Опубликовано в журнале:
«Гинекология», Том 12, № 5, с. 10-14

Некоторые современные аспекты этиологии, клинической картины и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки

С.Л. Синчихин, О.Б. Мамиев, Е.В. Лахилова, А.В. Буров
Кафедра акушерства и гинекологии ЮУВПО «Астраханская государственная медицинская академия» (зав. кафедрой - доктор мед. наук О.Б. Мамиев)

Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов является одной из наиболее актуальных в клинической гинекологии. Данная патология может привести к нарушению функций как репродуктивной, так и других систем организма женщин. Эти изменения могут являться причиной утраты трудоспособности, хронизации патологического процесса, нарушения детородной функции, что обусловливает социальный и экономический аспект данной проблемы. Однократно перенесенный воспалительный процесс придатков матки приводит к бесплодию в 25-30% случаев, двукратно - в 45-50%, троекратно - в 70%. Риск развития внематочной беременности после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза повышается в 5 раз.

Распространенность

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают ведущее место, составляя 65% от всей патологии органов репродуктивной системы у женщин. В США ежегодно регистрируют около 1 млн случаев воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения. По данным ряда исследователей, в структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов наибольший удельный вес имеют поражения маточных труб и яичников (от 67,6 до 98,8%), реже встречается изолированное воспаление тела матки. Частота воспалительных заболеваний придатков матки в общей популяции женщин детородного возраста увеличилась в последние годы на 13-25%, а по отдельным сообщениям - в 3 раза. Наиболее часто воспалительные заболевания придатков матки наблюдаются у лиц в возрасте от 15 до 24 лет, после 30 лет их частота значительно уменьшается, что некоторые ученые связывают с изменением полового поведения в этом возрасте и с увеличением защитных антител в цервикальном канале.

По сообщению ряда исследователей, частота развития гнойных осложнений в акушерско-гинекологической практике, в том числе разных видов перитонита, не имеет тенденции к снижению. Некоторые авторы связывают это с высоким уровнем резистентности и быстрым развитием устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам на фоне лечения. Есть данные о том, что воспалительные заболевания внутренних половых органов часто возникают на фоне бактериального вагиноза, поскольку размножающиеся во влагалище анаэробы при указанном дисбиотическом процессе снижают защитные свойства слизи цервикального канала, что значительно облегчает распространение восходящей инфекции.

Возбудители

Развитие воспалительных процессов органов малого таза могут вызывать как истинно патогенные микроорганизмы - гонококк и хламидии, так и условно-патогенные бактерии. В основном это представители эндогенной микрофлоры наружных половых органов и кишечника, которые при соответствующих условиях могут проникать во внутренние органы репродуктивной системы.

По мнению некоторых исследователей, острые воспалительные заболевания внутренних половых органов, обусловленные эндогенной микрофлорой, наблюдаются реже, чем патологические процессы, вызванные экзогенными микроорганизмами, однако они чаще протекают в тяжелой форме и нередко приобретают хронический характер.

Состав ассоциации микробов может варьировать в широких пределах. Ряд авторов отмечают, что в настоящее время при воспалительном процессе в органе половой системы одновременно обнаруживаются от 3 до 6 видов микроорганизмов. Среди условно-патогенных возбудителей, по данным ряда исследователей, чаще всего обнаруживаются представители семейства Enterobacteriaceae, S. aureus и реже - родов Bacteroides и Clostridium.

Некоторые авторы при бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости в 35% наблюдениях обнаруживают преимущественно грам-отрицательную флору, в основном микроорганизмы кишечной группы.

По данным ряда авторов, общей закономерностью острых воспалительных заболеваний придатков матки является то, что причиной их развития чаще всего служат не отдельные патогенные микроорганизмы, а сложные микробные сообщества, нередко состоящие из представителей аэробной и анаэробной микрофлоры. Есть сообщения о том, что анаэробы всегда сочетаются с аэробами, а вьщеленная флора (особенно стафилококковая) является высокоустойчивой к действию широко применяемых в клинической практике антибиотиков. Смешанные микробные ассоциации обладают синергическим потенциалом, что повышает их патогенную роль в развитии воспалительных процессов. По данным В.Д. Усанова (1994 г.), при инфекционно-воспалительном процессе, индуцированном несколькими видами возбудителей, наблюдается их взаимное влияние друг на друга в виде усиления роста и вирулентности.

По данным Г.М.Савельевой и соавт (1997 г.), ведущая роль в развитии сальпингоофорита принадлежит стафилококкам (65,3%); кишечной палочке (35,1%), гонококкам (10,6%) и хламидиям (27,1%).

Другие исследователи приводят данные о том, что анаэробно-аэробные ассоциации микроорганизмов обусловливают острые воспалительные заболевания половых органов в 25-60% случаев, гонококки - 25-50%, хламидии - 25-30% наблюдений.

Ю.В. Цвелев указывает на то, что у 80-85% пациенток при гнойных заболеваниях придатков матки в патологическом очаге выделяются облигатные анаэробные микроорганизмы.

В условиях эксперимента показано, что анаэробно-аэробные сообщества более устойчивы к фагоцитозу, так как они продуцируют более полный набор важнейших ростовых факторов.

Таким образом, многочисленные исследования показывают, что в большинстве клинических случаев в очаге воспаления половых органов обнаруживается условно-патогенная флора, приобретающая при длительно текущем воспалительном процессе характер патогенной. Отрицательные или «стерильные» посевы лабораторно-диагностического материала при воспалительных заболеваниях органов малого таза следует рассматривать как результат длительного лечения антибактериальными средствами или как следствие использования недостаточно информативных методов диагностики.

По мнению большинства ученых, решающим фактором при возникновении воспалительного процесса является количество микроорганизмов в пораженных тканях и органах. Количество микроорганизмов, достигающее критической концентрации, приводит к клинической манифестации заболевания, снижение концентрации возбудителей в очаге инфекции вызывает ремиссию, которая может смениться новым обострением процесса. Лишь полная элиминация микроорганизмов из очага инфекции приводит к стойкому выздоровлению. Одним из основным механизмов развития воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации, проявляющееся нарушением микро- и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, структурных и ультраструктурных изменений в клетках органов и тканей при гнойно-септических заболеваниях. Главной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации являются возбудители. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях.

Таким образом, представленные данные литературы показывают, что воспалительные заболевания внутренних половых органов являются полимикробным этиологическим заболеванием.

Патогенез

В патогенезе острого воспаления придатков матки основное значение имеет восходящий путь инфицирования. Предрасполагающими факторами являются менструация, наличие внутриматочной спирали, трансцервикальные диагностические и лечебные вмешательства, хирургическое прерывание беременности.

Воспалительный процесс начинается с эндосальпингита, затем последовательно вовлекаются подслизистый слой, мышечная и серозная оболочки. В просвете маточной трубы скапливается серозный воспалительный экссудат, который по мере прогрессирования процесса может становиться гнойным. При адгезии маточного и ампулярного отделов труб формируется гидросальпинкс или пиосальпинкс.

Морфологические данные показывают, что яичники редко вовлекаются в острый воспалительный процесс. Если же оофорит возникает, то он является вторичным, т.е. является следствием распространения инфекции из соседних органов и тканей (маточная труба, аппендикс, сигмовидная кишка, брюшина малого таза). В первую очередь развивается острый периоофорит, при котором поражается покровный эпителий. После овуляции в воспалительный процесс вовлекается корковый слой. На месте лопнувшего фолликула или в желтом теле может формироваться абсцесс, а при полном расплавлении тканей - пиовар. При наличии в яичнике гнойника в некоторых случаях происходит деструкция окружающей его ткани и образуется единая полость - тубоовариальный абцесс.

Диагностика

Диагностика острого поражения придатков матки основана на данных анамнеза, клинической картине заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Изучая анамнез, необходимо обратить внимание на связь заболевания с менструальным циклом, особенностями сексуального поведения, предшествующими диагностическими и лечебными вмешательствами на половых органах. При наличии в анамнезе заболеваний со сходными клиническими проявлениями следует уточнить длительность его течения, характер и эффективность терапии, предрасполагающие факторы (переохлаждение, переутомление и др.), наличие нарушений менструального цикла и бесплодия.

Больные с острым сальпингитом или сальпингоофоритом предъявляют жалобы на боли разной степени выраженности и интенсивности в нижних отделах живота с иррадиацией в область крестца, поясницы и внутренних поверхностей бедер, реже - в прямую кишку. Боли возникают остро или усиливаются постепенно в течение нескольких дней. Большинство пациенток отмечают повышение температуры тела и патологические выделения из влагалища (гноевидные, сукровичные, кровянистые). Жалобы на озноб могут указывать на развитие или наличие гнойного процесса в придатках матки. Жалобы на частое и болезненное мочеиспускание могут свидетельствовать о специфической этиологии заболевания (гонорея, урогенитальный хламидиоз и др.).

Состояние больной при негнойном остром сальпингите или сальпингоофорите остается относительно удовлетворительным. Проявление интоксикации может отсутствовать. Цвет кожных покровов и слизистых оболочек не изменен. Язык влажный. Частота пульса соответствует температуре тела. Артериальное давление в пределах нормальных значений. Пальпация нижних отделов живота болезненна, однако симптомы раздражения брюшины отсутствуют или сомнительные.

При наличии гнойного процесса в придатках матки (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование или тубоовариальный абцесс) общее состояние больной оценивается как тяжелое или средней степени тяжести. Цвет кожных покровов в зависимости от выраженности интоксикации бледный с цианотичным или сероватым оттенком. Пульс частый, но обычно соответствует температуре тела. Несоответствие указанных параметров (показателей) появляется при микроперфорации гнойника в брюшную полость.

Имеется тенденция к гипотонии вследствие изменения волемических показателей (снижение объемов циркулирующей крови, плазмы, эритроцитов).

Язык остается влажным. Живот мягкий, может отмечаться умеренное вздутие его нижних отделов. Пальпация области гипогастрия болезненная, могут быть симптомы раздражения брюшины. При прогрессировании заболевания появляются клинические признаки пельвиоперитонита или перитонита.

Осмотр

При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить гнойные, сукровичные, серозно-гнойные или кровянистые выделения. Результаты бимануального исследования зависят от стадии и длительности течения воспалительного процесса в придатках матки. На ранних этапах острого серозного сальпингита структурные изменения в маточных трубах могут не определяться, отмечается лишь болезненность области их расположения и усиление боли при смещении матки. Прогрессирование процесса приводит к увеличению воспалительного отека тканей, при этом пальпируются мягковатые болезненные придатки матки. Если происходит окклюзия фимбрий и интерстициальных отделов труб, то воспалительный экссудат скапливается в их просвете и формируются сактосальпинксы. Указанные образования, как правило, пальпируются сбоку и сзади от тела матки. Одновременное вовлечение в воспалительный процесс маточных труб и яичников приводит к образованию единого конгломерата неправильной формы и неравномерной консистенции. У больных с обострением длительно существующего сальпингоофорита, не сопровождающегося активацией эндогенной инфекции, при бимануальном исследовании выявляются утолщенные, малоподвижные, умеренно болезненные, тяжистые придатки матки. В подобных клинических случаях, как правило, отмечается резкая болезненность боковых стенок малого таза, что свидетельствует о тазовом ганглионите. Бимануальное исследование при гнойном воспалении придатков матки позволяет обнаружить несколько увеличенную матку, болезненную, особенно при ее смещении, нередко спаянную в единый конгломерат с увеличенными придатками. В некоторых клинических ситуациях из-за резкой болезненности не удается получить четких данных о состоянии придатков матки. Вместе с тем следует учитывать, что для гнойного воспаления придатков в стадии ремиссии воспалительного процесса отмечается четкость контуров пальпируемого образования, плотная консистенция, некоторая подвижность при достаточно выраженной болезненности. При остром течении воспалительного процесса придатковое образование имеет нечеткие контуры и неравномерную консистенцию, как правило, неподвижно, плотно связано с маткой и резко болезненное. Ткани, окружающие матку и придатки, - пастозные.

Течение

Таким образом, острое воспаление придатков матки имеет определенную клиническую картину. Наиболее тяжело, по нашим наблюдениям, протекают аднекситы, вызванные анаэробной флорой, особенно в ассоциации с кишечной палочкой и стафилококком. Менее выраженной клинической картиной и более затяжным течением характеризуются воспалительные процессы, обусловленные хламидийной инфекцией. Заболевание, как правило, начинается после или во время менструации, после инвазивных методов диагностики и лечения на половых органах, введения или удаления внутриматочного контрацептива, смене сексуального партнера или поведения. Пациентки предъявляют жалобы на боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область крестца, на внутреннюю поверхность бедер или в прямую кишку. При наличии хламидийной и гонококковой инфекции больную могут беспокоить боли в правом подреберье за счет развития перигепатита, сопровождающего воспалительный процесс внутренних половых органов (синдром Фитц-Хью-Куртиса). Появление болей сопровождается лихорадкой от субфебрильной до высокой гипертермии, общей слабостью, головной болью, тошнотой или рвотой, вздутием кишечника. В большинстве клинических случаев наблюдаются гнойные, сукровичные или кровянистые выделения из влагалища.

Следует учитывать, что обострение хронического воспаления придатков имеет сходную клиническую картину с острым аднекситом, однако начало заболевания пациентки часто связывают с переохлаждением организма, тяжелой физической работой, умственным переутомлением, стрессовыми ситуациями.

Формирование гнойного очага в придатках может происходить при первично возникшем воспалительном процессе, чему способствуют ассоциация микробных факторов, наличие внутриматочного контрацептива, сопутствующие генитальные и экстрагенитальные заболевания, неадекватная терапия. Наряду с этим гнойные воспалительные очаги в придатках матки могут формироваться постепенно по мере углубления воспалительного процесса. При этом уменьшается продолжительность ремиссий заболевания и увеличивается частота рецидивов. Каждое последующее обострение протекает тяжелее предыдущего, сопровождается температурной реакцией, ознобами, интоксикацией.

Дополнительное обследование

Лабораторные данные дополняют клиническую картину воспаления. В общем анализе крови наблюдаются лейкоцитоз, высокий процент палочкоядерных форм нейтрофилов, анемия, при гнойном процессе - лимфопения. Мазки на микрофлору и бактериологический посев выделений из цервикального канала и влагалища выявляют разные микробные ассоциации, включающие специфическую и неспецифическую флору.

Во многих клинических ситуациях ультразвуковое исследование помогает диагностике острых воспалительных процессов внутренних половых органов. Однако в некоторых случаях интерпретация эхограмм оказывается затрудненной, в частности когда воспаленные маточные трубы увеличены незначительно, в малом тазу существует обширный спаечный процесс или у пациентки имеется выраженный подкожно-жировой слой передней брюшной стенки. В тех случаях, когда при остром сальпингите удается визуализировать маточные трубы, они имеют вид вытянутых неправильной формы однокамерных жидкостных образований с гомогенной внутренней структурой и тонкими стенками, расположенных сбоку или сзади от матки. Стенки пиосальпинкса имеют четкие контуры средней эхогенности, гнойный экссудат эхонегативен. Сонографическая дифференциальная диагностика пиовара и опухоли яичника в большинстве случаев невозможна из-за сходства их эхограмм, представленных округлой формы образованиями сниженной эхоплотности и хорошо визуализируемой капсулой. Тубоовариальный абсцесс, по данным ультразвукового исследования, определяется в виде неправильной формы многокамерного образования с нечеткими контурами.

Ультразвуковые признаки перитонита - свободная жидкость в брюшной полости, появление большого количества газов и жидкости в перерастянутых петлях кишечника, резкое ослабление перистальтических волн.

В качестве дополнительного инструментального метода диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки может использоваться лапароскопия, которая позволяет не только уточнить диагноз и определить степень поражения маточных труб и яичников, но и получить материал для бактериоскопического и бактериологического исследования, разделить сращения между органами брюшной полости и малого таза, удалить скопления гноя и др.

Лечение

Лечение острого воспаления придатков матки должно проводиться в условиях стационара. Своевременно начатая адекватная терапия позволяет уменьшить число возможных неблагоприятных последствий, характерных для данного заболевания. Лечение больных в амбулаторных условиях, по нашему мнению, увеличивает риск развития ближайших и отдаленных осложнений, таких как распространение воспалительного процесса и образование гнойных очагов в малом тазу, хронизация патологического процесса, нарушение менструальной и репродуктивной функции, развитие внематочной беременности и бесплодия.

Антибактериальная терапия

Ведущим методом лечения острых воспалений придатков матки является антибактериальная терапия, которая предусматривает назначение в сочетании с метронидазолом двух антибиотиков с разным механизмом действия, например представители пенициллинов и аминогликозидов, цефалоспоринов и аминогликозидов, цефалоспоринов и тетрациклинов, а также линкомицин или клиндамицин с аминогликозидами. Представленные комбинации антимикробных средств позволяют эффективно воздействовать на наиболее распространенный спектр возбудителей. После получения результатов микроскопического и бактериологического исследования схема антибиотикотерапии может пересматриваться.

Дезинтоксикационная терапия

Учитывая развитие интоксикации у больных с острыми заболеваниями придатков матки патогенетически обоснованным является назначение ин-фузионной дезинтоксикационной терапии в объеме 1,5-3,0 л/сут при соотношении между коллоидными и кристаллоидными растворами 2:1 на фоне форсированного диуреза лазиксом после каждого литра перелитой жидкости. В состав инфузионной терапии могут быть включены также гемодез, реополиглюкин, глюкоза, плазма, солевые и другие растворы.

Иммунокорригирующая терапия

Воспалительные заболевания придатков матки чаще развиваются у пациенток, у которых имеется снижение специфической иммунной реактивности и ослабление неспецифических защитных сил организма. В связи с этим важной составной частью комплексного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов является иммунокорригирующая терапия. Для этого в настоящее время предложено достаточно много препаратов.

Полиоксидоний^®

По нашему мнению, для указанной цели предпочтительно назначение препарата Полиоксидоний^®, активным лекарственным веществом которого является Азоксимера бромид. Это линейный высокомолекулярный полимер, на поверхности которого имеется большое количество активных групп. В основе высокой клинической эффективности Полиоксидония^® лежат уникальные физико-химические и биологические свойства Азоксимера бромида.

Полиоксидоний^® увеличивает иммунную резистентность организма в отношении локальных и генерализованных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций. В основе механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония^® лежит его активирующее влияние на фагоцитоз и антителообразование. Полиоксидоний^® воздействует на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, повышает продукцию провоспалительных цитокинов, вызывает усиление продукции интерлейкинов, интерферона альфа, клетками моноцитарно-макрофагальной системы в т.ч. активирует тканевые макрофаги, что способствует более быстрой элиминации возбудителя из организма при наличии очага инфекции, а также стимуляция антителообразования (т.е частично стимулируется специфический иммунный ответ).

Наряду с иммунотропным действием, следует выделить антибактерильно, противовирусное, противовоспалительное свойства препарата которые проявляются за счёт снижения синтеза медиаторов воспаления, стимуляции выработки цитокинов.

Отличительной особенностью препарата Полиоксидоний^® служит его способность воздействовать на иммунную систему в зависимости от ее состояния у конкретной пациентки, т.е. повышать исходно сниженные или понижать исходно повышенные показатели, что позволяет назначать препарат без предварительного иммунологического исследования.

Помимо иммуномодулирующего действия Полиоксидоний^® обладает также выраженной антитоксической активностью, которая не является результатом стимуляции иммунных механизмов, а определяется полимерной природой препарата. Полиоксидоний^® повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию, снижает токсичность лекарственных препаратов, химических веществ и инфекционных агентов.

Наряду с этим Полиоксидоний^® обладает антиоксидантной активностью, удаляет из организма активные радикалы кислорода и продукты перекисного окисления липидов, которые играют важную роль в патогенезе инфекционно-воспалительного патологического процесса.

По нашим наблюдениям, Полиоксидоний^® хорошо переносится, не обладает антигенными свойствами и не оказывает аллергизирующего действия.

Применение Полиоксидония^® позволяет повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить объем антибактериальной терапии.

Мониторинг

Интенсивная комплексная терапия острого воспаления придатков матки должна проводиться при тщательном клиническом наблюдении за пациенткой и под контролем лабораторных показателей. Выбор тактики дальнейшего лечения зависит от того, по какому из трех вариантов пойдет развитие патологического процесса.

Если имеется положительная динамика клинических проявлений и лабораторных показателей, то необходимо продолжить начатую терапию, оказавшуюся адекватной. Если наблюдается дальнейшее прогрессирование заболевания, проявляющееся ухудшением состояния больной и лабораторных показателей, необходимо перейти к срочному хирургическому лечению. Если в течение 48 ч отсутствуют существенные изменения в состоянии больной, то возникает необходимость в уточнении состояния придатков матки для коррекции дальнейшего лечения. В современных условиях в подобных ситуациях методом выбора является лечебно-диагностическая лапароскопия.

Заключение

Таким образом, острые воспалительные заболевания придатков матки являются актуальной проблемой практической гинекологии. Ранняя диагностика и своевременно начатая адекватная терапия инфекционно-воспалительных процессов внутренних половых органов, в т.ч. с включением иммуномодулятора Полиоксидония^®, позволяют предупредить развитие тяжелых осложнений, сохранить репродуктивное здоровье и детородную функцию женщины. Успех лечения во многом зависит от правильного выбора лекарственных средств и тактических действий врача.

ЛИТЕРАТУРА
1 .Абашин В.Г., Новиков Е.М., Аракелян Б.В. и др. Оценка роли лапароскопии в диагностике и лечении больных с распространенными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Журн. акуш. и жен. бол. 2005; 52 (2): 57-9.
2. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. ННовгород: Изд-во НГМА, 1996; 100-57.
3. Аракелян Б.В. Совершенствование диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки осложненных разлитым перитонитом. Автореф. .. канд.мед наук. СПб, 2004.
4. Вербицкая М.С. Послеродовый эндометрит: профилактика и комплексная терапия. БГМУ - ИНФОРМАЦИЯ - БМЖ, 2006; 5 (17).
5. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностики и комплексной терапии женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы.Автореф. дис... д-рамед. наук М, 1998.
6. Краснопольский В.И., Буянов С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Мед. пресс, 1999.
7. Кауфман О.Я., Ползолкова Н.М., Салтыков Б.В. и др. Пато- и морфогенез гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Арх. патол. 1995; 1: 45-8.
8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко ЛИ. Современные методы диагностики тяжелых гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. 1999; 2.
9. Козлов В.М., Пухцер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей.М., 2005.
10. Никонов А.Л.,Асцатурова О.Р. Послеродовые инфекционные заболевания. Гинекология 2007; 9 (5): 14-5.
11. Савельева Г. М., Антонова Л. В, Евсеев А. А. и др. Новые подходы в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки. Вестн. РАМН. 1997; 5:12-6.
12. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Цой А.С. Тактика лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Акуш. и гин. 1994; 6:52-7.
15. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика илече-ние гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Автореф. дис. .. д-ра мед. наук. М.. 1995.
14. Полякова В. А. Современная гинекология. Тюмень: Изд-во «Тюмень», 2004:46-56.
15. Рудакова Е.В., Муканова С. А., Семенченко С.И. и др. Современные подходы к лечению гнойно-воспалительных процессов в акушерстве и гинекологии. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сб. науч. материалов. 2001-2002; 1 (Г): 201-2.
16. Усанов В.Д. Акуш. и гинек. 1994; 2:20-5.
17. Шатунова ЕЛ. Возможности лапароскопии в диагностике гнойных воспалительных образований придатков матки. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сб. науч. материалов. 2001-2002; 1 (1): 258.
18. Яглов В.В., Прилепская В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза в практике врача-гинеколога Гинекология. 2007; 9 (5): 18-21.
19. Brihmer С., Rollings I., Nord С.Е., Brundin J. Salpingitis: aspects of diagnosis and etiology: a 4-year study from Swedish capital hospital. Eur J Obstet Gynecol 1987; 2 (5): 211-20.
20. Buchan H., Vessey M. Epidemiology and trends in hospital discharges for pelvic inflammatory disease in England 1975 to 1985-BrJ Obstet Gynecol 1989:1219-25-
21. Eschenbach D., Hillier S., Critchlow С. et al. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:819-28.
22. Gordo S. Inflammation of the pelvis minor. Orv Hetil 1998; 159 (56): 2115-20.
25. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis and Anaerobes in obstetric-gynecologic infection. Clin Infect Dis 1995; 16 (Suppl. 4): 282 -92.
24. Grifo J.A., Jezemias J., Ledger W.J., Witkin S.S. Interferon-g in the diagnosis and pathogenesis of pelvic inflammatory disease.Am] Obstet Gynecol 1989; 160:26-51.
25. Sweet R.L. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995; 20:271 -5.
26. Peterson H.B., Walker C.K., Kahn J.G. et al. Pelvic inflammatory disease. Key treatment issues and options. JAMA 1991;26:2605-11.
27. Whitfield C.R. Obstetrics and gynecology for postgraduates. 1995. Novak's Gynecology. 12 th edJS.Berek, 1996.