Опубликовано в журнале:
«Педиатрия» 2009, том 88, № 6, С. 124-130

НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ ГОМЕОПАТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТОМ ГОМЕОВОКС

Е.Ю. Радциг
Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета (зав. член-корр. РАМН, проф., д.м.н. М.Р. Богомильский) ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, Росздрава, Москва

Статья посвящена проблеме нарушений голоса у детей. Описаны периоды становления голоса, виды его нарушений, наиболее частые этиологические факторы. Приведены результаты применения комплексного гомеопатического препарата Гомеовокс в лечении дисфонии, вызванной различной патологией гортани. Ключевые слова: нарушения голоса у детей и подростков, дисфония, афония, комплексные гомеопатические препараты, лечение дисфонии.

Article deals with problem of voice disorders in children. Author describes periods of voice formation, types of its disorders, most typical etiological af ctros and presents results of treatment by homeopathic preparation Homeovox, performed in children with dysphonia due to different laryngeal pathology. Key words: voice disorders in children and adolescents, dysphonia, aphonia, complex homeopathic preparations, treatment of dysphonia.

Вследствие неравномерности роста различных частей голосового аппарата голос ребенка меняется на протяжении его жизни по силе, высоте, тембру, диапазону, регистрам.

Первая голосовая реакция ребенка - рефлекторный крик, представляющий собой некие малооформленные гласные. Именно его оценивают при рождении по шкале Апгар, и это практически единственный случай, когда необходимость оценки голоса ребенка официально зафиксирована в медицинской документации. К концу второго месяца издаваемые младенцем звуки приобретают различную эмоциональную окраску, связанную с его самочувствием. В это время в криках, выражающих недовольство, появляется твердая голосовая атака. Во время гуления и лепета формируются все более определенные гласные и согласные звуки, которые произносятся на мягкой атаке голоса. Формирование речевых автоматизмов говорит о постепенном переходе голосообразования младенца на более высокую ступень (от стадии безусловно рефлекторных реакций к образованию все более сложных условных связей). В этом периоде наблюдается появление и дальнейшее закрепление все большего числа звуков. Ребенок закрепляет дифференцировку между глухими и звонкими согласными. По мере развития словаря и звукопроизношения усложняются голосовые реакции. Ребенок учится владеть своим голосом. Маленький ребенок любит подражать голосам животных, гудкам, звонкам, другим резким звукам, хотя это не соответствует его голосовым возможностям.

В ясельном и дошкольном возрасте ребенок путем подражания легко осваивает ударение, интонации; дети, имеющие музыкальный слух, обычно начинают и напевать, правильно передавая голосом мотив услышанного.

В дальнейшем, по мере развития ребенка, развивается и его голос. Интонация и модуляция становятся богаче, расширяется диапазон.

Развитие и изменение голоса ребенка теснейшим образом связаны с изменениями и ростом всего организма и, в частности, его голосового аппарата и ЦНС. Кроме того, мы видим, что развитие голоса неразрывно связано с развитием артикуляционного и дыхательного аппарата, то есть можно сказать, что развитие голоса неотделимо от развития речи в целом. Вне речи возможны лишь элементарные проявления голоса: крик, кашель, смех. Известно, что ведущую роль в развитии речи играет слух, при помощи которого ребенок воспринимает речь окружающих, подражает ей, контролирует свою речь. Вполне понятно, что то же можно сказать и о влиянии слуха на голос. Только при наличии хорошего слуха голос может получить свое полное развитие.

Изменениями или нарушениями голоса занимается целый ряд специалистов — логопеды, акустики, врачи-фониатры и оториноларингологи. Учитывая разницу в базисном образовании (педагогическое, техническое, медицинское), необходима универсальная классификация нарушений голоса [1].

Создание медико-педагогической классификации [2] позволяет выработать единые стандартизированные критерии и сгруппировать все нарушения голоса по акустическому принципу на изменения:

• резонанса (гипо- и гиперназальность);
• высоты основного тона;
• силы голоса;
• тембра голоса (осиплость или охриплость), которые, в свою очередь, следует разделять по:

1)длительности (кратковременные, стойкие);
2)степени выраженности (афонии, дисфонии); гемолитический
3)характеру нарушения (физиологические и патологические, последние — также на функциональные и органические).

К органическим нарушениям голоса разной степени выраженности следует отнести нарушения голоса, обусловленные различной патологией (воспалительной, аллергической, нодозными или другими образованиями, нарушением иннервации и др.), собственно складкового отдела гортани, верхних и нижних дыхательных путей (ДП), которые приводят к изменению структуры органов.

При функциональной дисфонии (афонии (Афония — отсутствие (потеря, утрата) звучного голоса. Дисфония — расстройство (нарушение) голоса) ) нарушения голоса носят временный проходящий характер, когда углубленное эндоскопическое исследование не выявляет какой-либо структурной патологии ДП. Нарушение голоса в данных случаях следует объяснять психологическими, поведенческими и эмоциональными особенностями ребенка.

Важным фактором у детей является и возрастной критерий нормы. Нельзя не учитывать фактора формирования и развития голоса ребенка. Общеизвестно, что для детей характерно неполное смыкание голосовых складок, объясняемое особенностью фальцетного механизма голосообразования, ростом («дозреванием») структур гортани и окружающих органов и тканей, а также отсутствием окончательной дифференцировки всех слоев голосовой складки. С точки зрения «взрослых» классификаций, всем детям можно ставить диагноз «функциональная дисфония». Но в отличие от взрослых при этом качество голоса ребенка может не нарушаться совсем или изменяться периодически. Подобные состояния определяются как «физиологическая возрастная дисфония», как и нормально протекающая мутация. К патологическим возрастным нарушениям голоса следует отнести остро возникшую мутационную дисфонию.

Изменения голоса могут быть вызваны воздействием различных лекарственных средств (ингалянты и др.) — такие состояния называются медикаментозные дисфонии.

Таким образом, по этиологическому принципу можно выделить следующие виды дисфоний:

• обусловленные неправильной техникой и переутомлением голоса;
• обусловленные воспалительными заболеваниями;
• медикаментозные;
• ятрогенные;
• генетические;
• неврогенные;
• аудитивные;
• травматические;
• эндокринные дисфонии (афонии).

Этиологические факторы дисфоний (афоний) различны и зависят от возраста ребенка. В нашей клинике в течение ряда лет нарушения голоса детей и подростков являются одним из приоритетных направлений научных исследований.

Были проведены исследования, оценивающие распространенность нарушений голоса у детей г. Москвы [3, 4]. Согласно полученным данным [4], распространенность различных нарушений голоса составила 34,8%, при этом более чем в 70% случаев на аномальное качество голоса не обращали внимание ни родители, ни педагоги. Основной контингент составили дети, посещающие детские образовательные учреждения (детские сады и школы), а также их ровесники, не посещающие подобные учреждения.

Было выявлено, что среди функциональных дисфонии наиболее часто у детей встречается гипотонусная дисфония - 93,1% случаев (Гипотонусная дисфония — нарушение голоса, обусловленное снижением мышечного тонуса голосовых складок или других мышц, участвующих в голосообразовании), на гипертонусную приходится - 2,6% (Гипертонусная дисфония — нарушение голоса, связанное с повышением мышечного тонуса голосовых складок), на гипо-гипертонусную — 4,3% (Гипо-гипертонусная дисфония — понижение тонуса голосовых складок и повышенная активность вестибулярных). Среди причин органической дисфонии первенство с незначительной разницей делят острый ларингит (37,4%) и узелки голосовых складок (35,8%), далее следуют перенесенный острый стенозирующий ларинготрахеит и остро возникшая мутационная дисфония (по 7,2%), хронический ларингит (6,5%) и отек надскладкового пространства (5,9%).

Следующим направлением нашей работы стало изучение особенностей нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста [5, 6]. Анализ обращаемости детей показал, что в последнее время качеству голоса стало уделяться больше внимания и изменение голоса служит основанием для направления ребенка на консультацию к специалисту — оториноларингологу.

Обследование 70 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет, направленных для проведения эндоскопического обследования по поводу дисфонии/афонии, показало, что дисфония различной степени выраженности отмечалась у 63 (90%) и афония - у 7 (10%) пациентов. Основные причины дисфонии и афонии представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1
Структура патологии гортани у детей с различными степенями дисфонии в зависимости от возраста

Патология	1-й год жизни	2-й год жизни	3-й год жизни
Ларингомаляция	8	-	-
Острый ларингит	11	5	3
Острый стенозирующий ларинготрахеит	3	2	-
Врожденный папилломатоз гортани	1	-	-
Парез голосовых складок	1	-	-
Рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит	2	2	-
Хронический ларингит	2	1	1
Узелки голосовых складок	2	4	15
Функциональная дисфония	2	3	2
Итого	32	17	21

Таблица 2
Структура патологии гортани у детей с афонией

Патология	1-й год жизни	2-й год жизни	3-й год жизни
Рубцовый стеноз гортани	1	-	-
Врожденные мембраны голосовой щели	3	-	-
Гемангиома трахеи	1	-	-
Инородные тела гортани	2	-	-
Итого	7	-	-

Эндоскопическое обследование является необходимым для постановки диагноза. Хочется напомнить, что современное оборудование позволяет не только провести осмотр гортани в любом возрасте (начиная с периода новорожденности) [7, 8], но и оценить качество голоса ребенка методом объективного акустического анализа. При проведении исследования учитывается специфика возраста больного, что отражается в способе записи голоса для проведения дальнейшего спектрального анализа.

Обследование детей с дисфонией/афонией должно быть комплексным и включать следующие этапы:

1) запись голоса и его акустический анализ;
2) проведение непрямой ригидной видеоэндоскопии (в некоторых случаях — фиброэндоскопии);
3) проведение видеостробоскопии (по возможности).

Лечение дисфонии/афонии зависит от этиологического фактора и состояния дыхательной функции. В большинстве случаев, учитывая многообразие факторов, влияющих на качество голоса, необходим комплексный подход. Кроме того, больной с диагнозом «функциональная дисфония» является соматически здоровым ребенком, а ему необходим пролонгированный прием лекарственного средства (средств). Поэтому вопрос о выборе препарата для лечения больного с дисфонией, особенно функциональной, порой достаточно сложен.

Препаратами выбора в данной ситуации могут стать гомеопатические препараты. Работая по принципу подобия, они с успехом могут быть использованы в симптоматической терапии охриплости.

Однако использование классических гомеопатических средств в широкой практике ограничено необходимостью специальных знаний по гомеопатии. Для широкого круга практических врачей привычнее и понятнее использование комплексных гомеопатических препаратов.

Адаптированным к использованию любым врачом является комплексный гомеопатический препарат Гомеовокс (Лаборатории Буарон, Франция). В его состав входят такие компоненты, как Aconitum napellus (аконит аптечный), Arum triphyllum (аризема трехлисточковая), Ferrumphosphoricum (железа фосфат), Calendula officinalis (календула), Spongia tosta (губка жженая), Atropa belladonna (белладонна), Mercurius solubilis (ртуть растворимая по Ганеману), Hepar sulfur (известковая серная печень по Ганеману), Kalii bichromicum (калия бихромат), Populus candicans (тополь кандиканский), Bryonia dioica (переступень двудомный). Выпускается Гомеовокс в виде драже. В инструкции по применению четко расписаны способы и дозировки приема препарата. Показаниями к его применению являются как функциональные, так и органические дисфонии/фонии.

Эффективность препарата при лечении различной патологии гортани подтверждена целым рядом исследований, проведенных в нашей клинике [9-12].

По нашим данным, препарат Гомеовокс достаточно эффективен при остро возникшей дисфонии. Длительность курса лечения варьирует от недели до месяца и, как правило, проводится на амбулаторном этапе.

Как показывает практика, больные с нарушением тембра голоса без признаков дыхательной недостаточности в течение многих недель, а то и месяцев, остаются без внимания специалистов (врачей, педагогов). Попадая на прием к врачу-отоларингологу или на углубленное эндоскопическое обследование, они порой и сами не могут вспомнить длительность заболевания. Поэтому после установления диагноза (а в таких случаях речь идет о хронической органической патологии) требуется длительное непрерывное лечение. Не все аллопатические препараты могут использоваться длительно и непрерывно, а гомеопатические препараты могут помочь и в этом случае, так как случаи передозировки и/или зависимости на фоне их приема практически не встречаются.

Как долго требуется продолжать прием препарата Гомеовокс у больных с хронической патологией гортани? Эффективен ли он в качестве монотерапии? Какова переносимость препарата при пролонгированном применении?

Для ответа на эти вопросы было проведено исследование, ставящее целью оценку эффективности и переносимости препарата Гомеовокс при пролонгированном применении у больных с различной патологией гортани и давностью возникновения заболевания.

Для ответа на поставленные вопросы были проанализированы истории болезни 100 детей в возрасте от 2 до 17 лет, поступавших для проведения эндоскопического обследования в ЛОР-отделение МДКБ с весны 2007 г. по осень 2008 г. с различными диагнозами (табл. 3).

Таблица 3
Структура патологии гортани у наблюдаемых детей

Диагноз	Количество наблюдаемых детей
Функциональная гипотонусная дисфония	9
Узелки голосовых складок	49
Хронический гипертрофический ларингит	23
Парез голосовых складок	2
Кисты голосовых складок	2
Мутационная дисфония	6
Острый ларингит	9
Итого	100

Все дети получали препарат Гомеовокс в качестве монотерапии, согласно инструкции по применению. Принимать препарат начинали по «острой схеме» (— согласно инструкции по применению: по 2 драже каждый час) с последующим переходом на поддерживающую (— по 2 драже 5 раз в день, начиная с 3-го дня лечения и до следующего контрольного осмотра). Длительность и необходимость дальнейшего приема препарата Гомеовокс определялись врачом при контрольных осмотрах, включавших в себя:

• эндоскопическое исследование гортани,
• стробоскопическое исследование гортани,
• акустический анализ голоса (объективный и субъективный).

Вышеперечисленные исследования проводились в начале лечения, через 1 месяц и каждые 2—3 месяца динамического наблюдения за ребенком. Для проведения комплексного исследования (эндоскопия, стробоскопия, акустический анализ голоса) дети госпитализировались в ЛОР-отделение стационара. Лечение проводилось амбулаторно.

Длительность непрерывного приема препарата варьировала от 1 до 11,5 месяцев, составляя в среднем 4,7 мес.

Анализ эффективности терапии препаратом Гомеовокс по результатам наблюдения за больными выявил следующее (табл. 4 и рис. 1).

Таблица 4
Эффективность пролонгированного приема препарата Гомеовокс у больных с различной патологией гортани

Диагноз	Излечение	Улучшение	Без эффекта
Функциональная гипотонусная дисфония	4	2	3
Узелки голосовых складок	7	31	11
Хронический ларингит	2	15	6
Парез голосовых складок	-	-	2
Кисты голосовых складок	-	-	2
Мутационная дисфония	6	-	-
Острый ларингит	8	-	1
Итого	27	48	25

Рис. 1. Эффект от пролонгированного применения препарата Гомеовокс у больных с различной патологией гортани.
1 - без эффекта, 2 - излечение, 3 - улучшение.

Оценка эффективности лечения больных с нарушением голоса должна быть комплексной и складываться из результатов оценки качества голоса (может проводиться всеми: родителями, педагогами, врачами) и данных углубленного эндоскопического осмотра (проводится только врачом-специалистом). Поэтому излечение означает нормализацию не только акустических параметров голоса, но и эндоларингоскопической картины. Учитывая, что одним из факторов, приводящих к возникновению, например, узелков голосовых складок, является неправильная манера голосоведения, то нормализация эндоларингоскопической картины возможна после закрепления навыка правильного фонационного дыхания, что требует не только приема лекарственных средств, но и выполнения специальных упражнений и/или занятий с логопедом-фонопедагогом.

Поэтому излечение (т.е. отсутствие жалоб и нормализация эндоскопической картины) отмечено лишь в 27 (27%) случаях, а именно:

• у 7 больных (7%) с узелками голосовых складок (преимущественно в возрасте 2—5 лет и длительностью охриплости не более 1 месяца на момент первичного осмотра и начала лечения);
• у 2 больных (2%) с хроническими катаральными ларингитами. Один принимал Гомеовокс в течение 11 месяцев, другой — 7 месяцев. Прием препарата Гомеовокс у этих больных пролонгировался, так как на фоне монотерапии отмечалась не только положительная акустическая динамика, но и улучшение ларингоскопической картины;
• у 6 больных (6%) с мутационной дисфонией длительность приема была от 1 до 3 месяцев;
• у 4 больных (4%) с функциональной дисфонией длительность приема препарата колебалась от 1 до 5 месяцев;
• у 8 больных (8%) с острыми ларингитами длительность приема препарата не превысила 1 месяц.

Улучшение отмечалось у 48 (48%) пациентов (см. табл. 4), у которых длительность приема препарата составила 3 месяца. Следует отметить, что качество голоса нормализовалось практически у всех больных, в отличие от данных ларингоскопической картины. Наличие изменений свободного края и/или характера колебаний голосовых складок (особенно после голосовой нагрузки) не позволило констатировать излечение, хотя родители или сами пациенты считали, что проблемы с голосом остались в прошлом. У этих больных после 3 месяцев приема препарата в качестве монотерапии в план лечения включались фонопедические процедуры (дыхательные и артикуляционные упражнения) и/или физические методы лечения (ингаляции) с целью достижения полного выздоровления.

Среди наблюдаемых детей были 25 больных (25%), при первом контрольном осмотре которых (через 1 месяц) выяснилось, что прием препарата Гомеовокс не оказал ожидаемого эффекта:

2 больных (2%) с парезами гортани. У одного ребенка, 9 лет, причиной пареза была попытка суицида (повешение), у второго (8 мес) — единственной возможной причиной могло явиться обвитие пуповиной во время родов. В данном случае восстановления голосовой функции и не ожидалось. Прием препарата Гомеовокс мог оказать некоторый положительный эффект, но этого не произошло;

один больной (1%) с острым ларингитом, у которого при микробиологическом обследовании в мазке из гортани выявлен β-гемолитический стрептококк группы А. Выздоровление наступило на фоне ингаляций с антибактериальными препаратами и в сочетании с приемом препарата Гомеовокс;

11 больных (11%) с узелками голосовых складок. Отсутствие улучшения после месячного приема препарата явилось одним из показаний к проведению дополнительного обследования, в результате которого у 9 из них (9%) выявлено носительство цитомегаловируса, у 2 (2%) — вируса Эпштейна—Барра. Клиническое, эндоскопическое и акустическое улучшение наступило на фоне приема противовирусных препаратов, наряду с продолжением курса препарата Гомеовокс;

2 больных (2%) с кистами голосовых складок. Благодаря уменьшению реактивных воспалительных явлений в зоне образования кист, при контрольном осмотре (через 1 месяц приема препарата Гомеовокс) появилась возможность более детально оценить структуру голосовой складки и уточнить диагноз. Учитывая сложность дифференциального диагноза между узелками и кистами, как нодозными образованиями голосовых складок, прием препарата в течение 1 месяца, с нашей точки зрения, был полезен для дальнейшего дифференциального диагноза;

3 больных (3%) с функциональной дисфонией. Детальный анализ отсутствия улучшения выявил, что все дети очень возбудимы, много кричат, не соблюдают голосовой режим. Некоторое улучшение наступило на фоне подключения седативной терапии и начала фонопедической коррекции у 2 больных. Родители одного больного отказались от продолжения любой терапии и занятий с фонопедагогом;

6 пациентов (6%) с хроническим гипертрофическим ларингитом. Возможные причины неудовлетворительных результатов — нерегулярный прием препарата, неявка на контрольные осмотры (были перерывы более 6 месяцев в лечении).

Таким образом, наше наблюдение подтвердило возможность пролонгированного приема препарата Гомеовокс. При этом переносимость препарата оценена родителями пациентов как отличная в 62% случаев, хорошая - в 31% случаев, удовлетворительная - в 5% случаев (рис. 2).

Рис. 2. Переносимость препарата Гомеовокс при пролонгированном применении (по оценке родителей пациентов).
1 — удовлетворительная, 2 — неудовлетворительная, 3 — отличная, 4 — хорошая.

Наиболее эффективен препарат Гомеовокс в лечении острых ларингитов и мутационной дисфонии. Препарат Гомеовокс может использоваться и с профилактической целью, особенно у больных с рецидивирующими ларингитами на фоне ОРВИ, а также у лиц голосо-речевых профессий.

Отсутствие эффекта от приема препарата в качестве монотерапии связано с:

• нерегулярным приемом препарата;
• прерыванием курса лечения;
• наличием сопутствующей бактериальной/вирусной инфекции или другой патологии (например, психоневрологической), требующей специфического лечения.

В заключение еще раз следует подчеркнуть обязательность проведения эндоскопического исследования гортани у больных, далее в случае кратковременной охриплости. Наличие длительной и стойкой, а тем более прогрессирующей охриплости, особенно сопровождающейся признаками дыхательной недостаточности, является показанием к экстренной эндоскопии гортани. Возрастных ограничений для проведения эндоскопического исследования гортани практически не существует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей. М.: Медицина, 1990.
2. Aronson A.E. Clinical voice disorders. 3rd ed. Theme New York, 1990.
3. Астахова Е.В. Функциональные дисфонии у школьников: Автореф. …дисс. канд. мед. наук. М., 2005.
4. Радциг Е.Ю. Нарушение голоса у детей и подростков: этиология, диагностика, клиника и лечение: Автореф. …дисс. докт. мед. наук. М., 2006.
5. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О. Причины нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста: анализ результатов собственных наблюдений. Логопедия сегодня. 2008; 19 (1): 40-44.
6. Вязьменов Э.О., Радциг Е.Ю., Водолазов С.Ю. и др. Нарушения голоса у детей раннего возраста. Матер. VII Всероссийской конф. оториноларингологов. Вестн. оториноларингологии. 2008; 5 (приложение): 263.
7. Радциг Е.Ю. Модификация непрямой оптической видео- ларингоскопии в диагностике патологии гортани у детей раннего возраста. Вестн. оториноларингологии. 2007; 1: 29—31.
8. Радциг Е.Ю., Вязьменов Э.О. Особенности проведения видеостробоскопии и показатели нормальной стробоскопической картины у детей разного возраста. Вестн. оториноларингологии. 2008; 1: 30-32.
9. Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., Астахова Е.С. Наш опыт лечения функциональных дисфонии у детей. Рос. оториноларингология. 2002; 1: 25-26.
10. Радциг Е.Ю. Возможности использования комплексных гомеопатических препаратов в клинической практике. Consilium medicum. 2007; 9 (3): 86-90.
11. Радциг Е.Ю. Комплексные гомеопатические препараты в практике врача поликлинического звена. Consilium medicum. 2007; 9 (приложение 1 «Педиатрия»): 64—66.
12. Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Возможности консервативной терапии нарушений голоса у детей. Вестн. оториноларингологии. 2007; 5: 35-37.

Контактная информация:
Радциг Елена Юрьевна — д. м. н., проф. каф. оториноларингологии пед. фак. РГМУ Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1
Статья поступила 28.07.09, принята к печати 10.06.09