Опубликовано в журнале:
, СОМНОЛОГИЯ, Декабрь, 2006

ХРАП И АПНОЭ ВО СНЕ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА

М.Г. Полуэктов, врач-сомнолог, доцент курса сомнологии ММА им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук

Проблема храпа хорошо известна врачам, курирующим взрослых пациентов. В то же время проблематика расстройств дыхания во сне (РДВС) у детей практически незнакома педиатрам, за исключением разве что довольно специфической области апноэ грудных детей.

Из форм РДВС, с которыми может сталкиваться практический врач, будь то педиатр, отоларинголог или психоневролог, наиболее распространенными являются два состояния: первичный храп и синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС).

Симптом храпа характеризуется громкими звуками, возникающими во время сна ребенка, чаще во время вдоха. Наиболее значимым источником храпа являются колебания язычка, периодически "отлипающего" от спинки и корня языка с характерным звуком декомпрессии. Порождать звуки храпа могут и другие структуры рото- и носоглотки, обладающие упругостью. С большей вероятностью храпение возникает в положении на спине, когда корень языка оказывается вверху.

Из причин, способствующих развитию храпа, следует отметить патологию ЛОР-органов (аденотонзиллярная гипертрофия, искривление носовой перегородки, острые и хронические риниты), аномалии развития лицевого скелета (ретрогения, микрогнатия) и избыточный вес. Указанные состояния приводят к сужению просвета верхних дыхательных путей, из-за чего воздух с большей скоростью проходит по ним в цикле дыхания и соответственно сильнее колеблет глоточные структуры. Существуют и функциональные причины храпа, такие как общая усталость или прием успокаивающих средств, что приводит к расслаблению мышц, удерживающих просвет верхних дыхательных путей открытым, и, опять же, к сужению этого просвета во время сна.

Состояние, при котором храп отмечается очень часто (6-7 раз в неделю), но при этом не наблюдается других проявлений патологии дыхания во сне (апноэ, эпизодов десатураций), расценивается как первичный храп. Распространенность его среди дошкольников составляет, по различным данным, от 3 до 12%, у девочек и мальчиков храп выявляется одинаково часто.

Храп, не являясь опасностью сам по себе, прежде всего сигнализирует о возможности наличия у ребенка более тяжелой формы расстройств дыхания во сне. Синдром обструктивных апноэ во сне у детей характеризуется продолжительными эпизодами частичной и/или прерывистыми случаями полной обструкции верхних дыхательных путей. Распространенность СОАС у детей составляет от 0,7 до 3% с равным соотношением мальчиков и девочек.

Непосредственной причиной развития СОАС является спадение стенок дыхательных путей. Это происходит, когда силы тяги мышц, поддерживающих просвет дыхательных путей (прежде всего к ним относится m. genioglossus), оказывается недостаточно, чтобы преодолеть присасывающее действие струи воздуха, проходящей через суженые пути в цикле дыхания. Полное спадение стенок глотки с прекращением потока воздуха расценивается как обструктивное апноэ, а уменьшение потока более чем на 50% - как гипопноэ. И апноэ, и гипопноэ сопровождаются выраженными физиологическими изменениями: колебаниями сердечного ритма, артериального давления, симпатического тонуса, изменением мозговой активности. В конце эпизода, когда мозг буквально "бомбардируется" информационными импульсами о нехватке кислорода, затруднении прохождения воздушного потока и т.д., происходит короткое изменение нервной активности - активация, в результате чего мышцы глотки сокращаются сильнее и освобождают дыхательные пути.

Как и в случае храпа, развитию СОАС способствуют физиологические (положение тела, мышечная усталость) и патологические (сужение дыхательных путей и слабость мышц, поддерживающих их просвет) факторы. На первом месте среди этиологических факторов стоит аденотонзиллярная гипертрофия (преимущественный возраст - 3-8 лет), затруднение носового дыхания, врожденные и приобретенные краниофасциальные аномалии. Реже причиной СОАС являются ожирение, ларингомаляция, нервно-мышечные заболевания.

Наиболее частым симптомом этого расстройства является храп, при этом его характер может отражать наличие затруднений дыхания. На фоне ровного храпа можно заметить периоды молчания, соответствующие респираторной паузе, после чего следует громкое всхрапывание с восстановлением дыхания, часто сопровождающееся двигательной активностью. К другим "ночным" симптомам СОАС относят обильное потение и высокую двигательную активность во время сна. Эпизоды неэффективных дыхательных усилий по преодолению обструкции выглядят как парадоксальное дыхание - во время вдоха наблюдается западение грудины и выпячивание живота. Активация поперечно-полосатой мускулатуры, возникающая к моменту окончани апноэ, часто является триггером сноговорения, снохождения, а изменения внутрибрюшного давления провоцируют эпизоды энуреза. Наутро ребенок может жаловаться на сухость в горле, головную боль.

СОАС у детей привлекает внимание врачей-клиницистов и исследователей в связи с возможностью развития серьезных осложнений. Прежде всего это влияние на процессы роста. Показано, что дети с СОАС отстают от сверстников в прибавке веса и по показателям роста. У них снижена продукция соматотропного гормона (который преимущественно секретируется в глубоком сне) и его маркеров - инсулиноподобного фактора роста-2 и связывающего его протеина. Кроме этого, во время сна дети с апноэ больше двигаются и расходуют больше энергии.

Колебания артериального давления во время эпизодов расстройств дыхания, связанные с изменением внутригрудного давления и симпатического выброса, постепенно могут изменять системную гемодинамику. В исследовании Marcus et al. (1998) было показано, что у 32% детей с СОАС были зарегистрированы показатели систолического и диастолического давления, превышающие верхнюю границу нормы. Гипоксия и гиперкапния, сопутствующие апноэ, вызывают сужение и пролиферацию эндотелия легочных артерий, способствуя формированию легочной гипертензии и легочного сердца. Недостаточно качественный сон и сниженная оксигенация крови в ночное время сказываются на состоянии познавательных функций и на поведении детей с СОАС. Прежде всего страдают функции внимания и интеллекта, возникают трудности в обучении. В одном из исследований было показано, что распространенность СОАС среди плохо успевающих детей составила 18,1%, что значительно превышало среднепопуляционные значения. Поведенческие проблемы, такие как агрессивность, гиперактивность, также являются частым спутником детей с апноэ во сне, зачастую приводя к постановке популярного диагноза "синдром дефицита внимания с гиперактивностью".

К группе высокого риска наличия СОАС и его серьезных осложнений относятся: грудные дети; больные с краниофациальными аномалиями; дети с болезнью Дауна; больные ДЦП, нервно-мышечными заболеваниями; дети с хроническими заболеваниями легких, с врожденными метаболическими и обменными заболеваниями, с синдромами центральной гиповентиляции; больные серповидноклеточной анемией.

ДИАГНОСТИКА

Прежде всего следует обращать внимание на наличие у ребенка привычного, т.е. отмечаемого почти каждую ночь, храпа. Наличие СОАС без этого симптома крайне маловероятно. Если храп отмечается, необходимо выяснить, имеются ли другие сопутствующие состояния (высокая двигательная активность, потение, странные позы сна и т.д.). Одних клинических данных для диагностики расстройств дыхания во сне у детей оказалось недостаточно: так, применение популярного опросника Brouillette (1984) позволило поставить правильный (в дальнейшем подтвержденный) диагноз лишь в 35% случаев.

В "Клинических рекомендациях по диагностике и лечению СОАС у детей" Американской академии педиатрии для уточнения диагноза указывается на необходимость проведения полного исследования в период ночного сна - полисомнографии. При этом производится регистрация показателей электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы и дыхания (ороназальный поток воздуха, дыхательные движения грудной и брюшной стенок и уровень насыщения крови кислородом). Если во время исследования определяется более одного эпизода апноэ или гипопноэ за час сна, диагноз СОАС считается подтвержденным. Предлагается на основании данных полисомнографии классифицировать синдром по степени тяжести как легкую - (число апноэ 1-5 эпиз./ч), среднюю- (5-9 эпиз./ч) или тяжелую - более (9 эпиз./ч). Если же во время сна присутствует только симптом храпа, без проявления дыхательной дизритмии и гиповентиляции, то подтверждается диагноз первичного храпа.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия расстройств дыхания во сне зависит как от их формы, так и от патологии, вызвавшей эти нарушения. В случае привычного храпа придерживаются выжидательной тактики, так как не доказано, что он наносит ощутимый вред детскому организму. Поскольку лицевой скелет активно растет, просвет дыхательных путей у ребенка со временем увеличивается и условий для возникновения и поддержания храпа не остается. Для наблюдения за динамикой респираторных показателей во время сна проводятся лишь повторные ежегодные полисомнографические исследования.

В случае подтверждения диагноза СОАС лечение должно быть активным, так как доказано негативное влияние хронической ночной гипоксемии на здоровье ребенка. Методом выбора является хирургическое лечение: адено-тонзилэктомия. По различным данным, эффективность этого вмешательства составляет 75-100%. При наличии дополнительных показаний возможно проведение увулоэктомии (отсечения язычка). Детям, у которых нет очевидной необходимости проведения этих операций (нет гипертрофии миндалин степени), проводится рентгеновская цефалометрия с целью поиска аномалий лицевого скелета, которые могли бы вызывать сужение дыхательных путей (микрогнатия, мандибулярная гипоплазия и т.д.). Устранение этих нарушений возможно при проведении более сложных операций. Повторная оценка дыхания во сне проводится через 6-8 недель после оперативного вмешательства.

В случае неэффективности или отсутствия показаний к проведению хирургических вмешательств единственным эффективным методом лечения СОАС, одобренным Американской академией педиатрии, остается применение приборов респираторной поддержки -СиПАП-терапии (транслитерация англоязычной аббревиатуры Continuous Positive Airway Pressure). Сущность этого метода заключается в поддержании в дыхательных путях ребенка во время сна повышенного давления воздуха (как на фазе вдоха, так и выдоха), что приводит к образованию своеобразной воздушной "распорки" и не дает стенкам дыхательных путей спадаться и вибрировать. Перед сном на лицо ребенка на область носа надевается маска, к которой через шланг подключается прибор - миниатюрный компрессор. Во время сна ребенок дышит через маску, а утром снимает ее. Проведенные исследования показали исключительную эффективность этого метода для устранения симптомов и последствий СОАС (храпа, сонливости, гиперактивности, задержки роста и т.д.). При прерывании лечения проблемы, связанные с обструктивными растройствами дыхания, возвращаются в течение нескольких дней. СиПАП-терапия позволяет защитить ребенка от последствий СОАС в ожидании самостоятельного разрешения этой проблемы вследствие роста лицевого скелета. Повторные исследования дыхания во сне проводятся один раз в год.

Других эффективных методов лечения обструктивных апноэ во сне у детей не существует, в отличие от взрослых - больных СОАС, у которых возможно применение некоторых лекарственных препаратов и ротовых приспособлений.

Ограниченную эффективность с точки зрения коррекции СОАС имеют снижение избыточного веса (при его наличии), устранение аллергенов и табачного дыма.

Сложность решения проблемы расстройств дыхания во сне в педиатрической практике во многом заключается в необходимости применения в диагностике и лечении мультидисциплинарного подхода с привлечением оториноларингологов, пульмонологов, психоневрологов, сомнологов. Однако на переднем крае борьбы с этим недугом, как всегда, находятся педиатры. Благодаря своевременно заданному вопросу родителям: "Храпит ли ваш ребенок?", можно избежать серьезных нарушений физического и психического развития малыша.