КАК ОБЛЕГЧИТЬ СИМПТОМЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ

Т.В. Казюкова¹, Е.Ю. Радциг² , В.К. Котлуков³ , В.Д. Русакова⁴ , Е.Е. Петряйкина⁴

¹ Кафедра факультетской педиатрии №1 и ² Кафедра ЛОР-болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ;
³ Кафедра педиатрии ГБОУ ВПО РУДН, Москва;
⁴ ГБУЗ Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ

Прорезывание зубов – естественный физиологический процесс, который начинается в возрасте 4-7 мес и завершается к 3 годам, когда прорезываются все 20 молочных зубов. И хотя речь идет о вполне «физиологическом» состоянии, большое число детей в этот период испытывает беспокойство, у многих отмечается субфебрильная лихорадка, слюнотечение, сыпь вокруг рта, выделения из носа, кашель, кишечные расстройства и др. Симптомы прорезывания зубов не являются специфичными, эти же симптомы могут знаменовать дебют острой респираторной (ОРИ) или кишечной инфекции, указывать на дисфункцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например, при переходе на искусственное или смешанное вскармливание, введении новых блюд прикорма.

В медицинской печати вопросам дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся сходными с прорезыванием зубов симптомами, уделяется мало внимания. Так, Tighe M. провел мета-анализ 21 статьи по прорезыванию зубов (глубина проработки 40 лет – 1966-2006) и обнаружил лишь 6 работ, где изучались системные симптомы и их связь с прорезыванием зубов [1]. В тоже время Macknin M.L. et al. опубликовали результаты исследования, где они наблюдали 125 детей, начиная от 4 мес до 1 года [2]. Ими выявлена достоверная взаимосвязь (р<0,01) между прорезыванием зубов и желанием грызть/кусать предметы, слюнотечением, субфебрильной лихорадкой (<38,0°C), сыпью на лице, раздражительностью. Любые из этих симптомов отмечались обычно в 4 дня до появления зуба, в день прорезывания и через 3 дня после этого, что позволило назвать это 8-дневное окно «периодом прорезывания». Авторы заключают, что лихорадка >38,5°C, диарея, кашель, рвота – не связаны с прорезыванием зубов, и чаще всего обусловлены инфекцией [2]. В клиническом исследовании, проведенном Peretz B. et al. [3], под наблюдением находилось 585 детей, 145 из которых – с прорезыванием зубов (основная группа) и 357 – вне этого периода (контроль). У 40% детей основной группы прорезывание зубов было бессимптомным, у 60% - был хотя бы один из следующих симптомов: слюнотечение (32%), лихорадка >38,0°C (25%), диарея (35%).

Таким образом, на сегодня ясно лишь одно – целый ряд симптомов появляется одновременно с прорезыванием молочных зубов, чему способствуют определенные возрастные анатомические, физиолого-морфологические, иммунологические особенности, расширение социальных контактов детей раннего возраста. Однако нет ни одного критерия (или совокупности критериев), которые помогли бы врачам дифференцировать состояние прорезывания зубов от других возможных причин.

Известно, что острые респираторные инфекции (ОРИ) составляют 85-90% всех обращений к педиатрам амбулаторной практики и свыше 50% всех случаев госпитализации детей от года до 6 лет в стационары [4,5]. В крупной многопрофильной больнице, какой является Морозовская ДГКБ, в момент госпитализации всегда имеется возможность комплексного клинического осмотра специалистами (педиатр, ЛОР-врач, невролог, окулист и др.), инструментального (рино-, ото-, ларинго-, фарингоскопия и др.) и лабораторного исследования (анализ крови, биохимические показатели, экспресс-типирование вирусов и др.), что способствует быстрому установлению диагноза и назначению адекватной терапии. За сутки через приемное отделение проходит более 300 пациентов, в том числе и дети, с направляющим диагнозом: «Острая респираторная инфекция на фоне прорезывания зубов». Наши наблюдения показали, что симптомы прорезывания зубов следует дифференцировать, прежде всего, с симптомами ОРИ (таблица).

Таблица. Схожесть и различия ОРИ и симптомов прорезывания молочных зубов.

Прорезывание зубов	ОРВИ
схожие
слюнотечение, раздражение вокруг рта, возбуждение, беспокойство, плач, воспаление, отечность десен, желание грызть/кусать твердые предметы, кашель, насморк, потирание уха и/или щеки, снижение аппетита, отказ от еды, диарея, разжижение стула, колики	нарушения сна, бессонница, беспокойство, плач, болезненность, отечность слизистой рта, кашель, насморк, потирание уха (при остром отите), снижение аппетита, отказ от еды
различные
температура менее 38?С	температура выше 38?С, кожная сыпь на теле, кроме лица, бронхоспазм, гиперемия зева, средний отит, симптомы интоксикации, рвота, потеря веса судороги

Прорезывание молочных зубов приходится на период от 6 до 36 мес, что совпадает с периодом наибольшего риска развития различных инфекций, поэтому большинство врачей не включает лихорадку, насморк, кашель, диарею в список возможных проявлений прорезывания, несмотря на то, что в определенных случаях связь между ухудшением состояния ребенка и появлением зубов практически очевидна. Только в том случае, когда у ребенка будут исключены другие причины недомогания (прежде всего, инфекции), следует склониться к тому, что у него – симптомы прорезывания зубов, которые можно и необходимо облегчить.

Этот период (от 2-3 до 8 дней) требует терпения от родителей: следует чаще брать ребенка на руки, отвлекать от боли и дискомфорта. Дети, получающие грудное молоко, в эти дни просят грудь чаще, чем обычно, и не надо им в этом отказывать. Не следует менять график кормлений, отлучать ребенка от груди, вводить новые виды прикорма. Дети часто испытывают желание погрызть что-нибудь, для чего подойдут специальные резиновые кольца или игрушки («грызунки»); можно предложить ребенку сухарик, охлажденное фруктовое пюре или йогурт.

Симптомы «прорезывания зубов» наблюдаются у 35-60% младенцев [2,3,5]. При этом лихорадка (не >37,4-38?С, длится 1-2 дня) обусловлена выделением биологически активных веществ в зоне роста зубов; она спадает самостоятельно вскоре после прорезывания. Однако, если температура превышает 38,5-39?С или длится более 2х дней, необходимо показать ребенка врачу. Для снижения температуры можно использовать жаропонижающие лекарственные средства (ЛС), разрешенные к применению у младенцев (ибупрофен, парацетамол, гомеопатические ЛС и др.).

Выделения из носа, редкий влажный кашель во время прорезывания зубов длятся не более 3-5 дней и связаны с повышенным выделением слизи и скоплением слюны в верхних дыхательных путях. Для лечения ринита идеально подходит элиминационно-ирригационная терапия (регулярный носовой «душ» с последующим туалетом носа). Лечения кашля обычно не требуется – он проходит самостоятельно после прорезывания зуба, но для облегчения отхождения мокроты можно использовать натуропатические сиропы (Стодаль и др.). При сохранении симптомов более 3-5 дней необходима консультация врача.

Разжижение/учащение стула также связано с большим объемом выделяющейся слюны, стимулирующей перистальтику кишечника [1,3,6]. При этом важно следить за характером стула, и если он стал более частым и водянистым, в нем появились слизь, зелень, кровь – ребенка надо срочно показать врачу; показаны вяжущие средства, содержащие дубильные вещества (настои из цветков ромашки, плодов черники и черемухи и др.).

Местные симптомы в области прорезывания зуба (болезненность, отечность десен), можно купировать с помощью обезболивающих гелей. Но здесь надо быть предельно осторожными, поскольку гели, содержащие бензокаин, при частом нанесении могут вызвать метгемоглобинемию [7]. В состав других гелей входит лидокаин (Дентитокс, Калгель), а Камистад (лидокаин в комплексе с цветками ромашки) содержит этанол! Tsang A.K.L. сообщает, что гели с 5% лидокаином производят анестезию на 10-20 мин, а риски и побочные эффекты от их ненадлежащего или длительного применения перевешивают потенциальные выгоды [5]. Гели, содержащие холина салицилат (Мундизал, Холисал), могут вызывать синдром Рейе [8].

Из-за серьезных побочных эффектов многих ЛС всё большее число врачей обращается к комплементарной альтернативной медицине, в арсенале которой для уменьшения симптомов прорезывания зубов имеются натуропатические ЛС. Они могут назначаться в комплексе с другими ЛС, не имеют побочных эффектов, противопоказаний и возрастных ограничений [5,9]. Примером такого ЛС может служить комплексный гомеопатический препарат «Camillia», зарегистрированный в РФ под названием «Дантинорм Бэби» (Лаборатория Буарон, Франция), который с 1994г. используется педиатрами Франции как препарат первого выбора при прорезывании зубов у детей. В состав препарата входят: 1) Chamomilla vulgaris (ромашка аптечная) – уменьшает раздражительность, обладает антисептическими свойствами, снижает температуру; 2) Phytolacca decandra (индийский плющ) – применяется при болях и воспалении десен; 3) Rheum officinale (ревень лекарственный) – в малых дозах тормозит перистальтику кишечника и улучшает пищеварение.

Дантинорм Бэби быстро снимает неприятные симптомы, связанные с прорезыванием зубов. Он имеет приятные органолептические свойства, удобен в применении (выпускается в разовых дозированных полиэтиленовых контейнерах, которые можно дать ребенку в любом месте). Препарат назначают между кормлениями, 2-3 раза в день в течение 3 дней (иногда дольше, до момента окончания прорезывания зуба). До настоящего времени не зарегистрировано ни одного случая побочных действий препарата, он не содержит анестетиков и консервантов, может сочетаться с приемом других ЛС, в том числе – при респираторной инфекции, ассоциированной с периодом прорезывания зубов. В этой связи интересно многоцентровое исследование с участием 161 педиатра, где наблюдали в динамике 597 детей в возрасте 3-24 месяцев с симптомами прорезывания зубов: 97% имели местные симптомы, 94% - общие симптомы [10]. У 71% предписано гомеопатическое ЛС («Camillia»), у 69% - системные анальгетики, у 64% - дентинные гели. После 7 дней улучшение либо полное исчезновение симптомов отмечено у 94% детей в группе приема Camillia, где 81% родителей были полностью удовлетворены эффективностью лечения.

В заключении хотелось бы подчеркнуть, что следует продолжать дальнейшие исследования по вопросам прорезывания молочных зубов для выработки единой тактики ведения младенцев в этот период, поскольку сегодня мы не можем полностью предотвратить дискомфорт, связанный с прорезыванием зубов.

Литература:

1. Tighe M. Does a teething child need serious illness excluding? Arch Dis Child. 2007; 92: 266–273.
2. Macknin ML, Piedmonte M, Jacobs J, Skibinski C. Symptoms associated with infant teething: a prospective study. Pediatrics. 2000; 104: 747–752.
3. Peretz B., Ram D., Hermida L., et al. Systemic manifestations during eruption of primary teeth in infants. J Dent Child. 2003; 70: 170–173.
4. de Martino M., Balloti S. The child with recurrent respiratory infections: normal or not? Pediatric Allergy and Immunology. 2007; 18 (suppl. 18): 13-18, ISSN 0905-6157.
5. Tsang A.K.L. Teething, teething pain and teething remedies. Int Dent (Aus Ed). 2010; 5 (4): 14-28.
6. Bousquet J., Fiocchi A. Prevention of recurrent respiratory tract infections in children using a ribosomal immunotherapeutic agent. A clinical review. Pediatric Drugs. 2006; 8 (4): 235-243.
7. FDA Drug Safety Communication: Reports of a rare, but serious and potentially fatal adverse effect with the use of over-the-counter (OTC) benzocaine gels and liquids applied to the gums or mouth. U.S. FDA (Food and Drug Administration). April 7, 2011.
8. McDonald R.E., Avery D.R., Dean J.A. Eruption of the teeth: local, systemic and congenital factors that influence the process. In: Dean J.A., McDonald R.E., Avery D.R. (Eds). Dentistry for the child and adolescent. 9th ed. St Louis: Mosby, 2010. pp.155-176.
9. Cunha R.F., Pugliesi D.M., Garcia L.D., et al. Systemic and local teething disturbances: prevalence in a clinic for infants. J Dent Child. 2004; 71: 24–26.
10. Stagnara J., Besse P., Fayard A.L., Colas A., Masson J.L., Bordet M.F. P174 - Symptomatologie et prise en charge de la poussee dentaire. Archives de pediatrie. 2010; 17 (6S1): 93-94. Doi: 10.1016/S0929-693X(10)70574-1.