Опубликовано в журнале:

Сентябрь, 2007

Состояние и перспективы развития частной педиатрической службы в России

Согласно ст. 41 Конституции РФ, в нашей стране гарантировано развитие трех систем здравоохранения – государственной, муниципальной и частной. Как сегодня в России формируется частное здравоохранение и одно из его направлений – педиатрическая служба? Какие проблемы возникают при этом виде деятельности? Что предлагают родителям частные педиатрические клиники? Поближе познакомиться с работой частного врача нам поможет Ольга Викторовна Гончарова, педиатр, кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора ЗАО «Медицинский центр в Коломенском», исполнительный директор Московского отделения Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики (ПОАВЧП).

В негосударственных медицинских учреждениях Российской Федерации на сегодняшний момент работают более 60 тыс. врачей и более 100 тыс. среднего медицинского персонала. Анализ форм собственности частных медицинских учреждений на примере Москвы (по состоянию на 2005 год) свидетельствует о преобладании обществ с ограниченной ответственностью (ООО) – 84,6%, закрытых акционерных обществ (ЗАО) – 8,9%, открытых акционерных обществ (ОАО) – 3,2% и др. Среди основных видов их деятельности лидирует стоматология (59,2%), акушерство и гинекология (13%); многопрофильные центры составляют 9,8%, центры, специализирующиеся на оказании услуг в области андрологии-урологии, – 8,3%.

Формально история российского частного здравоохранения не прерывалась со времени Октябрьской революции. Советская власть так и не решилась полностью запретить деятельность частных стоматологов: их облагали высокими налогами, с пристрастием проверяли, вызывали на допросы по подозрению в незаконном обороте золота, но все же не ликвидировали.

Сегодня в большинстве стран мира стоматология почти целиком частная. Государство выделяет минимальные средства на базовые гарантии, а все, что не входит в гарантии, оплачивается пациентом. По мнению заместителя председателя Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ академика РАМН Н.Ф. Герасименко, «в ближайшем будущем стоматология может приватизироваться. Нужно выбирать какие-то отрасли, которые можно коммерциализировать. Стоматология и сейчас уже фактически платная на 90%. Приватизация сектора не исключает и возможности размещения определенного социального госзаказа».

Начало

Как же создавались частные многопрофильные клиники в современной России? Они возникли в основном из узкопрофильных больниц. Так, этот путь развития можно проследить на примере Центра эндохирургии и литотрипсии, являющегося одним из пионеров частного здравоохранения. Центр создавался в 1992–1993 годах: от правительства Москвы он получил здание больницы, первое оборудование – аппарат для дробления камней, компьютерный томограф и пр. – было куплено на деньги, выделенные одной из государственных компаний. Оставшееся с тех времен название центра отражает его первоначальную специализацию: разрушение камней в желчном пузыре и эндохирургические операции на желудочно-кишечном тракте. В то время эти методы еще не были широко внедрены в практику, и врачи Центра эндохирургии и литотрипсии были практически единственными в столице, имевшими опыт работы по этим методикам. Сегодня центр, оставаясь лидером в литотрипсии и эндохирургии, уже не является монополистом. С другой стороны, из специализированного центра он превратился в многопрофильную клинику, где представлены практически все специализации: от урологии до неврологии.

Частная педиатрия

Относительно новой тенденцией в частном здравоохранении является развитие педиатрического направления. Как известно, государственная поликлиническая педиатрическая служба сегодня переживает трудные времена, что в первую очередь связано с реструктуризацией первичного звена здравоохранения. В странах, где большинство населения получает медицинскую помощь в первичном звене, основные финансовые средства (до 50%) направляются именно ему. В Российской Федерации первичному звену здравоохранения долгое время выделяли не более 20%. Так, в отдельных административных округах Москвы укомплектованность участковыми педиатрами снизилась до 35%, причем работают в этой службе в основном люди предпенсионного и пенсионного возраста. Причины этих негативных явлений кроются в том что:

• значительная часть финансовых средств поглощается узкими специалистами, а это снижает финансовую обеспеченность участковых врачей. В результате удельный вес узких специалистов растет и составляет 60% (а вместе с лаборантами и административным аппаратом достигает уже 80%), тогда как удельный вес участковых педиатров уменьшается;
• участковые педиатры оказались не готовы выполнять многие доступные им функции узких специалистов (из-за большого числа детей на участке – 800 и более, нехватки времени, слабой подготовки по реализации парапедиатрических услуг). Результат – до 80% детей российские участковые врачи направляют на консультации к узким специалистам, тогда как за рубежом эта цифра составляет не более 15–20%, и привлекаются эти специалисты только для радикальных вмешательств.

В настоящее время, в связи с увеличением финансирования первичного звена государственного здравоохранения, появились и первые положительные результаты в виде улучшения кадрового состава. Кроме того, можно констатировать, что сегодня оказались востребованными педиатры общей практики, способные оказывать весь спектр необходимой помощи не только в поликлинике, но и в домашних условиях.

Частное здравоохранение России мгновенно отреагировало на возникшую ситуацию созданием семейных клиник, где одновременно стали функционировать взрослые и детские отделения, или открытием педиатрических клиник. Хотя не секрет, что сегодня и государственные медицинские центры предлагают широкий выбор платных услуг. Так, по данным ООО «Педиатрическая служба 24» (Санкт-Петрбург, 2006 год) частные клиники занимают только 10–12% городского рынка платных педиатрических услуг. Клиентами частных педиатрических клиник являются дети, проживающие в семьях со средним ежемесячным доходом $600 на члена семьи (таких детей в возрасте от рождения до 17 лет примерно 50 тыс. человек, то есть 4–5% от всего детского населения Санкт-Петербурга). Но при этом основной контингент пациентов этих клиник все-таки составляют малыши в возрасте до 5 лет.

Что сегодня предлагают родителям частные педиатрические клиники? Как правило, одно из основных направлений – это контрактные программы наблюдения за детьми раннего возраста, в которые включены осмотры педиатра и узких специалистов, некоторые лабораторные и функциональные методы обследования в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Кроме этого, предлагаются дополнительные услуги (массаж, программа «Плавать раньше, чем ходить» и пр.), вплоть до неограниченного количества выездов педиатра на дом и оказания круглосуточной неотложной помощи. Соответственно и цены на программы значительно отличаются, достигая порой нескольких тысяч долларов за год обслуживания. Некоторые клиники предлагают отдельные программы «Личный педиатр» или специальные программы наблюдения для детей в зависимости от имеющегося у них заболевания. Так, если малыш родился недоношенным, ему понадобятся более частые осмотры педиатра и других специалистов, дополнительные коррекционные занятия, курсы лечебного массажа и гимнастики, соответственно и цена контракта будет выше по сравнению с программой для здорового, доношенного ребенка.

Во многих частных семейных центрах сегодня функционируют «Школы будущих родителей», которые предоставляют будущим мамам и папам возможность заранее познакомиться с педиатром, программами наблюдения и работой детских отделений.

Государственные интересы

Заинтересовано ли государство в развитии частного сектора педиатрических услуг? Оно как никто другой должно быть в этом заинтересовано. Во-первых, только таким образом можно сократить объем средств, циркулирующих на «черном» рынке медицинских услуг, переведя их под действие налогов. Во-вторых, альтернативный сектор привлекает родителей, которые могут самостоятельно оплатить лечение детей, что позволяет перераспределить высвобождающиеся средства в пользу неплатежеспособных семей. Очевидно, что развитие частного здравоохранения, разумное использование его потенциала и возможностей, здоровая конкуренция качества медицинских услуг могут способствовать реализации конституционных гарантий граждан на получение качественной медицинской помощи.

Проблемы частного здравоохранения

Какие проблемы мешают развитию частных педиатрических клиник и в целом частного здравоохранения в России? Согласно данным интернет-опроса, проведенного ПОАВЧП в 2006 году, это: современный порядок лицензирования (40%), коррупция (17,4%), прессинг санитарно-эпидемиологической службы (22,86%), несовершенство законов (22,86%), непредсказуемость нормативов (8,57%).

Итоги проверок работы частных медицинских учреждений Москвы и Московской области также малоутешительны. Так, по данным проверок 2005 года выявлено несоответствие: организационно-технических условий и материально-технического оснащения (30,7%); занимаемых помещений санитарным нормам и правилам (30,7%); профессиональной подготовки специалистов заявленным видам работ и услуг (23,1%); правилам пожарной безопасности (15,5%).

Чуть ли не главным фактором, сдерживающим развитие частной педиатрической службы, по крайней мере в Москве, становится проблема помещений. Строительство собственных зданий большинству частных клиник не по карману, а без подходящего помещения клиника никогда не получит лицензии на соответствующий вид медицинских услуг, каковы бы ни были ее кадровые и технические возможности. Сегодня большинство частных педиатрических клиник выходит из положения с помощью аренды.

Существует и такая проблема, как «взаимодействие» государственных и частных педиатрических учреждений здравоохранения. Несомненно, для развития любой системы требуется наличие конкуренции. Учреждениям, опирающимся на систему обязательного медицинского страхования (ОМС), теоретически должны составить конкуренцию учреждения, сотрудничающие с системой добровольного медицинского страхования (ДМС), и частное здравоохранение. Однако в настоящее время государственные педиатрические учреждения выступают сразу в двух ролях: получают деньги, с одной стороны, из бюджетов разных уровней, из фондов ОМС, а с другой стороны – из фондов ДМС и из кармана родителей. При этом родителям трудно разобраться, за что они должны платить, а за что – нет. В этих условиях очень сложно работать и педиатрам в частных клиниках – первыми все претензии со стороны родителей по поводу обслуживания детей выслушивают именно они, не говоря уже о судебных исках и пр.

Сегодня большинство частных медицинских клиник и частнопрактикующих врачей объединены в Первую общероссийскую ассоциацию врачей частной практики (президент – А.В. Каменев, вице-президент – О.П. Кузовлев), которая была создана в 2001 году. Это помогает решению многих проблем, разработке конкретных предложений для Министерства здравоохранения и социального развития, Государственной Думы по вопросам улучшения системы здравоохранения России.

Очевидно, что секрет идеальной системы здравоохранения состоит в сбалансированном функционировании его трех составляющих – государственного, муниципального и частного здравоохранения. Как говорится, дело за малым – добиться слаженной работы всех составляющих. Разговор о частном здравоохранении еще не закончен, его обязательно следует продолжить, проследить тенденции развития, познакомиться с опытом коллег других стран, из которого можно извлечь все самое полезное.