Опубликовано в журнале:
, ДЕРМАТОЛОГИЯ, Октябрь 2005 г.

ОНИХОМИКОЗЫ

И.М. КОРСУНСКАЯ, Д.М.Н., Л.Н. МАЗАНКОВА, профессор, д.м.н., О.Б. ТАМРАЗОВА, к.м.н.
Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, Кафедра детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии РМАПО.

В последнее время наблюдается значительный рост обращаемости по поводу поражений ногтевых пластинок у детей, но, как правило, обращаются родители не сразу при первых изменениях ногтевой пластинки, так как онихомикозы в детском возрасте являлись до не давнего времени большой редкостью, а спустя какое-то время, когда появляются изменения либо всей ногтевой пластинки, либо на других ногтевых пластинках. Поэтому нередко именно педиатр, осматривая ребенка, может и должен заподозрить это заболевание.

Онихомикозы представляют собой инфекционное поражение ногтей, вызываемое различными видами патогенных грибов.

Наиболее частыми возбудителями этой патологии являются Т brum Т. Mentagrophytes (80-94%), на втором месте находятся дрожжеподобные грибы и наиболее редко встречаются онихомикозы, вызванные плесневыми грибами.

В развитии грибковых заболеваний, в частности, ногтей, важную роль играют не только особенности возбудителя (вид, род, вирулентность), но и состояние защитных механизмов организма против грибковой инфекции. Неповрежденный, здоровый ноготь практически не уязвим для грибковой инфекции, поэтому часто началу грибкового онихомикоза предшествует травма ногтя. Состояние иммунной системы, особенно ее клеточного звена, также играет важную роль в антимикотической защите организма. Пациенты с иммунодефицитными состояниями любой этиологии представляют группу риска развития грибковых заболеваний.

У детей онихомикоз чаще встречается при тяжелой соматической отягощенности, иммунодефиците, с неблагополучным атопическим анамнезом, а также у детей, занимающихся какими-либо видами спорта, что связано с повышенным травматизмом.

Начальные клинические проявления грибкового поражения ногтей в течение определенного периода являются локальными и ограничиваются местом внедрения гриба, поскольку началу заболевания часто предшествует травма ногтя. В ряде случаев онихомикозы являются следствием перехода инфекционного агента из ранее существующих очагов на концевые фаланги пальцев.

Грибковое поражение ногтей, обусловленное Т brum является одним из наиболее распространенных онихомикозов. Для рубромикоза ногтей характерно быстрое поражение всех ногтевых пластинок стоп и кистей, без вовлечения в инфекционный процесс ногтевых валиков. Н.Д. Шеклаков выделил три типа рубромикоза ногтей:
А. Нормотрофический тип, при котором на ногтевых пластинках, сохранивших свою форму и толщину, появляются белые или желтые пятна и полосы, имеющие тенденцию к слиянию и постепенно занимающие весь ноготь за исключением проксимального отдела;
Б. Гипертрофический тип, для которого характерно развитие подногтевого гиперкератоза. При этом типе рубромикоза ногтевая пластинка утолщена, грязно-желтого цвета, имеет неравномерно разрушенный свободный край - "изъеденный ноготь", часто развивается онихогрифоз.
В. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевых пластинок с явлениями онихолизиса в области свободного края ногтя. При этом типе рубромикоза ногти тусклые, грязно-серого цвета.

Т. mentagrophytes, в большинстве случаев, поражает ногти I и IV пальцев. Разрушение ногтевой пластинки происходит медленно. Иногда в инфекционный процесс вовлекаются боковые и задние ногтевые валики, на которых появляются эрозии и мокнутие.

Грибы, поражающие длинные волосы (Т. tonsurans, T. violaceum, Т. schonleinii), очень редко вызывают онихомикозы. Как правило, эти грибы поражают ногтевые пластинки кистей, в которые проникают при соприкосновении пальцев с очагами на волосистой части головы (при расчесывании, мытье головы). Ногти при этом становятся тусклыми, грязно-серого цвета, развивается подногтевой гиперкератоз, а также онихолизис. Часто наблюдается поражение задних ногтевых валиков.

Онихомикозы, вызываемые микроспорумами (М. canis), встречаются довольно редко. Эти возбудители также поражают преимущественно кисти. Микроспорийные онихомикозы характеризуются появлением на ногтях белых, либо желтоватых пятен, подногтевым гиперкератозом, дистальным онихолизисом.

Кандидоз ногтей - чаще отмечается в грудном возрасте и сочетается с кандидозным поражением гладкой кожи, складок, слизистых. Как правило, кандидоз ногтей сочетается с кандидозом ногтевых валиков, изолированное поражение ногтей наблюдается редко.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтевых пластинок, как правило, развивается на III и IV пальцах левой руки, но возможно и множественное поражение. A.M. Ариевич (1949) выделял основные симптомы, характерные для кандидозных поражений ногтей:
1) воспаленный, нависающий над ногтем валик;
2) отсутствие ногтевой кожицы;
3) края ногтя коричневого цвета, крошатся, отделяются от ногтевого ложа;
4) поперечные, волнообразно идущие борозды, расположенные у основания ногтя.

Кандидозный онихомикоз начинается с воспаления ногтевых валиков, сопровождающегося резкой болезненностью, исчезновением ногтевой кожицы. При надавливании на нависающий над луночкой ногтевой валик, выделяется гной. После стихания воспаления по краю ногтевого валика отмечается мелкопластинчатое шелушение, иногда болезненные трещины. При этом валик остается утолщенным, кожица не нарастает.

Поражение ногтевой пластинки возникает позднее. Кандидозный онихомикоз начинается в области луночки. Ногтевая пластинка при этом приобретает буровато-коричневый цвет. Боковые края ногтя отслаиваются и представляются как бы срезанными. Поперечные борозды, являющиеся важным симптомом кандидозной онихии, располагаются волнообразно, параллельно свободному краю ногтя, имеют коричневую окраску.

Для кандидозного поражения ногтей характерно длительное хроническое течение с периодическими обострениями. Острое течение кандидозного онихомикоза отличается развитием подногтевого гиперкератоза и быстрым отторжением ногтевой пластины в области ее основания. У детей кандидозная онихия может протекать и без вовлечения в инфекционный процесс ногтевых валиков, ногтевая кожица тогда сохраняется.

По данным микологического отделения больницы №14 в среднем в год получают лечение по поводу онихомикозов 10 детей. В основном с рубромикозом. Возраст пациентов колеблется от 1 года до 15 лет. Амбулаторно же обращается гораздо большее количество пациентов, причем выявляется как рубромикоз, так и сочетанная инфекция. В отличие от взрослых подбор терапии у детей более сложен, так как не все системные антимикотики можно использовать в педиатрии. Поэтому преимущество отдают комбинированной терапии, которая должна сочетать преимущества как местной, так и системной терапии, особенно в детской практике и, повысив эффективность лечения, сделать его удобным и безопасным.

Большинство авторов выделяет две разновидности комбинированной терапии: параллельную и последовательную. Параллельная схема подразумевает одновременное назначение местных и системных препаратов, длительность курса которых может быть как одинаковой, так и различной. При последовательной терапии системный антимикотик может назначаться как полным курсом, так и укороченно, а затем назначается местное лечение.

Более высокая эффективность комбинированной терапии объясняется, тем, что воздействие на мицелий патогенных грибов оказывается разными группами фунгицидных препаратов с различным фармакологическим действием.

У детей системная терапия проводится с использованием тербинафина или флуконазола, так как в последнее время отсутствует в аптечной сети гризеофульвин.

Под нашим наблюдением находилось 26 детей с онихомикозом стоп и кистей в возрасте от 6 до 16 лет, из них 11 девочек и 15 мальчиков. Давность заболевания колебалась от 3 месяцев до 2 лет. Диагноз онихомикоза подтвержден лабораторно. Посев патологического материала сделан у всех пациентов. Причем у большинства детей процесс вызывался T brum (21 пациент) и только у 5 выделена микст-инфекция T brum+Candida alb.

У 11 детей было дистальное поражение, но в процесс было вовлечено более 5 ногтевых пластинок. У остальных тотальное поражение ногтевых пластинок.

Всем детям назначался тербинафин внутрь 1 раз в сутки в зависимости от веса и локализации процесса и местно лак Лоцерил 1 раз в неделю. У всех пациентов в процессе лечения неоднократно проводилось исследование крови (общий и биохимический анализ), мочи (общий анализ) в которых каких либо изменений в процессе терапии и после ее окончания выявлено не было.

Микологическое излечение наступило у всех пациентов через 6-8 недель проводимой терапии, отрастание здоровых ногтевых пластинок отмечено в конце 3-го месяца от начала терапии на кистях и через 3-4 месяца на стопах.

Длительная терапия, включающая тербинафин внутрь 1 раз в сутки и местно лак Лоцерил 1 раз в неделю, привела к полному микологическому излечению через 6-8 недель и не вызвала никаких побочных эффектов.

Мы считаем, что данная схема терапии онихомикозов у детей является эффективной и может широко использоваться врачами в практике лечения этого заболевания в детском возрасте, в амбулаторных условиях.