Опубликовано в журнале:

Май, 2007

Охрана репродуктивного здоровья мальчиков

Д.И. Тарусин, профессор кафедры поликлинической и социальной педиатрии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, руководитель Научно-практического центра детской андрологии г. Москвы, заведующий Центром детской и подростковой андрологии, д-р мед. наук

Россия в настоящее время переживает крайне сложный период развития – так называемый демографический переход, когда имеет место постоянно возрастающая продолжительность жизни в совокупности со снижением количества браков, рождаемости и отрицательным естественным приростом населения.

Все чаще и чаще вновь образованная семья сталкивается с ситуацией, когда естественное желание воспроизвести потомство оканчивается неудачей. Частота бесплодных браков в России в настоящее время достигает 15% (для вновь образованных пар). Число мужчин, предъявляющих жалобы на нарушение потенции, также с каждым годом возрастает. Каждый третий мужчина после 30 лет сталкивается с регулярными затруднениями в половой жизни.

Все вышеописанное, кончено, касается пациентов, покинувших пределы детского и подросткового возраста. Но в этом и состоит «интрига» этой публикации: действительно, как можно говорить о репродуктивном здоровье у детей? Ведь репродуктивная функция свойственна людям, достигшим половой зрелости. Так, ВОЗ определяет репродуктивное здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, позволяющее вести безопасную и эффективную половую жизнь в сочетании с возможностью воспроизводить здоровое потомство в сроки и количестве, определенном самим индивидуумом». Где же в этом определении место педиатрии?

Репродуктивное здоровье детей и подростков

Безусловно, в полной мере говорить о репродуктивном здоровье у детей не представляется возможным. Но располагая тезисом, что именно из ребенка в дальнейшем вырастает взрослый, мы и получаем заметную и очень важную роль педиатрического сообщества в формировании репродуктивного здоровья. Итак, несмотря на то что репродуктивная функция оказывается свойственной взрослому человеку, корни ее формирования, как и возникновения нарушений репродуктивного здоровья, располагаются в интервале от момента образования зиготы и до точки реализации биологической функции воспроизводства потомства.

Таким образом, в детском и подростковом возрасте можно говорить о предикторах репродуктивных расстройств, то есть факторах, предрасполагающих к формированию тех или иных отклонений в системе репродукции.

Исследования последних лет показывают, что в детском и подростковом возрасте возникает до 64% заболеваний, представляющих непосредственную или опосредованную угрозу репродуктивной функции мужского организма. Отношение к органам репродуктивной системы, как вступающим в действие с момента начала полового созревания, сегодня не более чем устаревшая парадигма о том, что до наступления полового созревания «яички мальчика спят». Между тем морфологическими исследованиями доказано, что даже в периоде новорожденности, а в особенности в интервале от 6 месяцев до 2 лет, структура половых клеток претерпевает серьезные изменения качественного и количественного пула гоноцитов – первичных сперматогоний. И все это происходит под интегративным влиянием системы гормонального обеспечения гипоталамо-гипофизарно-гонадальной оси. Более того, врачи, назначая те или иные медикаменты детям в возрасте 2– 6 лет, порой не задумываются о том, что именно в этот период происходит созревание и преформирование рецепторного аппарата половых желез, а с 6 лет – процесс адренархе, «подготавливающий почву» для адекватной реакции гормональных рецептивных структур к воздействию тропных гормонов.

От того, как были проведены профилактика и лечение заболеваний органов репродуктивной системы у ребенка, зависит, каким вырастет мужчина или женщина в плане индивидуальной репродуктивной состоятельности. Поэтому, как и для любого вида или типа здоровья, для здоровья репродуктивного справедлива аксиома о «проблемах родом из детства».

Репродуктивные расстройства и их предикторы в педиатрии

Прежде чем говорить о предикторах репродуктивных расстройств в детском возрасте, следует обратить внимание на то, что необходимо понимать под репродуктивным расстройством. Строго говоря, половая функция у мужчин представлена двумя составляющими: функция репродукции (адекватный, бездефицитный сперматогенез и эмиссия семенной жидкости) и функция копуляции (беспрепятственная реализация полового акта). Сумма этих двух функций и составляет репродуктивное здоровье мужского индивидуума, реализующееся при посредстве системы эндокринного обеспечения и сохранности традиционных паттернов репродуктивного поведения. Таким образом, прежде чем говорить о поражениях органов репродуктивной системы, следует определить репродуктивную систему как таковую. До сих пор понятие «репродуктивное здоровье» в основном связывают с системой половых органов. Между тем к органам репродуктивной системы следует относить не только наружные половые органы, но и органы эндокринной системы, обеспечивающие интеграцию функциональной активности наружных половых органов и организма в целом, а также отделы центральной нервной системы, ответственные за формирование репродуктивного поведения человека. Только восприятие этой сложной полиорганной системы как единой и неделимой, работающей в функциональной взаимосвязи и интеграции, позволяет выработать правильную тактику лечения репродуктивных расстройств.

Классификация

Предикторы репродуктивных расстройств могут быть классифицированы по следующим признакам:

• признак постоянства во времени: транзиторные или облигатные;
• признак глубины поражения: генетически детерминированные, каузальные (случайные), приобретенные (в том числе ятрогенные);
• признак характера поражения: анатомические, функциональные, сочетанные;
• признак курабельности: курабельные и инкурабельные;
• признак саногенности: с тенденцией к спонтанному саногенезу или без таковой.

К облигатным расстройствам может быть отнесен синдром Клайнфельтера, когда в кариотипе регистрируется полисомия по Х-хромосоме, инициирующая аплазию герминативного эпителия в половых железах пациента. Примером транзиторных расстройств может служить задержка полового развития, которая при правильном подходе к лечению не оставляет за собой значимых последствий для репродуктивного здоровья. Генетически детерминированным поражением являются наследственные синдромы, например адреногенитальный синдром. Примером каузального поражения может выступать любая патология облитерации вагинального отростка брюшины, а приобретенным расстройством является, например, ситуация возникновения гидроцеле после оперативного лечения варикоцеле, которая носит еще и печать ятрогении. Анатомическим расстройством репродуктивного здоровья необходимо признать такие заболевания, как, например, гипоспадия, эписпадия, паховая грыжа с ее отдаленными влияниями на состояние органов репродуктивной системы и репродуктивный прогноз, и многие другие болезни, относимые сегодня к компетенции «хирургии детского возраста». Функциональным расстройством может быть признано состояние дефицита андрогенов в пубертатном периоде, когда вместо гормонального бума возникает дефицит половых стероидов. Сочетанным поражением может выступать варикозное расширение вен левого семенного канатика (варикоцеле) в сочетании с задержкой полового развития. К категории инкурабельных состояний можно отнести, например, анорхизм. К курабельным – заболевания, которые при правильной организации лечения способны быть полностью компенсированы усилиями специалиста, ребенка и родителей. К состояниям, склонным к спонтанному саногенезу, можно в качестве примера отнести синехии крайней плоти, которые при правильном уходе за наружными половыми органам мальчика самостоятельно исчезают к 6 годам. К состояниям, не склонным к спонтанному саногенезу, относится паховая грыжа, которая ни при каких обстоятельствах не «закроется самостоятельно», так как являет собой типичный пример анатомической аномалии.

Классификация заболеваний органов репродуктивной системы по основному принципу лечения:

• нарушение анатомии органов репродуктивной системы;
• нарушение взаимодействия органов репродуктивной системы;
• нарушение отношений органов репродуктивной системы и внешней среды;
• сочетанные поражения.

Заболевания органов репродуктивной системы, сопровождающиеся нарушением анатомии:

• аномалии количества и положения яичек;
• аномалии развития уретры и предстательной железы;
• аномалии вагинального отростка брюшины;
• кистозные трансформации органов репродуктивной системы;
• заболевания крайней плоти;
• опухоли и новообразования;
• генетически детерминированные и/или каузальные интерсексуальные трансформации (когда имеется нарушение процесса детерминации половой принадлежности).

Поражения репродуктивной системы, сопровождающиеся нарушением гормонального гомеостаза:

• нарушение темпов полового развития;
• нарушения качества полового развития;
• интерсексуальное половое развитие;
• глубокие генетически детерминированные поражения, сопровождающиеся помимо нарушения гормонального гомеостаза анатомическими аномалиями и пороками.

Поражения психической составляющей репродуктивного здоровья:

• нарушением идентификации собственного «Я» со своим генетическим и фенотипическим полом;
• нарушениями половой аутоидентификации;
• нарушением естественной к полу детерминации выбора полового партнера;
• комплексы «малорослого», «толстого», «отстающего в половом развитии», «малого члена» и т.д.;
• последствия пережитого насилия и депривации;
• специфические редкие нарушения.

Важно помнить о том, что вышеуказанные состояния, как правило, часто сочетаются, и делегирование полномочий по лечению расстройств репродуктивного здоровья различным специалистам (эндокринологу, хирургу, психологу и психиатру) не приводят к достаточной реабилитации пациента. Только специальным образом обученный специалист – детский андролог – способен решать эти проблемы с видами на отдаленный репродуктивный прогноз, так как может учесть все факторы, оказывающие влияние на его нарушения.

Роль педиатра

Какова же роль педиатра в профилактике, раннем выявлении, лечении и реабилитации детей и подростков с признаками, которые указывают на вероятное возникновение расстройств репродуктивного здоровья? Как ни странно, роль педиатра первичного звена в этом вопросе сегодня может быть признана основной. Именно он первым видит ребенка после рождения и, будучи вооруженным знаниями о репродуктивном здоровье, способен своевременно направить пациента к специалисту.

В 2003 году в номенклатуре медицинских специальностей появилась новая – детская урология-андрология. Именно этот врач призван сегодня оказывать помощь в решении столь сложной проблемы. Сегодня можно говорить о том, что это значительный прорыв в системе первичной и специализированной медикопрофилактической помощи детям, так как ранее врача этого профиля в перечне специалистов не было вовсе. Со временем для охраны репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков будет выделена совершенно очерченная, отдельная медицинская область знания.

Итак, педиатр первым осматривает наружные гениталии ребенка. Следовательно, именно он может выявить признаки их порока или аномалии развития. Педиатр видит ребенка в семье, видит особенности его воспитания, коммуникации с родителями, сверстниками и может выявить отклонения в состоянии психологии подрастающего мужчины. Педиатр, наблюдая ребенка из года в год, способен отметить те или иные признаки отставания или опережения в половом развитии. Кроме того, именно педиатр может оценить результативность предпринимаемых специалистом усилий. Потому что специалист наблюдает ребенка в рафинированных условиях специализированного приема, а педиатр видит пациента в привычной для него среде школы и семьи.

Что необходимо сегодня? Вооружить педиатра современными знаниями о профилактике, диагностике, лечении и реабилитации заболеваний, угрожающих счастью будущего мужчины, и научить применять их на практике. Базовых знаний не так много, они укладываются в цикл тематического усовершенствования. Кроме того, необходимо помнить, что охрана репродуктивного здоровья ребенка начинается… со снятия подгузника или трусов в ходе врачебного осмотра. А также с маленькой победы над собой, так как можно понять, насколько сложно педиатру на приеме попросить подростка снять трусы. А еще – с репродуктологической настороженности, так как только такой сформированный специальным образом стереотип профессионального мышления позволяет заподозрить репродуктивное расстройство или хотя бы увидеть несоответствие имеющихся параметров нормативам.

В случае если союзниками профессиональных детских андрологов станут участковые педиатры, в краткосрочной перспективе совместными усилиями можно в значительной мере улучшить состояние репродуктивного здоровья подрастающего поколения.