Опубликовано в журнале:
«Клиническая медицина», 2010, № 5, с. 52-55

Оценка эффективности применения Полиоксидония^® в комплексной терапии больных с распространенным перитонитом

А. А. Щеголев¹, О. А. Аль-Сабунчи¹, В. Г. Пасько², М. И. Варфоломеева^3
1Кафедра хирургических болезней Московского факультета Российского государственного медицинского университета; ²Городская клиническая больница № 36, Москва; ³ФГБУ ГНЦ Института иммунологии ФМБА России, Москва

Одной из актуальных и до сих пор не решенных проблем неотложной абдоминальной хирургии является распространенный перитонит. В связи с нарушением иммунного статуса у больных с перитонитом возникает необходимость в добавлении в состав послеоперационной интенсивной терапии препаратов, способных восстановить нормальное функционирование иммунной системы. Обследовано 36 больных с распространенным перитонитом различной этиологии. Контрольную группу составили 20 пациентов, которым проводилось традиционное лечение. Основную группу составили 16 пациентов, к комплексному послеоперационному лечению которых добавляли полиоксидоний. Количество осложнений со стороны органов брюшной полости, а также со стороны других органов и систем уменьшилось до 19,2%. Летальность в этой группе снизилась до 13,8%, а время пребывания больных в стационаре уменьшилось на 3,6 койко-дня.

Ключевые слова: хирургия, перитонит, полиоксидоний

Emergency abdominal surgery for peritonitis is a topical problem awaiting solution. Disturbed immune status of patients with peritonitis dictates the necessity to supplement postoperative intensive therapy by medical preparation normalizing immune functions. We have studied 36 patients with generalized peritonitis of different etiology of whom 20 (controls) were treated by traditional methods and 16 received standard therapy plus poly oxidomium. The frequency of abdominal and other complications in the latter group decreased to 19.2% and lethality to 13.8% while duration of the hospital stay was reduced by 3.6 patient days.

Key words: surgery, peritonitis, polyoxidonium

---

Одной из актуальных и до сих пор не решенных проблем неотложной абдоминальной хирургии является распространенный перитонит. Общая летальность даже в крупных, хорошо оснащенных клиниках при данной патологии не опускается ни- же 24—35%, при развитии септического шока достигает 60—70%, а при присоединении полиорганной недостаточности — 80—90% [1, 2, 14].

Возникновение и течение перитонита может быть обусловлено не только внешними факторами, но и снижением устойчивости макроорганизма к распространению инфекционного процесса. Массивная бактериальная токсемия, оперативное вмешательство, «ударный» характер антибактериальной терапии, использование в послеоперационном периоде глкжокортикоидов, цитостатиков, многократные рентгеновские исследования усугубляют возникающие нарушения в иммунной системе и приводят к возникновению полифункциональной недостаточности ее важнейших органов и систем. По мнению многих авторов, у большинства больных с распространенным перитонитом возникают нарушения в иммунной системе. Иммунные дисфункции проявляются нарушением в системе фагоцитоза, гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа, т. е. эти показатели могут быть низкими изначально или не отвечать должным повышением на возникновение и развитие инфекционного процесса [6, 7, 9].

В связи с этим возникает необходимость в добавлении в состав послеоперационной интенсивной терапии данной категории больных препаратов, способных восстановить нормальное функционирование иммунной системы [7, 11, 12].

В последнее время широкое распространение получил отечественный препарат иммуномодулирующего действия полиоксидоний.

Полиоксидоний — высокомолекулярный препарат с широким спектром фармакологической активности, помимо иммуномодулирующего эффекта он обладает и детоксицирующим действием, что крайне важно в плане лечения больных с распространенным перитонитом. Полиоксидоний является высокомолекулярной алифатической N-окисью, благодаря чему способен проявлять более высокую активность, чем ее низкомолекулярные аналоги. Строение полиоксидония предопределяет его биологические свойства: а) иммунокорригирующую активность; б) нейтрализацию и вывод из организма токсических соединений (включая металлы и различные токсины), превосходя при этом гемодез, полиглюкин, альбумин и др.

Иммунотропное действие полиоксидония направлено преимущественно на макрофагальное звено. Именно макрофаги реализуют процесс представления и, следовательно, точность распознавания антигена, т. е. решают ключевую задачу иммунной защиты: различать «свое» и «чужое». Восстановление этой функции макрофагов с успехом объясняет положительные клинические результаты применения полиоксидония не только при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях, но и при ряде аутоиммунных, таких, как ревматоидный артрит и ангиопатии при диабете. Преимущественное воздействие именно на функцию макрофагов определяет и его способность к стимуляции репаративных процессов при травмах и операциях. Успешно применяется полиоксидоний и в лечении аллергических и бронхолегочных заболеваний, генерализованного сепсиса и даже панкреонекроза. При этом важно отметить, что до настоящего времени не выявлено побочных эффектов препарата и случаев поликлональной активации костномозгового кроветворения или резкого угнетения иммунной системы, не отмечено и провоспалительных эффектов. Полиоксидоний не влияет на нормально функционирующие клетки, в связи с чем крайне заманчивой является идея применения полиоксидония в составе интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом.

Материал и методы

Обследовано 36 больных с распространенным перитонитом различной этиологии. Контрольную группу составили 20 пациентов, которым проводилось традиционное лечение. Основную группу составили 16 пациентов, в комплексное послеоперационное лечение которых был включен полиоксидоний. Распределение больных в контрольной и основной группах по возрасту, полу, стадиям перитонита было сопоставимым.

Обследование больных было стандартизировано и включало в себя клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование показателей кислотно-основного состояния, исследование системной гемодинамики. Также проводили иммунологическое обследование пациентов.

Всем пациентам выполнено экстренное хирургическое вмешательство, объем которого зависел от источника и характера перитонита. После операции все пациенты получали комплекс консервативных мероприятий, соответствующих стандартам оказания помощи больным с экстренной хирургической патологией.

Полиоксидоний применялся по следующей схеме: первые 3 дня внутривенно капельно по 12 мг, затем по 6 мг внутривенно или внутримышечно ежедневно 9 дней (курс 90 мг), применяемая схема терапии соответствует показаниям, дозе и способу введения, указанному в инструкции по применению препарата.

Эффективность терапии оценивалась по следующим критериям: динамике клинических симптомов, возникновению гнойных осложнений, летальности, длительности койко-дня, динамике лабораторных показателей.

Результаты и обсуждение

Возраст больных колебался от 18 до 78 лет. Чаще всего причинами, приведшими к возникновению распространенного перитонита как в контрольной, так и в основной группе являлись прогрессирующая деструктивная форма острого аппендицита (32,2%) либо перфоративные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (23%). Реже распространенный перитонит возникал на фоне перфорации толстой кишки (5%). Кишечная непроходимость, деструктивный холецистит и перфорация тонкой кишки возникали с равной степенью вероятности (2%).

У всех больных перитонит затрагивал более двух областей брюшной полости.

У большинства больных были выявлены значительные изменения со стороны крови: анемия, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, увеличение содержания креатинина и мочевины, аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

В результате проведенного анализа динамики клинического течения больных контрольной группы (традиционная терапия) выявлено, что только по завершении курса лечения происходили незначительные позитивные сдвиги в субъективном состоянии больных и клиническом течении заболевания. Отмечалась некоторая положительная динамика клинико-биохимических показателей крови. Указанные клинико-лабораторные признаки сопровождались сохраняющимися признаками нарушения иммунного статуса (низкими показателями фагоцитарного индекса нейтрофилов и моноцитов в подавляющем большинстве случаев). Все это способствовало развитию различных осложнений у 28,5% больных. Летальность у больных этой группы составила 27,5%, средняя продолжительность пребывания больных в стационаре превышала 25 койко-дней. Приведенные данные позволили сделать вывод о недостаточной эффективности традиционных лечебных мероприятий у больных с распространенной формой перитонита.

Анализ клинической картины заболевания в основной группе больных, у которых послеоперационное лечение было дополнено введением полиоксидония, показал значительные положительные сдвиги на 10-е сутки послеоперационного периода. Благоприятное действие комплексной терапии с включением полиоксидония (иммуномодулятора с детоксицирующей активностью) проявлялось в более быстром темпе нормализации общего состояния больных и лабораторных показателей.

Анализ показателей крови продемонстрировал, что при использовании полиоксидония нормализуются биохимические показатели крови, отмечается рост гемоглобина и гематокрита, а также снижается лейкоцитоз. Полученные данные свидетельствуют о противовоспалительном и детоксици-рующем действии препарата (табл. 1).

Таблица 1 . Лабораторные показатели у больных основной группы до и после лечения

Показатель	До лечения	После лечения
Гемоглобин, г/л	88 ± 12	101 ± 15
Лейкоциты, 103 /мм3	17,1 ± 5,2	9,1 ± 3,7
СОЭ, мм/ч	50 ± 12	25 ± 8
Общий белок, г/л	45,67 ± 13,7	68,84 ± 7,12
Альбумин, г/л	27,4 ± 14,3	38,34 ± 8,65
Креатинин, мкмоль/л	250 ± 110	87 ± 45
Мочевина, ммоль/л	11,2 ± 5,6	6,6 ± 2,3
Общий билирубин, мкмоль/л	27,1 ± 11,3	15,1 ± 4,2
АЛАТ, Ед/л	56,2 ± 27,4	35,8 ± 11,9
АСАТ, Ед/л	66,7 ± 21,8	29,9 ± 12,8

В 1-е сутки послеоперацинного периода снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов отмечено у 66,7% пациентов. На 20-й день наблюдения в основной группе низкий уровень фагоцитарной активности нейтрофилов сохранялся лишь у 11,1%, а низкий уровень фагоцитарной активности моноцитов — у 33,3%.

Бактерицидность — это способность клеток убивать бактерии с помощью кислородзависимых и кислороднезависимых механизмов, активизирующихся при внедрении патогенных микроорганизмов в макроорганизм. Хемилюминесценция — показатель, характеризующий продукцию фагоцитами активных форм кислорода, регистрируемых на поверхности клеток: спонтанная (т. е. не-стимулированная при исследовании in vitro) и индуцированная (под действием стимулирующего агента in vitro). При высоких значениях бактерицидности, спонтанной и индуцированной хемилюминесценции можно думать об активации процессов антибактериальной защиты.

При обследовании иммунного статуса до лечения отмечается выраженное повышение бактерицидности, показателей спонтанной и индуцированной хемилюминесценции и индекса стимуляции. Вероятнее всего, это связано с компенсаторной реакцией иммунной системы при выраженном инфекционно-воспалительном процессе — перитоните. После проведенного комплексного лечения отмечается нормализация указанных показателей у подавляющего большинства больных (табл. 2).

Таблица 2. Динамика изменения доли (в %) пациентов с повышенными иммунологическими показателями (М ± m)

Пациенты	Бактерицидность	Хемилюминесценция		Индекс стимуляции
		спонтанная	индуцированная
До лечения	100 ± 3,5	56 ± 17,5	88 ± 11,5	87 ± 11,9
После лечения	56 ± 17,5	22 ± 14,6	25 ± 15,3	25 ± 15,3

Отмечена более ранняя нормализация температурной реакции в основной группе, что указывает на противовоспалительное действие полиоксидония.

Количество осложнений со стороны органов брюшной полости, а также со стороны других органов и систем уменьшилось до 19,2%. Летальность в этой группе снизилась до 13,8%, а время пребывания больных в стационаре уменьшилось на 3,6 койко-дня (табл. 3).

Таблица 3. Показатели летальности и осложнения (в %) у больных контрольной и основной групп

Показатель	Контрольная группа	Основная группа
Осложнения	28,5	19,2
Летальность	27,5	13,8
Средний койко-день	25	21,4

Установлена полная безопасность и переносимость суммарной курсовой дозы введения полиоксидония по схеме, применявшейся в исследовании.

Полученные первичные результаты лечения больных с распространенными формами перитонита показали, что добавление полиоксидония к традиционной схеме лечения обеспечивает адекватную коррекцию иммунопатологических нарушений и способствует снижению количества осложнений, летальности и длительности пребывания больных в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев С. А. Абдоминальный хирургический сепсис. Минск: Юнипак; 2005.
2. Белобородов В. Б. Сепсис — современная проблема клинической медицины. Рус. мед. журн. 1997; 5(24): 1591— 1596.
3. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Бурневич С. 3. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения. Вестн. интенсив, тер. 1997; 1: 10—16.
4. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. Абдоминальный сепсис. Рус. мед. журн. 1999; 5: 6—7.
5. Гринев М. В., Громов М. И. Сепсис. Полемические аспекты проблемы. Вестн. хир. 1997; 4: 56—59.
6. Ерюхин И. А., Шишков В. Б. Эндотоксикоз в хирургической практике. СПб.: Logos; 1995.
7. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей / Гаин Ю. М., Леонович С. И., Завада Н. В. и др. Минск: ООО «Юни-пресс»; 2001.
8. Руднов В. А. Современные принципы антибактериальной терапии сепсиса. Антибиот. и химиотер. 2000; 45(7): 3—5.
9. Сачек М. Г., Косинец А. М., Адаменко Г. П. Иммунологические аспекты хирургической инфекции. Витебск; 1994.
10. Соколов Ю. А. Основные причины летальности у больных с интраабдоминальной инфекцией: частота встречаемости, особенности микроскопических изменений, сопутствующей патологии (по данным ретроспективного патологоана-томического анализа). В кн.: Сборник трудов, посвящ. 10-летию военно-мед. фак. БГМУ. Минск: Технопринт: 2005. 178-183.
11. Станулис А. И., Гришина Т. И., Гольдберг А. П. и др. Кли-нико-иммунологическая эффективность применения Га-лавита в ходе комплексной послеоперационной терапии у больных с распространенными формами острого перитонита. В кн.: Галавит. Клиническое использование и механизмы действия. М.; 2002: 45—48.
12. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Андронова Т. М. Отечественные иммунотропные лекарственные средства последнего поколения и стратегия их применения. В кн.: Медицинская энциклопедия. Т. 3. 1991: 313—317.
13. Vinitski L. Y., Bunatian К. A. Intraabdominal infection Int. J. Immunorehabil. 1999; 14: 76.
14. Wittman R. H. Intraabdominal infections. — Introduction. Wld J. Surg. 1990; 14(2): 145-147.
15. Wittman R. H. Intraabdominal infections. New York; 1991.