Опубликовано в журнале:
. ДЕТСКОЕ ПИТАНИЕ, Июнь, 2006

ЗНАЧЕНИЕ НУТРИЦИОЛОГИИ В ФОРМИРОВАНИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

О.А. ГРОМОВА, д.м.н., профессор, ИвГМА, Иваново

За последние 10 лет встречаемость мастопатии (МП) в России возросла на 40%, и решение этой проблемы во многом лежит в плоскости ранней профилактики.

Мастопатия происходит от греческого "mastos" - грудь и "patos" страдание, болезнь. Под воздействием дисбаланса половых гормонов (в том числе избытка эстрогенов) изменяется соотношение эпителиальной и соединительной тканей в молочной железе (МЖ) и возникают гиперпластические изменения. В период формирования молочных желез требуется существенное изменение образа жизни: профилактика абортов у девочек, ношение физиологичного бюстгалтера, для молодых женщин-матерей - кормление грудью новорожденного ребенка, физическая активность, отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), достаточный режим сна-бодрствования, лечение сопутствующих заболеваний печени, ожирения, депрессии и, безусловно, регулярное посещение врача-маммолога [3, 4, 12].

С позиций доказательной медицины важным фактором профилактики МП является обогащение диеты физиологическими дозами защитных микронутриентов: селена (Se), витаминов А, Е, С, D, группы В (фолатов, В₁ В₂, В₅ и особенно В₆), марганца (Mn), цинка (Zn), рутозида, липоевой кислоты, кофермента Q10. Женщинам рекомендуется пересмотреть систему питания. Избыток калорийности, употребление твердых жиров (особенно жиров коровьего молока и говядины), пищевого сахара, изделий из рафинированной муки, а также наличие дисбиоза кишечной флоры являются факторами, предрасполагающими к возникновению опухоли молочной железы (ОМЖ) [9].

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОМЖ

Существенное значение в развитии онкологических осложнений мастопатии играют генетические факторы риска [7, 11]. Генотип человека, как совокупность данных о статусе всех его генов, не меняется в течение жизни и может быть определен еще в детском возрасте (www.pynny ). В последние годы в России внедряются новые, современные технологии генетического обследования, соответствующие лучшим мировым стандартам в этой области [11]. Существует множество генетических маркеров риска развития онкологических заболеваний у женщин: варианты генов BRCA1 (англ. "Breast cancer gene 1" - рак груди, ген 1) и BRCA2, варианты генов цитохромов Р-450, Mn-супероксиддисмутазы (СОД), Zn-Cu-СОД, Se-глутатионпероксидазы [11, 20, 41]. Например, при обнаружении уже в детском возрасте определенных патогенных вариантов в генах BRCA1 и BRCA2, особенно при наличии семейной предрасположенности к раку молочной железы, риск развития заболевания повышен в несколько раз, по сравнению с девочками, имеющих нормальный генотип этих генов. Определение такого генотипа - запрет на применение популярных у девочек-подростков добавок с хмелем (типа Пуш Ап), других стимуляторов роста. Учитывая, что даже при наличии такого рода мутаций заболевание может быть отсрочено на неопределенное время (годы или десятки лет) необходимость раннего начала режимных мероприятий (превентивной иммуномодулирующей терапии, комплексного введения эссенциальных микроэлементов (МЭ) и витаминов, регулярного обследования врача-маммолога) многократно возрастает. Особенно это относится к молодым женщинам и девочкам-подросткам.

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОМЖ

Известно, что при старте менструаций в раннем пубертате (до 11,5 лет), при формировании молочных желез больших размеров, негативном семейном анамнезе, при нарушении становления менструальной функции или просто грубых нарушениях в диете (жирная, сладкая пища, дисбиоз) повышается риск МП и вероятность ОМЖ. Таких девочек-подростков необходимо брать под контроль детским гинекологам.

Эпидемиологически доказана связь МП и ОМЖ с фактом недостаточной инсоляции и слабой освещенности (опосредованно через дефицит витамина D), с недостаточным потреблением с пищей растительных волокон [9] и с приемом алкоголя [35]. Алкоголь является важным фактором риска нарушения формирования груди и мастопатии. Его роль выросла за последние 20 лет в связи с ростом женского алкоголизма и, особенно, с массовым ростом регулярного потребления пива, которое, за счет веществ пивного хмеля, вызывает активизацию эстрогенового синтеза. Хроническое употребление водки и других крепких спиртных напитков приводит к снижению уровня женских половых гормонов и даже может привести к омужествлению женского фенотипа (особенно у девочек-подростков и женщин после 35 лет). Кроме того, злоупотребление любым видом алкоголя нарушает способность тонкой кишки всасывать различные вещества, включая витамины, микроэлементы и аминокислоты. Алкоголь же всасывается приоритетно [7]. Один из основных механизмов проканцерогенного действия алкоголя при МП реализуется через цитохром Р-450Е1 и риск значительно повышается у курящих девушек и у пациенток с неполноценной диетой (дефицит токоферола, фолатов, пиридоксальфосфата, а также дефицит Zn и Se, необходимых для активации системы цитохромов Р-450) [35].

Факторами риска МП и формирования дисморфизма молочной железы (микрокист, недостаточного формирования железистой ткани с преобладанием жировой) являются ятрогенные воздействия: длительные курсы метилксантинов - теофиллина, кофеина; применение Н₂-гистаминоблокаторов 1-2 поколения; фенобарбитала; макролидов; вмешивающихся в систему обезвреживания метаболитов эстрогенов в печени на уровне цитохромов Р-450 [11, 12]. Обсуждается безопасность использования при МП эстрогенсодержащих оральных контрацептивов (ОК), в частности трехфазных ОК, пластырей с эстрогенами. При наличии определенных полиморфизмов ряда генов [11] составляются специальные рекомендации пожизненного запрета применения целой группы препаратов.

К факторам риска МП относят также гиподинамию [3,4,12]. Нормальная физическая активность необходима для профилактики МП.

"Движение - есть форма существования живой материи", и двигательная активность потенцирует функциональность многих ферментов, нормализует обмен эссенциальных МЭ.

Интересен тот факт, что, несмотря на то, что беременность - гиперэстрогеновое состояние, МП не ассоциируется с ней. Критичным является послеродовый период. Кормление грудью и сцеживание молока является исключительно важным фактором предупреждения развития МП и ОМЖ, в частности за счет сохранения нормальной конформации эстрогеновых рецепторов. Но наступление беременности на фоне развившейся ОМЖ резко усугубляет течение онкологического процесса.

Для мастопатии актуальны факторы неблагоприятной экологии (проживание в условиях сниженной инсоляции (севернее 60 широты), курение, нагрузка токсическими металлами (Hg, Cd, Pb) и переходным металлом As) [8]. При воздействии токсичными металлами следует учитывать факт антагонизма с эссенциальными МЭ. Так, при дотации селена снижается усвоение, усиливается выведение и потенцируется образование низкотоксичных соединений Hg, As, Pb и Cd. Физиологические дозы цинка и меди являются адапторами при нагрузке Pb и Cd. Дотации магния и кальция снижают поступление Pb, Cd, Be. Баланс железа противостоит кумуляции свинца, баланс фосфора и селена препятствует накоплению мышьяка [1, 7, 16, 17].

МИКРОНУТРИЕНТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА МП

Несмотря на то, что разные формы МП имеют разную вероятность перерождения в злокачественную опухоль груди (от 0,1% при узловатых типах дисгормональных гиперплазий, до 40% при некоторых видах фиброаденоматоза) технологии микронутриентной поддержки одинаковы [3, 30].

Нормализация жирового и водно-солевого обмена - важные мишени воздействия при лечении МП. Масштабные исследования по изучению связи питания с опухолями груди выявили профилактическое преимущество греческого вариантов питания [37] и средиземноморской диеты [9], которая богата клетчаткой, свежими фруктами, овощами, витаминами, микроэлементами, рыбой и оливковым маслом.

Обязательное включение в диету разнообразия растительных масел (высшие сорта оливкового масла, льняное, тыквенное, амарантовое, масло из виноградных косточек, из косточек черной смородины и т.д.), зеленого и белого чая, чеснока, капусты брокколи, введение йодированной соли с пониженным содержанием NaCl и обогащенной солями калия и магния (Валетек, РФ), индийской соли с повышенным содержанием серы повышает антиоксидантный статус и содержит массу противораковых адапторов (полифенолов, биофлавоноидов, сквалена, микроэлементов и т.д.). Кроме того, следует снизить потребление продуктов, потенцирующих задержку жидкости, в том числе, в кистах молочных желез (кофе, какао, шоколад) особенно в предменструальный период у больных с МП [3].

Активно обсуждается эффективность при МП и при лечении предменструального синдрома у девушек (включая циклическую масталгию) фитотерапии (Oenothera Biennis, Супага C.irdunculus, Vilex Agnus castus, Pueraria labata, Glycyrrhiza glabra, Angelica sinensis, Artemisia vulgais и др). Однако доказательной базы по эффективности и безопасности этих растений пока нет.

Восстановление уровня селена и потенцирующих его функции МЭ, а также гармоничный баланс витаминов хорошо профилактирует развитие гиперэстрогеновых состояний. Недостаток витаминов (особенно витаминов группы В - антагонистов эстрогенов) приводит к нарушению утилизации избытка эстрогенов. Гиповитаминоз витаминов А, С, как показали результаты экспериментальных и клинических исследований, также заметно влияет на способность печени разрушать избыток эстрогенов. У женщин, недостаточно употребляющих свежие овощи, фрукты, соки, не проводящие профилактических курсов витаминотерапии, МП встречается чаще.

Пик обращаемости по проблеме мастопатии приходится на конец зимы и начало весны [12]. Для предупреждения гиповитаминоза, а, следовательно, и мастопатии рекомендуется, насколько это возможно, обогащать пищевой рацион свежими овощами и фруктами, а зимой и ранней весной принимать различные витаминно-минеральные комплексы (ВМК), в состав которого входят витамины А, В₁, В₂, В₆, С, Е. Введения нового отечественного ВМК "Селмевит", содержащего наряду с Se, микронутриенты, потенцирующие его обмен (Mn, Zn, Cu, метионин, липоевая кислота), а также физиологические дозы витаминов, ответственных за метаболизм эстрогенов (витаминов В₁, В₂, В₅, В₆ и фолиевой кислоты, витаминов С, А, Е) соответствует рациональному подходу к безопасной и долговременной широкомасштабной профилактики мастопатии.

Витамин Е обеспечивает развитие антиоксидантного эффекта селена. Сам по себе витамин Е малоэффективен для профилактики мастопатии и онкогенеза, но важен как мощный потенциатор действия селена.

Метионин в присутствии витамина Е облегчает образование экскреторных нетоксичных метаболитов селена [9, 18].

Марганец обеспечивает синергизм антиоксидантного действия с селеном и имеет важное самостоятельное значение в лечении МП и профилактике ОМЖ (опосредовано через нормализацию активность митохондриальной формы Mn-SOD). Витамины группы В (В₁,В₂, В₅, В₆, фолиевая) обладают так называем слабым антиэстрогеновым эффектом, ускоряют метаболизм эстрогенов [18].

Назначение высоких доз меди , присутствующих в ряде ВМК (ВМК "Геримакс" - сульфат меди 9,85 мг в 1 таб., ВМК "Мультифит" - сульфат меди 3,39 мг в 1 таб.) при МП и ОМЖ нежелательно. Эти ВМК должны применяться при доказанном дефиците меди. Известно, что при ОМЖ уровень селена в сыворотке часто снижен, а концентрация меди наоборот повышена.

Фармакологически нецелесообразно сочетание в ряде ВМК селена с высокими и мегадозами аскорбиновой кислоты (высокие дозы витамина С трансформируют селенит натрия в практически неусваиваемый элементарный селен, выводящийся с фекалиями [19]), хотя такие комплексы имеются и, как правило, стоят дорого.

Таким образом, одной из наиболее важных и доказанных фармакологических мишеней при мастопатии является нормализация обмена селена [21, 23, 24]. Дефицит селена (ДС) в России очень широко распространен [2, 5, 14, 16, 27] и в областях с наиболее резким ДС патология репродуктивной сферы (включая мастопатию и ОМЖ) встречается достоверно чаще [18, 21, 32, 34].

При ДС у больных снижается уровень Se в крови, но еще раньше падает активность Se-глутатионпероксидазы (GPX) - одного из основных антиокислительных ферментов. Другой мишенью может быть повышение на фоне ДС, особенно в сочетании с дефицитом марганца, вероятности разрывов цепи ДНК, что приводит к активизации патологических генов и манифестации онкологического процесса в молочной железе [22].

Антиканцерогенные эффекты Se проявляются только в определенном физиологическом диапазоне дозировки (25-100 мкг, макс. -200 мкг). Интересно, что попытки увеличить дозу селена с антиканцерогенной целью успеха не имели. Мегадозы Se (от 5 мг/сут), напротив, потенцируют онкогенез [18].

Кроме антиканцерогенного эффекта Se, были выявлены его радиопротекторные эффекты в зонах повышенного радиоактивного загрязнения и при проведении лечения опухолей изотопами.

При ДС уровень селеносодержащих белков снижается и поступающий в недостаточном количестве Se экономно расходуется. При длительно сохраняющемся ДС концентрации Se и Mn остаются адекватными только в мозге, а при критичном уровне - в гипоталямической и гипофизарной областях мозга [7]. В репродуктивной сфере уровни селена постепенно снижаются, и развивается селен-зависимая эндоsкринная и гинекологическая патология [18, 29]. Этот феномен мы называем "жертва репродукцией": организм стремится сохранить себя как жизнеспособную единицу, а репродуктивная сверхзадача, требующая не только нормального уровня текущих концентраций эссенциальных МЭ, но и достаточного депонирования (Se, Mn, Fe, Cu и т.д.) временно отключается.

Еще один установленный биохимический механизм профилактики МП/ОМЖ - тиреоредоксинредуктаза (TRX), участвующая в обмене йода в щитовидной железе, печени, почках, плаценте и в мозге и гипофизе. Исследования Steriher K.L. с соавт (2004) показали, что уровень селена и активность Se-TRX регулируют ангиогенез, действуя на эндотелиальный фактор роста в опухоли молочной железы [40]. В целом нормальный баланс йода тесно связан с балансом Se и с заболеваниями груди [39]. Нарушение активности Se-TRX возникает и при дефиците кобальта (Со), поэтому в комплекс лечения заболеваний щитовидной железы часто оправдано включение не только селена, но и Co (диетическая коррекция, введение цианкобаламина) [7].

Однако, избыточное назначение йода при аутоиммунных процессах в щитовидной железе и сопутствующей этому процессу нейродегенерации [7] и МП, подвергается критике [25]. Fountoulakis S. и Tsatsoulis A. (2004) опубликовали сводные данные о необходимости дифференцированного подхода к назначению препаратов йода. Принципиальное терапевтическое значение препараты йода имеют при лечении эндемических состояний, под контролем уровня ТТГ, Т3, Т4. Отмечаются негативные последствия применения препаратов йода при болезни Хашимото, болезни Базеда и при атрофическом тиреоидите (особенно важно для женщин старше 35 лет), при которых избыточное назначение йода вызывает усугубление гипотиреоза и необратимое разрушение щитовидной железы [25].

Таким образом, отечественная и зарубежная фармакология за последние 20 лет значительно продвинулась в понимании нутрициологии в генезе МП и ОМЖ и ее ранней профилактике - начало которой - детство и отрочество женщины. В терапии и, особенно, в профилактической работе с детьми, страдающими мастопатией, и с девушками, имеющими высокий риск ОМЖ, сформировалась важная ниша применения эссенциальных микронутриентов в диапазоне физиологических доз (витаминов, антиоксидантов, микроэлементов Se, Mn, Zn, Co, Cu, Fe, I, Ca, Mg) с позиций фундаментальных экспериментальных исследований в области молекулярной биологии, биохимии, фармакологии, а также клинических и эпидемиологических данных, соответствующих уровню доказательной медицины.

Педиатрия - передовой фронт внедрения новых технологий и использования возможностей микронутриентов. Рекомендация посещение маммолога 1 раз в 6 месяцев часто не выполняется, а визит к нему бывает запоздалым. Диагноз мастопатии, как и подозрение на ОМЖ может исходить от врачей самых различных специальностей (гинеколог, семейный врач, участковый педиатр, хирург и т.д.). Врач должен проводить дифференциальную диагностику, оценку рисков, планирование долгосрочных профилактических программ. Для нутрициальной поддержки и профилактики мастопатии и ОМЖ у детей имеется большой запас времени: ресурс биологического возраста и здоровья.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.