Опубликовано в журнале:
, Март, 2005

ХОЛЕПАТИИ У ДЕТЕЙ

В.С. САЛМОВА, к.м.н., доцент, РГМУ

В настоящее время отмечается рост гастроэнтерологических заболеваний среди детей. По данным ряда авторов, в настоящее время распространенность патологии органов пищеварения составляет от 90 до 160 на 1000 детей. Определенное значение в развитии гастроэнтерологических заболеваний имеют неблагоприятные факторы окружающей среды и, прежде всего, алиментарный фактор (режим питания и набор пищевых продуктов в пищевом рационе).

Наметившаяся тенденция к распространению среди детского населения продукции предприятий быстрого питания, заметное уменьшение внимания со стороны родителей к характеру пищевого рациона детей привело к росту патологии органов пищеварения. Если раньше существовали достаточно жёсткие требования к характеристикам питания детей в школах, то в настоящее время этот контроль значительно ослаб и в качестве завтраков школьники употребляют продукты из разряда fast food (сухарики, чипсы, хот-доги, сушёная картошка и т.д.), которые содержат большое количество экстрактивных веществ и соли. Среди всей патологии органов пищеварения большое значение имеет поражение гепатобилиарной системы.

Желчь принимает активное участие в процессах пищеварения, и её физиологическая роль в пищеварении разнообразна:

активация кишечных и панкреатических ферментов;

фиксация ферментов на ворсинках;

эмульгирование жиров;

усиление всасывания жирорастворимых витаминов;

активирующее влияние на перистальтику;

бактериостатическое действие на условно-патогенную и патогенную флору кишечника;

экскреция лекарственных, токсических веществ, ядов;

стимуляция секреции слизи в кишечнике.

Процессы регуляции желчеобразования и поступления её в двенадцатиперстную кишку представляют собой взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы, а также эндокринной системы, что обеспечивает синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата. В регуляции моторики желчного пузыря первостепенное значение имеет гормональная регуляция посредством воздействия гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, глюкагон, секретин, мотилин, гистамин, вазоинтестинальный пептид). Кроме того, в регуляции функционирования билиарной системы участвуют состав желчи, уровень внутриполостного давления в билиарной системе, средовые и другие факторы.

Условия, обеспечивающие поступление желчи в двенадцатиперстную кишку:

нормальные процессы синтеза и секреции печёночной желчи;

концентрация желчи в желчном пузыре;

сохранная функция желчного пузыря и сфинктерного аппарата;

нормальное интрадуоденальное давление.

Условно все заболевания желчевыводящей системы, включающей заболевания желчного пузыря, внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, объединяют под термином холепатии.

Пищевой рацион непосредственно влияет на функционирование желчевыводящей системы. Незрелость регуляторных систем детского организма наряду с несбалансированным неадекватным питанием способствуют лёгкому развитию различного рода дисфункций желчеобразования и выведения.

Кроме нарушения питания (избыток жиров, несбалансированный набор продуктов, малое количество балластных веществ, избыточное питание), у детей определённое влияние имеют различного рода инфекционные и паразитарные заболевания (инвазии гельминтов и простейших, кишечные инфекции), заболевания и дисфункции двенадцатиперстной кишки. Патология двенадцатиперстной кишки сопровождается дуоденальной дискинезией, спазмом, отёком или зиянием сфинктера Одди, дуоденобилиарным рефлюксом и дуоденостазом. При этом развивается нарушение физиологической координированной деятельности сфинктерного аппарата (сфинктера Одди со стороны двенадцатиперстной кишки и сфинктеров Миризи и Люткенса билиарной системы), изменения мышечной активности желчных протоков и желчного пузыря с одновременной дестабилизацией желчи, повышением давления в желчном пузыре и протоках, постепенному формированию различных заболеваний желчевыводящей системы.

Большую роль в дисфункции желчевыводящей системы и двенадцатиперстной кишки играют нарушения вегетативной и центральной нервной системы, стрессовые факторы, невротические расстройства.

Начинаясь как дисфункциональные расстройства пассажа желчи, холепатии могут приводить к формированию органической патологии желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, формированию стойких нарушений пищеварения.

Классификация заболеваний желчевыводящей системы:
1. Аномалии развития;
2. Функциональные заболевания;
3. Воспалительные заболевания;
4. Желчнокаменная болезнь;
5. Паразитарные заболевания;
6. Опухолевые заболевания;
7. Травматические повреждения. Наиболее часто у детей встречаются аномалии развития и функциональные нарушения билиарной системы, реже воспалительные заболевания и желчнокаменная болезнь.

К аномалиям развития желчевыводящей системы относятся:

атрезия желчных ходов;

гипоплазия внутрипечёночных желчных ходов;

киста общего желчного протока;

сегментированное расширение желчных ходов;

гипоплазия общего желчного протока;

агенезия желчного пузыря;

удвоение желчного пузыря;

дивертикулы желчного пузыря;

перетяжки желчного пузыря, перегибы желчного пузыря, перегородки желчного пузыря.

Так называемые малые аномалии развития желчного пузыря стали диагностироваться, в основном, после введения в практику ультразвуковых методов исследования. Эти аномалии значимо не влияют на эвакуаторную функцию желчного пузыря. В основном, только деформации и перетяжки, локализующиеся в выходном отделе желчного пузыря: в области его шейки (зона сифона) служат препятствием для оттока желчи и являются основой для формирования дисфункции и патологии желчного пузыря и застойных явлений.

В детском возрасте широко распространены и имеют наибольшее значение "дисфункциональные расстройства билиарного тракта".

Условно выделяют:
А. Первичные (10-15%) и
Б. Вторичные (85-90%) расстройства.

Каждая из этих групп может быть разделена на дисфункции желчного пузыря (по гипо-или гиперкинетическому типу) и дисфункции сфинктерного аппарата (прежде всего сфинктера Одди) в виде спазма (стеноза) или недостаточности сфинктеров. Таким образом, по состоянию сфинктеров различают гипотоническую и гипертоническую дискинезию сфинктерного аппарата.

Гипотонические дисфункции могут сопровождаться:
A) Гипотонией желчного пузыря с достаточным опорожнением;
Б) Гипотоническим состоянием с недостаточным опорожнением желчного пузыря, печёночных и внепечёночных протоков;
B) Гипотонией (недостаточностью) сфинктера Одди с ранним выведением в кишечник малоконцентрированной желчи.

Гипертонические дисфункции:
A) Гипертонический стаз желчи;
Б) Гипертонический желчный пузырь;
B) Гипертония сфинктера Одди.

Чаще отмечается сочетание нарушений функций сфинктеров и сократительной функции желчного пузыря и протоков:
- нормотонически-гиперкинетический тип;
- гипотонически-гиперкинетический тип;
- гипертонически-гипокинетический тип.

Первичные дисфункциональные расстройства желчевыводящих путей связаны как с наличием аномалий желчевыводящей системы, так и с пороками сфинктерного аппарата и, прежде всего сфинктера Одди.

Вторичные дисфункции билиарного тракта связаны с:
- патологией гастродуоденальной области (дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с развитием моторных нарушений и папиллита),
- заболеваниями поджелудочной железы, в том числе реактивными изменениями с развитием папиллита,
- воспалительными заболеваниями желчевыводящей системы (острые или хронические холециститы и холангиты),
- обменными заболеваниями (ЖКБ, холестероз),
- паразитарной патологией (аскаридоз, лямблиоз, описторхоз, эхинококкоз, клонорхоз, фасциоллёз, альвеококкоз),
- опухолями желчевыводящих путей, желчного пузыря и поджелудочной железы как доборокачественного так и злокачественного характера,
- различного рода психоэмоциональными расстройствами, реализуемыми с участием корковых и подкорковых образований,
- нарушениями нейроэндокринной регуляции (недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общими жалобами и клиническими проявлениями для всех заболеваний желчных путей являются: боли в животе, преимущественно ранние, появляющиеся через 20-40 минут после приёма пищи, причём провокация болей часто связана с употреблением жирной или обильной пищи. У детей старшей возрастной группы локализация болей может быть классической - правое подреберье, в то время как дети до 7-10 лет в основном локализуют боль в околопупочной области. Характерными диспепсическими явлениями при заболеваниях гепатобилиарной системы являются: горечь во рту, тошнота и рвота. Тошнота и рвота появляются на фоне обострения заболевания. Специфическими симптомами являются также синдром желтухи, гепато- и спленомегалия, положительные пузырные симптомы, кожный зуд. Эти жалобы и симптомы часто сочетаются и маскируются симптомами, характерными для патологии гастродуоденальной области, т.к. заболевания гепатобилиарной системы нередко вторичны относительно гастродуоденальной патологии (97% детей с патологией гастродуоденальной области имеют нарушения функционирования билиарной системы).

Частота развития дисфункциональных расстройств билиарной системы у мальчиков и девочек примерно одинаковая, в то время как у взрослых эти расстройства являются преимущественно прерогативой женщин, что связано с особенностями эндокринной регуляции и грудным типом дыхания у женщин.

Клиническая картина гиперкинетической формы дисфункции желчного пузыря и гипертонической формы дисфункции сфинтерного аппарата складывается из: приступообразных, коликоподобных болей в правом подреберье или околопупочной области, которые нередко иррадиируют в спину, под правую лопатку. Боли чаще являются кратковременными и связаны с погрешностями в диете, физической нагрузкой, психо-эмоциональными сдвигами. Кроме того, отмечаются общие симптомы в виде раздражительности, повышенной утомляемости, головных болей, потливости.

Клиническая картина гипокинетических расстройств желчного пузыря и гипотонии сфинктерного аппарата характеризуется тупыми, нередко длительными болями в правом подреберье или околопупочной области, чувством тяжести, давления, распирания в правом подреберье, тошнотой, горечью во рту, нередко вздутием живота и запорами.

К сожалению, до настоящего времени остаётся не до конца изученной тонкая регуляция функционирования билиарной системы и возрастные особенности строения билиарной системы на макро- и микроскопическом уровне, отсутствует чёткая корреляция между объективно диагностируемыми нарушениями и клинической симптоматикой.

Вследствие интимных взаимоотношений желчевыводящей системы и поджелудочной железы, изменения в каждой из них приводит к изменению в другой. Именно с этим связано появление признаков поражения поджелудочной железы при патологии билиарной системы.

Кроме клинических, в диагностике дисфункций билиарной системы используются лабораторные методы (биохимические анализы крови с определением уровня холестерина, ГГТ, ЩФ, билирубина, ЛАП, амилазы и других показателей; копрологическое исследование; исследование мочи на билирубин, уробилин, желчные кислоты; проведение дуоденального зондирования) и инструментальные методы (прежде всего УЗИ и ультразвуковая холецистография, ЭГДС, по показаниям РХПГ, гепатобилисцинтиграфия с Tc99m).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение детей с холепатиями в большинстве случаев возможно амбулаторно. Только в случае сочетанного поражения, для формирования терапевтической тактики требуется стационарное лечение.

Прежде всего, при лечении холепатий следует уделить внимание коррекции режима дня и диеты. Режим должен соответствовать тяжести и периоду заболевания, необходим достаточный сон, адекватная физическая нагрузка с привлечением методов лечебной физкультуры, водных процедур, массажа.

Диета должна соответствовать диете №5 по Певзнеру с обязательной индивидуальной коррекцией.

Лечебное питание при заболеваниях гепатобилиарной системы предусматривает коррекцию обменных нарушений, создание благоприятных условий для восстановления функций печени и желчных путей, улучшения оттока желчи, должно способствовать уменьшению воспаления и улучшать функции других органов, вовлечённых в патологический процесс.

Необходимо обеспечить присутствие в рационе достаточного количества полноценного белка со сбалансированным аминокислотным составом. Содержание жиров должно соответствовать возрастным потребностям. Растительные масла должны составлять 1/3 от всего объёма жиров. Необходимо также учитывать желчегонный эффект растительных масел (подсолнечного, кукурузного, льняного, оливкового) и, при необходимости получения желчегонного эффекта (при гипокинетических дискинезиях), соотношение животных и растительных жиров может быть увеличено до 1:1. В тоже время при необходимости щажения билиарной системы количество жиров уменьшают, а количество растительных жиров снижается вплоть до полного исключения, что способствует уменьшению желчеотделения (показано при гиперкинетических дисфункциях).

Вопрос о включении в терапию яиц решается индивидуально в зависимости от типа дисфункции, но с учётом того, что желток обладает желчегонным действием.

Общий принцип диеты №5 заключается в механическом и химическом щажении. Рекомендуемым способом приготовления пищи является варка, приготовление на пару, пюрирование. Из рациона питания следует исключить блюда, содержащие экстрактивные вещества (крепкие мясные, рыбные, грибные бульоны, соусы, пряности, маринады, копчёности), жирные блюда, грибы, шоколад, какао, кофе. Продукты питания должны подаваться в тёплом виде и не допускается еда холодной пищи и напитков. Строго исключаются газированные напитки.

Рекомендуемыми блюдами являются овощи, яйцо всмятку, нежирные сыры и творог, молоко, вегетарианские супы, отварные мясо и рыба, фрукты.

Медикаментозное лечение зависит от вида дисфункции билиарной системы и должно быть направлено на коррекцию существующих нарушений.

При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и гипертонусе сфинктерного аппарата применяют:
- неселективные М₁-холиноблокаторы: метацин, платифиллин, баралгин;
- селективные М₁-холиноблокаторы: гастроцепин;
- миотропные спазмолитики: но-шпа, папаверин, отолония бромид (спазмомен), мебеверин (дюспаталин), гимекромон (одестон);
- желчегонные препараты с холеретическим действием;
- тепловые процедуры (аппликации с озокеритом);
- седативная физиотерапия: электрофорез с новокаином, сульфатом магния;
- минеральные воды низкой минерализации в тёплом виде 5-6 раз в день.

При гипокинетической дисфункции желчного пузыря для повышения сократительной активности желчного пузыря используют прокинетики: домперидон (мотилиум), очень редко метоклопрамид (церукал).

В качестве холецистокинетических средств также используются желчегонные препараты, чаще растительного происхождения (на основе артишока, бессмертника, масла семян тыквы).

В качестве поддерживающей терапии, после окончания основного курса, на 1-3 месяца назначают фитотерапию в виде отваров различных желчегонных и противовоспалительных сборов.

Кроме того, рекомендуется проведение тюбажей с минеральной водой. Так же вне обострения назначают минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры, 2-3 раза в день из расчёта разовой дозы 3-5 мл на 1 кг массы ребёнка.

Широко показана лечебная физкультура тонизирующего типа.

Снижение двигательной активности, изменение пищевого рациона, присутствие в продуктах питания различного рода консервантов, ароматизаторов, эмульгаторов и других добавок привело к росту частоты гастроэнтерологических заболеваний и патологии билиарной системы в частности. Своевременная, правильная диагностика и лечение холепатий приводит к снижению частоты осложнений и улучшению качества жизни пациентов.