребенка заразиться от матери. Решение этой проблемы все-таки состоит в улучшении тест-систем и введении двух схем иммунизации.

Изменения календаря прививок должны коснуться и вакцинации БЦЖ. Этот вопрос вызывает меньше всего дискуссий и достаточно четко сформулирован профессором В.А. Аксеновой (главным детским фтизиатром Минздрава). Преимущественной вакциной для прививок новорожденных станет БЦЖ-М вакцина, которую будут получать в роддоме и дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, если при рождении у них нет признаков иммунодефицита. Вакцинация БЦЖ вызывает очень много споров даже среди фтизиатров. Это вакцина, на которую зарегистрировано осложнений больше, чем на какую-либо другую, она не защищает от инфицирования туберкулезом и во многих странах не входит в календари прививок. Но существуют и данные ВОЗ, и отечественные данные, подтверждающие, что прививки против туберкулеза в странах с инфицированностью более 1% населения, снижают возможность развития генерализованных форм туберкулеза, туберкулезного менингита у детей первого года жизни и летальность у детей. Учитывая неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в нашей стране, можно считать данную прививку необходимой. Переход на более массовое применение БЦЖ-М вакцины позволит в несколько раз снизить частоту возможных осложнений.

Необходим пересмотр отношения к некоторым прививкам, рекомендуемым сейчас по эпидемическим показаниям, и введение их в национальный календарь, более широкое использование региональных программ. Например, для ряда регионов очень важной является иммунизация против клещевого энцефалита, гепатита А, так как заболеваемость там выше, чем в других районах. Примером необходимости и эффективности более широкой иммунизации против гепатита А может служить Краснодарский край и Екатеринбург, где в рамках региональных программ проводили массовую иммунизацию детей 6–7 лет, что снизило заболеваемость в 5–6 раз.

Совсем не включена в календарь прививок селективная иммунизация – т.е. иммунизация пациентов, которые более подвержены тяжелому течению инфекций. Например, дети с первичными или вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-СПИД, пациенты после спленэктомии или получающие цитостатики и т.д.) или с некоторыми хроническими заболеваниями (сахарный диабет, хронические гепатиты и др.). Такие дети должны иметь возможность за счет региональных, социальных или федеральных программ получать вакцины, которые не включены в национальный календарь прививок – например, вакцину против гепатита А, против пневмококковой инфекции и другие.

Отечественный календарь прививок, безусловно, должен совершенствоваться, чтобы быть максимально эффективным и безопасным.