Опубликовано в журнале:
, ШКОЛА ПО ВИТАМИНАМ. Октябрь 2005г.ВИТАМИН В6
О.А. ГРОМОВА, д.м.н., профессор, ИвГМА
ФАРМАКОДИНАМИКА И ФАРМАКОКИНЕТИКА
Обычно пиридоксин и его производные пиридоксаль и пиридоксамин в пищевых продуктах находятся в связанном состоянии. В процессе пищеварения в тонкой кишке они освобождаются и легко всасываются путем простой диффузии. Предварительно они дефосфорилируются, а затем в печени и почках вновь фосфорилируются. Наибольшие концентрации витамина обнаруживаются в печени и миокарде, являющиеся его депонентами. Много витамина В6 в почках.
В крови осуществляется неферментативное превращение пиридоксина в пиридоксамин, после чего образуется часть конечного продукта обмена - 4-пиридоксиловая кислота. В тканях пиридоксин превращается путем фосфорилирования в пиридоксинфосфат, пиридоксальфосфат и пиридоксаминфосфат. Продуктом превращения пиридоксаля является 4-пиридоксиловая и 5-фосфопиридоксиловая кислоты. Оба эти продукта выделяются с мочой. Пиридоксин способствует синтезу серосодержащей аминокислоты - таурина из метионина и цистеина. Таурин нормализует нервно-мышечную проводимость, сократимость мышц, противодействует развитию судорог.
Таким образом, витамин В6 существует в виде трех производных 3-оксипиридина - пиридоксина (пиридоксола), пиридоксаля и пиридоксамина. Термином "пиридоксин" обозначается вся эта группа. Коферментные формы, в которые превращаются эти соединения, является пиридоксальфосфат и пиридоксаминфосфат. Пиридоксальфосфат участвует в следующих процессах азотистого обмена:
трансаминирование, дезаминирование и декарбоксилирование аминокислот; превращения триптофана; превращения серосодержащих и оксиаминокислот и др. Пиридоксин улучшает использование организмом ненасыщенных жирных кислот, благотворно влияет на функции нервной системы, печени, кроветворение.
ДЕФИЦИТ ПИРИДОКСИНА
Кроме дефицита витамина в питании гиповитаминоз В6 у ребенка может возникнуть при повышенной потребности в нем. Например, если ребенок или подросток посещает спортивную секцию. Дефицит провоцирует переизбыток в питании белков, богатых триптофаном, метионином, цистеином; неправильное искусственное вскармливание детей, прием медикаментов, которые подавляют обмен пиридоксина в организме: фтивазид, циклосерин, изониазид; кишечные инфекции, гепатиты, лучевая болезнь.
Повышенные раздражительность, расторможенность и заторможенность у ребенка часто сопровождаются гиповитаминозом пиридоксина; при этом снижается аппетит, беспокоит частая тошнота. Для гиповитаминоза В6 характерны сухие дерматиты в области носогубной складки, над бровями, около глаз, иногда на шее и волосистой части головы. Реже возникает хейлоз с вертикальными трещинами губ, а также ангулярный стоматит, глоссит. Нередки коньюнктивиты, полиневриты верхних и нижних конечностей. В целом для детей характерны лейкопения, гипохромная анемия, пойкило- и анизоцитоз, скеротические изменения соединительной ткани и сосудов. В детской психиатрии описано состояние В6-зависимой тревожности и аутизма. При В6-авитаминозе развиваются эпилептические судороги.
Методы определения уровня витамина В6 - ферментный и радиометрический. Стандартно анализ для установления концентрации пиридоксина в плазме крови выполняют с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. Берется кровь из вены натощак, центрифугируется при 3000 об/мин, 15 мин, анализируется плазма крови. Пробирка с плазмой (ЭДТУК, гепарин или Na цитрат) должна быть помещена в черную бумагу и заморожена. Плазма стабильна более 10 дней при t = -80оС. Следует избегать повторной заморозки и оттаивания.
Референтные пределы пиридоксина: 20-121 нмоль/л. Дефицит пиридоксина устанавливается при уровне в плазме крови менее 20 нмоль/л.
Анализ искажается при взятии крови на фоне приема амиодарона, противосудорожных препаратов, этанола (у алкоголиков должно быть воздержание не менее 3 суток, лучше 15 суток и более) гидралазина, изониазида, леводопы, пероральных контрацептивов (только плазменные уровни), пеницилламина, теофиллина. При этом могут быть ложно низкие уровни пиридоксина.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ.
Гиповитаминоз В6 Сидеробластная анемия Малая хорея, болезнь Литтля, радикулиты, невриты, невралгии Лечение нервно-психических заболеваний (генерализованная тревожность, аутизм, неврозы) Морская и воздушная болезнь, плохая переносимость езды в транспорте (укачивание) Сахарный диабет Хронический гастрит с ахлоргидрией Хронический энтерит с синдромом мальабсорбции: глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, болезнь Крона, радиационный энтерит, хронический панкреатит с секреторной недостаточностью Себорейноподобный дерматит, опоясывающий лишай, экссудативный диатез Массивная антибиотикотерапия Лечение тубазидом, фтивазидом Значительная физическая нагрузка (спорт), Токсикоз беременных и лактация Клинические признаки дефицита пиридоксина в организме и заболевания, сопровождающиеся низким уровнем обеспеченности витамином
себорейноподобный дерматит на лице, сухие дерматиты в области носогубной складки, над бровями, около глаз, иногда на шее и волосистой части головы хейлоз с вертикальными трещинами губ появление глоссита, ангулярный стоматита сглаженность или атрофия сосочков языка частые конъюнктивиты полиневриты верхних и нижних конечностей опоясывающий лишай экссудативный диатез раздражительность, заторможенность судороги, судорожные эпилептиформные припадки повышенная баро- и метеочувствительность Заболевания сопровождающиеся дефицитом пиридоксина
кишечные инфекции, дисбактериоз гепатиты лучевая болезнь сахарный диабет радикулиты болезнь Меньера, морская и воздушная болезнь невриты, невралгии болезнь Литтля паркинсонизм - сидеробластная анемия, микроцитарная гипохромная анемия, пойколоцитоз токсикоз беременных хронический гастрит с ахлоргидрией хронический энтерит с синдромом мальабсорбции: глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, болезнь Крона, радиационный энтерит, хронический панкреатит с секреторной недостаточностью атеросклероз, склеротические изменения в сосудах (тест по сетчатке глаза) лейкопения кариес зубов, особенно у беременных, стартовавший и усилившийся во время беременности Другие причины дефицита пиридоксина
большая физическая нагрузка длительный избыток в питании белков, богатых триптофаном, метионином, цистеином беременность работа в условиях крайнего севера, жаркого климата, с ядами и химически вредными веществами искуственное вскармливание коровьим молоком или смесями с низким уровнем витаминов. генетический дефект ферментов обслуживающих метаболизм пиридоксина Прием медикаментов, которые подавляют обмен пиридоксина в организме:
амиодарон (противоаритмический препарат) аналоги витамина В6-антагонисты - дезоксипиидоксин витамина D (в высокой дозе и длительно) гидралазин массивная антибиотикотерапия метилксантины (теофиллин, теобромин, кофеин и т.д.) оральные эстрогенсодержащие контрацептивы (ОК) оральные эстрогенсодержащие средства для заместительной терапии в климактерический период или при кастрации пеницилламин препараты или БАД, содержащих триптофан, метионин, цистеин противосудорожные средств (исключая магниевые и кальциевые препараты) противотуберкулезные средства (фтивазид, циклосерин, изониазид и т.п.); противоэпилептические средства (леводопа и т.д.) этанол (алкоголь), наркотические вещества Рекомендуемая суточная потребность в витаминах (Goodman & Gilman's "The pharmacological Basis of Therapeutics" Eight Edition, vol. 2, 2002)
ВОЗРАСТ ВОЗРАСТ (ГОДЫ) B6МГ Грудные дети 0-0,5 0,3 0,5-1 0,6 Дети 1-10 лет 1-3 1 4-6 1,1 7-10 1,4 Подростки мальчики 11-14 1,7 15-18 2 Подростки девочки 11-14 1,4 15-18 1,5 В период беременности 2,2 В период лактации 7,1 Также, в 2004 году в России введены новые рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ у подростков с 12 лет и у взрослых (Методические рекомендации МР № 2..3.1. 1915 - 04. МЗСР РФ, Москва 2004, 34 с.). Для пиридоксина введены понятия "адекватный уровень потребления" (АУП) - 2 мг/сут и "верхний допустимый уровень потребления" (ВДУП)- 6 мг/сут.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕФИЦИТА ПИРИДОКСИНА У ДЕТЕЙ.
При клинических признаках дефицита пиридоксина используются более высокие, так называемые фармакологические дозы пиридоксина.
Например, доказана эффективность применения пиридоксина в лечебных дозах при отравлениях этиленгликолем, особенно его метаболитами А. Адекватное введение пиридоксина и магния снимает тягу к алкоголю и используется в лечении подросткового алкоголизма и формирования пивного алкоголизма А,В .
Препараты, содержащие пиридоксин (факовит, факолен), нормализуют белковый статус хрусталика, активируя в нем синтез глутатиона, повышая уровень SH-групп растворимых белков и др. Это важный инструмент при лечении детской катаракты, катаракты при прогирии (патологически раннем старении у детей, связанном с отсутствием фермента теломеразы), а применение специальных глазных форм пиридоксина улучшает прогноз при оперативном вмешательстве В.
Лечение оксалатурии у детей препаратами пиридоксина в 50% случаев дает положительный эффект с уменьшением количества выделяемых с мочой солей, магний значительно потенцирует антиоксалатный эффект витамина А.
Большими дозами пиридоксина (60-600 мг/сутки) лечится гомоцистинурия. А.
Гомоцистинурия - врожденное заболевание с нарушением обмена веществ, биохимически характеризующимся гомоцистинемией, гомоцистинурией и рядом клинических проявлений. Болезнь сопровождается нарушением метаболизма метионина. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу; ген локализован в области 21q21-q22.1. Характерными признаками является ранняя умственная отсталость у детей, спастические геми- и тетрапарезы, судороги, патология глаз (подвывих хрусталика, глаукома). Часто у детей с этим наследственным дефектом отмечается недостаточность соединительной ткани (вальгусная стопа, деформация грудной клетки, эктопия коленных суставов, сколиоз). В крови и в моче можно выявить высокий уровень метионина, снижение цистина и появление нетипичного для физиологии гомоцистина. Заболевание развивается неблагоприятно. Лечение осуществляется большими дозами пиридоксина.
Терапия пиридоксин-зависимых судорог у детей предусматривает использование магния и высоких доз витамина В6 А,В. Лечебная доза витамина достаточная для снятия судорог имеет диапазон от 2 до 15 мг/сутки.
Доказано, что адекватный прием В6 в дозе 4,6 мг против 1,1 мг/сут снижал риск сердечно-сосудистой патологии на 33% в молодом возрастеА, Nurses Health Study, Камерон, 2002. Витамин В6 имеет собственный слабовыраженный гипотензивный эффект у детей с повышенным АД, 5 мг пиридоксина в течение 4 нед снижает АД (усиливается диурез, возрастает потеря лишней жидкости, снижается тонус симпатической системы) В, при нормотензии пиридоксин на уровень АД не влияет.
Витамин В6 много лет входит в протокол лечения детского туберкулеза в схеме с изониазидом, передозировка которого может вызывать глубокий метаболический ацидоз, кому и внезапную смерть. Токсичной может оказаться доза изониазида в 1,5 г. В клинической картине отравления изониазидом уже через 30-120 минут после приема появляется тошнота, рвота, наличие нечленораздельной речи, головокружение, тахикардия, задержка мочи, может развиться кома. Пиридоксин профилактирует развитие этих осложнений и выводит из них.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ДОЗЫ ПИРИДОКСИНА В ТАКТИКЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (цит. по Dietary Reference Intakes. Instute of Medicine, 2004, Nacional Akademy Press, Washington, Тищенко Л.Д., 2002, Ребров В.Г., Громова О.А., 2005)
СОСТОЯНИЕ/ВОЗРАСТ ДОЗА ВИТАМИНА В6(ПИРИДОКСИН) ОСОБЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ Гомоцистинурия (аутосомно- наследуемый дефект обмена метионина) 50-600 мг/сут Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием Семейное нарушение обмена триптофана (может сочетаться наличием в семьях больных с бронхиальной астмой, диабетом, варикозным расширением вен) 100-500 мг/сут Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием Микроцитарная гипохромная анемия с нарушением обмена триптофана 100-200 мг/сут Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием (обязательно сочетание с препаратами железа) Митохондриальная недостаточность (нарушение порфиринового обмена) и др. причины 100-200 мг/сут Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием (обязательно сочетание с препаратами железа) Гипопластические анемии с нарушением обмена триптофана 100-200 мг/сут Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием (в сочетание с препаратами железа) Фотодерматоз (в том числе солнечный ожог, под влияние избытка УФО 5-15 мг/сут (50 мг/сут) Эффективная доза подбирается постепенно витамин В6 в коже разрушается) Гепатит (нарушение обмена триптофана, снижение активности кинурениназы) 5-15 мг/сут (50 мг/сут) Эффективная доза подбирается постепенно Опоясывающий герпес
Пузырчатка
Псориаз100-200 мг/сут Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием Диабет (для потенцирования действия инсулина) 5-15 мг/сут (30 мг/сут) Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием, магний повышает эффект витамина В6, снижает инсулинрезистентность Оксалатурия 5-15 мг/сут (30 мг/сут) Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием, магний в 2 раза повышает антиоксалатный эффект витамина Лучевая болезнь, воздействие радиации 15-30 мг/сут (200 мг/сут) Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием Тиреотоксикоз (уровень витамина В6 низкий) 5-15 мг/сут (30 мг/сут) Эффективную дозу следует подбирать индивидуально Системная красная волчанка 50-200 мг/сут Эффективную дозу следует подбирать индивидуально Сенсорная нейропатия 40-200 мг/сут, длительно Эффективную дозу следует подбирать индивидуально Предментструальный синдром 50-200 мг/сут Эффективную дозу следует подбирать индивидуально Ликвидация алкогольного синдрома 50-100 мг/сут (до 200 мг/сут) Эффективная доза, следует подбирать индивидуально Снятие судорог 2-15мг/сут Эффективную дозу следует подбирать индивидуально Беременные 14-18 лет
Лактация 14-18 летДо 80 мг/сут (США); до 25 мг/сут (Л.Д.Тищенко) Высокие дозы пиридоксина (более 100 мг) в крови повышают уровень серотонина в плаценте. Дозы 25-30 мг/сут показали полную безопасность при длительном применении Беременные 19+ лет
Лактация 19+ летДо 100 мг/сут (США); до 25 мг/сут (Л.Д.Тищенко) ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ
СОСТОЯНИЕ/ВОЗРАСТ ДОЗА ВИТАМИНА В6 (ПИРИДОКСИН) ОСОБЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ Гастрит и язва желудка и 12-перстной кишки с повышенной кислотностью Дозы более 30 мг/сут Встречается повышение кислотности желудочного сока. Лактация 200-600 мг/сутки и более Подавляет лактацию, вплоть до полного прекращения, возможны неврологические осложнения. Взрослые (эксперимент на добровольцах, 5 женщин и 2 мужчин) 2000-6000 мг/сут в течение 2-40 месяцев Сенсорная нейропатия, судороги, нарушение походки, конвульсии. Категорически запрещено использовать эти дозы в лечении 500 мг - верхний предел безопасного применения пиридоксина в США, от 100 мг - требуется постоянный контроль невролога.КОЛИЧЕСТВО ПИЩЕВОГО ПРОДУКТА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО СУТОЧНУЮ ПОТРЕБНОСТЬ ОРГАНИЗМА В ПИРИДОКСИНЕ
(Коденцова В.М., Вржесинская О.А., 2002)
ПРОДУКТ СОДЕРЖАНИЕ, МГ/100 Г КОЛИЧЕСТВО ПРОДУКТА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЕ СП, (ГРАММЫ) Печень, почки, птица, мясо 0,30-0,70 300-700 Рыба 0,10-0,50 400-2000 Бобовые 0,9 200-250 Крупы, перец, картофель 0,30-0,54 400-700 Хлеб (из муки грубого помола) 0,3 700 Сливочное масло 0,4-0,5 200-250
| Июль 2008 г. |
