Опубликовано в журнале:
«МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» 1, 2014

Симптоматическая терапия временной ксеростомии у больных после хирургических вмешательств на структурах полости носа и глотки

А.И. Крюков, д.м.н., профессор, НЛ. Кунельская, д.м.н., профессор, Г.Ю. Царапкин, к.м.н., Г.Н. Изотова, к.б.н., А.С. Товмасян, к.м.н., О.А. Киселева
ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

При обследовании 120 пациентов с искривлением перегородки носа, гипертрофическим ринитом и хроническим тонзиллитом (ТАФ I, II), перенесших плановые хирургические вмешательства - септопластику с нижней щадящей конхотомией и тонзиллэктомию под КЭТН - отмечались проявления начальной стадии транзиторной ксеростомии. Больных с клинически выраженной стадией и поздней стадией ксеростомии нами не выявлено. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о безопасности, эффективности и удобстве применения спрея «Гипосаликс» после оториноларингологических хирургических вмешательств. Данное средство эффективно устраняет субъективные симптомы ксеростомии, хорошо переносится больными. Спрей «Гипосаликс» облегчает послеоперационный уход за полостью рта, снижает риск осложнений, связанных с ксеростомией в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: ксеростомия, сухость во рту, гипосаликс, искривление перегородки носа, хронический тонзиллит

АКТУАЛЬНОСТЬ

В оториноларингологической практике ксеростомия (повышенная сухость слизистой оболочки полости рта) развивается в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на структурах полости носа, глотки. Сухость слизистой оболочки полости рта может быть связана с вынужденным положением пациента во время операции при оротрахеальной интубации с тампонадой гортаноглотки, побочным действием препаратов, временно угнетающих функцию слюнных желез, нарушением носового дыхания в послеоперационном периоде.

Условно ксеростомию можно разделить на объективную и субъективную [1]. При объективной ксеростомии чувство сухости в полости рта у больного подтверждается объективным уменьшением количества секретируемой слюны при сиалометрии, когда уровень секреции менее 0,2 мл/мин [2, 3]. К таким заболеваниям относят болезнь Шегрена и лучевые поражения слюнных желез. При субъективной ксеростомии неприятные ощущения, связанные с чувством сухости, как правило, обусловлены не реальным снижением саливации, а повышенной чувствительностью слизистой оболочки полости рта. Такая ксеростомия наблюдается у пациентов с эндокринными, нервными, ревматическими и другими заболеваниями, а также может развиваться транзиторно у больных в послеоперационном периоде после хирургического лечения патологии носа и глотки.

Ксеростомия развивается постепенно. По данным литературы, различают три стадии ксеростомии: начальную, клинически выраженную и позднюю [4]. В начальной стадии сухость рта беспокоит больных лишь периодически, обычно при разговоре, переутомлении; могут быть жалобы на жжение в полости рта. При обследовании изменений со стороны полости рта снижения саливации не наблюдается. Из протоков слюнных желез при массировании выделяется прозрачный секрет в обычном или умеренном количестве. В клинически выраженной стадии сухость рта беспокоит больных постоянно при разговоре и во время еды. При осмотре полости рта слизистая оболочка нормальной окраски, но слабо увлажнена; свободной слюны мало, при массировании слюнных желез из их протоков выделяется слюна по каплям. В поздней стадии отмечается постоянная сухость рта; пациенты вынуждены принимать пищу, запивая водой. Получить слюну из протоков не удается даже при интенсивном массировании железы. В таких случаях рекомендуется применение дополнительных средств увлажнения слизистой оболочки полости рта - слюнозаменителей. Для оценки эффективности заменителей слюны изучались следующие параметры: вязкость, смазывающая способность, противомикробная активность in vitro, де- и реминерализация эмали и дентина [5-7]. Некоторые авторы утверждают, что существует корреляция между вязкостью слюнозаменителя и его клинической эффективностью [8].

В настоящее время различными фармацевтическими компаниями выпускаются препараты искусственной слюны в виде гелей, аэрозолей [9, 10]. Гель наносят на палец и растирают по слизистой оболочке полости рта. Применение гелей позволило улучшить состояние больных, однако их использование является довольно неудобным и негигиеничным.

Пациентка после септопластики и нижней щадящей
конхотомии на 2-е сутки после операции
(контрольная группа, в которой не применялся Гипосалиск)

Слизистая оболочка бледная, иссушена

Устройство «Гипосаликс», выпускаемое компанией «Биокодекс» в виде спрея со съемным распылителем, предназначено для увлажнения слизистой оболочки полости рта. Во флаконах емкостью 100 мл содержится раствор, наиболее приближенный по своему составу к естественной слюне, включающий K и Na хлорид, магния хлорид, кальция хлорид, калия гидрофосфат, калия дигидрофосфат и другие компоненты. Спрей имеет несомненные преимущества перед гелем в связи с лучшими гигиеническими свойствами (не требует нанесения на слизистую оболочку с помощью пальцев рук) и удобством использования, наносится из баллончика на различные отделы слизистой оболочки полости рта без потери препарата, что наблюдается при использовании геля [11, 12].

Разработка методики симптоматического лечения временной ксеростомии, развивающейся у больных на ранних стадиях после коррекции внутриносовых структур и хирургического лечения патологии ротоглотки, является актуальной задачей, решение которой предотвратит развитие сопутствующих осложнений и позволит улучшить качество жизни в этот период времени.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинической эффективности спрея «Гипосаликс» у больных в раннем послеоперационном периоде после оториноларингологических вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить проявления ксеростомии у больных после септопластики и тонзиллэктомии, проведенных под КЭТН (комбинированный эндотрахеальный наркоз).
2. Определить эффективность и безопасность применения спрея «Гипосаликс» у пациентов на ранних сроках после септопластики и тонзиллэктомии, проведенных под КЭТН.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского обследовано 120 пациентов в возрасте от 21 до 53 лет с искривлением перегородки носа (ИПН), гипертрофическим ринитом и хроническим тонзиллитом (ТАФ I, II). Все больные поступали для плановых хирургических вмешательств - септопластики с нижней щадящей конхотомией и тонзиллэктомии под КЭТН. При этом после септопластики перегородку носа шинированили септальными стентами по оригинальной методике А.И. Крюкова и соавт., полость носа тампонировали секционными гидротампонами, которые удаляли через 24 ч после операции [13, 14]. При удалении нёбных миндалин применяли гольмиевый лазер (Ho:YAG) с мощностью излучения 4,8 Вт (энергия - 0,6 Дж, частота - 8,0 Гц) по методике А.И. Крюкова и соавт. [15]. Во время оротрахеальной интубации тампонаду глотки не проводили.

В зависимости от нозологии и вида хирургического вмешательства больные были распределены на 2 группы.

Группа I - 60 больных с ИПН и гипертрофическим ринитом Группа II - 60 больных с ХТ

Пациенты каждой группы были распределены на 2 подгруппы (по 30 человек в каждой) - основную и контрольную (с учетом принципа рандомизации). Всем больным проводилась антибактериальная, гемостатическая терапия. Особенностью симптоматической терапии в основных подгруппах было применение спрея «Гипосаликс».

Всем пациентам основных подгрупп в течение 8 дней назначался спрей «Гипосаликс» в виде орошений полости рта каждые 6-8 раз в сутки.

Эффективность симптоматической терапии временной ксеростомии оценивали в динамике по субъективным и объективным показателям: ощущение сухости полости рта, боль, жжение в полости рта, чувство жажды, сухость слизистой оболочки полости рта. Регистрация результатов обследования и лечения в индивидуальных картах проводилась каждые 2 дня, степень выраженности симптомов оценивалась по 6-балльной шкале: «0» - отсутствие жалоб и/или симптомов, «1» - незначительно выраженные жалобы и/или симптомы, «2» - легко выраженные жалобы и/или симптомы, «3» - умеренно выраженные жалобы и/или симптомы, «4» - сильно выраженные жалобы и/или симптомы, «5» - очень сильно выраженные жалобы и/или симптомы. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием больным проводили эндоскопическое исследование полости рта, глотки. Переносимость использования спрея «Гипосаликс» оценивали по возникновению нежелательных явлений и по опросу больных основных подгрупп. Пациенты выражали свое мнение об эффективности и переносимости лечения с использованием 4-балльной системы оценок: «неудовлетворительно», «удовлетворительно», «хорошо» и «отлично». Отдельно регистрировали возможные побочные эффекты, связанные с использованием спрея.

Для анализа полученных данных были использованы методы вариационной математической статистики, вычисления среднеарифметического значения показателей М и его ошибки (±m), а также коэффициента достоверности разницы (t). Достоверность полученных результатов оценивалась по таблице достоверности Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Положительные результаты на фоне применения спрея «Гипосаликс» отмечены у всех пациентов основных подгрупп.

Группа I. В связи с характером проведенного хирургического вмешательства второй день является пиковым для больных. Через 2 дня наблюдения отмечались жалобы на боль, жжение или неприятные ощущения в полости рта у 3 больных (10%) основной подгруппы и у 7 больных (23,3%) контрольной подгруппы. Жалобы на ощущение сухости в полости рта, особенно при разговоре, были у 9 больных (30%) основной подгруппы и у 15 больных (50%) контрольной подгруппы. Исходя из полученных результатов можно сделать вывод, что Гипосаликс в 1,5-2 раза уменьшает симптомы ксеростомии (детали представлены на рис. 1-4). Уже через 4 дня отмечалось более быстрое уменьшение явлений «раздражения» слизистой полости рта, снижение чувства сухости и улучшение ощущения увлажненности ротовой полости на фоне применения спрея «Гипосаликс» у пациентов основной подгруппы по сравнению с контрольной (t = 2,5; p<0,05). Динамика клинической симптоматики отражена в таблице 1, рисунках 1,2.

Рисунок 1. Ощущение сухости полости рта у пациентов после септопластики (n=30, p<0,05)

* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.

Рисунок 2. Сухость слизистой оболочки полости рта у пациентов после септопластики

* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.

Таблица 1. Динамика клинических симптомов у больных 1-й группы (средние значения по 5-балльной шкале, M ± m, n = 30)

Параметры	День 0		День 2		День 4		День 6		День 8
	О	К	О	К	О	К	О	К	О	К
Ощущение сухости полости рта*	0,87±0,33	1,77±0,39	0,97±0,27	2,23±0,41	0,67±0,27	1,6±0,38	0,33±0,16	0,7±0,30	0	0,2±0,14
Боль, жжение в полости рта*	1,03±0,32	1,17±0,34	0,4±0,23	1,13±0,36	0,5±0,17	1,03±0,35	0,33±0,16	0,7±0,28	0	0,12±0,1
Чувство жажды*	1,0±0,27	1,6±0,28	0,47±0,18	1,0±0,29	0,17±0,12	0,23±0,11	0,03±0,03	0,2±0,1	0	0
Сухость слизистой оболочки полости рта**	0,6±0,16	1,13±0,24	0,33±0,15	0,53±0,18	0,2±0,11	0,4±0,16	0	0,12±0,1	0	0

* Заполняется больным. - ** Заполняется врачом. - 0 - основная подгруппа, К - контрольная подгруппа.

Таблица 2. Динамика клинических симптомов у больных 2-й группы (средние значения по 5-балльной шкале, M±m, n=30)

Параметры	День 0		День 2		День 4		День 6		День 8
	О	К	О	К	О	К	О	К	О	К
Ощущение сухости полости рта*	0,67±0,33	1,56±0,39	0,57±0,27	1,3±0,37	0,48±0,27	1,14±0,38	0,2±0,1	0,31±0,12	0	0,02±0,14
Боль, жжение в полости рта*	0,33±0,19	0,63±0,27	0,43±0,24	0,83±0,31	0,16±0,11	0,47±0,23	0	0,2±0,14	0	0
Чувство жажды*	2,2±0,27	3,1±0,28	1,47±0,18	1,9±0,29	0,81±0,12	1,16±0,11	0,03±0,03	0,2±0,1	0	0
Сухость слизистой оболочки полости рта**	0,52±0,16	0,84±0,24	0,37±0,21	0,73±0,27	0,17±0,11	0,47±0,23	0	0,11±0,1	0	0

* Заполняется больным. - ** Заполняется врачом. - 0 - основная подгруппа, К - контрольная подгруппа.

По результатам эндоскопии полости рта через 2 дня умеренно выраженная сухость слизистой оболочки полости рта была выявлена у 5 пациентов (16,7%) основной подгруппы и у 8 пациентов (26,7%) контрольной подгруппы (рис. 2).

Группа II. На 2-е сутки после операции болевые ощущения в полости рта были отмечены у 3 пациентов (10%) основной подгруппы и у 6 пациентов (20%) контрольной подгруппы. У этих пациентов болевой симптом был больше связан с зоной оперативного вмешательства, а не с полостью рта. Однако в силу того, что именно второй день является пиковым, а также учитывая факт уменьшения болевых ощущений, можно сделать вывод, что применение Гипосаликса улучшает качество жизни больных, что способствует уменьшению выраженности боли в послеоперационном периоде. Жалобы на периодически появляющееся ощущение сухости в полости рта были у 4 больных (13,3%) основной подгруппы и у 9 больных (30%) контрольной подгруппы. На 4-й день симптомы «раздражения» слизистой оболочки полости рта на фоне применения спрея «Гипосаликс» были менее выражены у пациентов основной подгруппы по сравнению с контрольной (t = 2,5; p<0,05). Динамика клинической симптоматики представлена в таблице 2, на рисунках 3,4.

Рисунок 3. Ощущение сухости полости рта у пациентов после тонзиллэктомии (n=30, p<0,05)

* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.

Рисунок 4. Сухость слизистой оболочки полости рта у пациентов после тонзиллэктомии

* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.

Рисунок 5. Оценка переносимости спрея «Гипосаликс» пациентами

Из таблицы 2 видно, что у больных, перенесших тонзиллэктомию, ощущение сухости полости рта было менее выраженным по сравнению с подобными ощущениями у больных, перенесших эндоназальные вмешательства с последующей тампонадой полости носа.

Во всех наблюдаемых случаях транзиторной ксеростомии отмечались ее проявления в начальной стадии. Больных с клинически выраженной стадией и поздней стадией ксеростомии нами не выявлено.

Согласно полученным данным, переносимость средства «Гипосаликс» оценивалась пациентами основных подгрупп «удовлетворительно» (n=5), «хорошо» (n=10) и «отлично» (n=45) (рис. 5).

Ни в одном случае каких-либо побочных эффектов, аллергических и других нежелательных реакций не зафиксировано.

ВЫВОДЫ

• Проведенные клинические исследования свидетельствуют о безопасности, эффективности и удобстве применения спрея «Гипосаликс» после хирургических вмешательств на структурах полости носа и глотки.
• При подготовке к хирургическому вмешательству, а также сразу после операции в первые несколько дней Гипосаликс в 2 раза позволяет снизить или предотвратить сухость полости рта, что улучшает качество жизни каждого второго пациента, эффективно устраняет субъективные симптомы ксеростомии, хорошо переносится больными.
• Спрей «Гипосаликс» облегчает послеоперационный уход за полостью рта, снижает риск осложнений, связанных с ксеростомией в послеоперационном периоде.
• Устройство «Гипосаликс» может быть средством первого выбора для симптоматической терапии временной ксеростомии у больных в период подготовки, а также после эндоназальных хирургических вмешательств и двусторонней тонзиллэктомии.

Литература

1. Барановский А.Л. Сухость в полости рта. ConsiliumProvisorum, 2002, 2 (8): 22-24.
2. Гринин В.М. Искусственная слюна OralBalance и ее роль при синдроме ксеростомии. В.М. Гринин, Т.В. Корсакова. Дентал Маркет, 2003, 2: 13-15.
3. Хирургическая стоматология: учебник. Под ред. Т.Г. Робустовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина,1996.
4. Хетагуров В.В. Использование гелеобразного заменителя слюны при ортопедическом лечении больных с ксеростомией. В.В. Хетагуров [и др.]. Панорама ортопедической стоматологии, 2001, 4: 25-29.
5. Shannon IL, McCrary BR, Starcke EN. A saliva substitute for use byxerostomic patients undergoing radiotherapy to the headand neck. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1977, 44: 656-661.
6. Regelink G, Vissink A, Reintsema H, Nauta JM. Efficacy of a synthetic polymer saliva substitute in reducing oral complaints of patients suffering from irradiation-induced xerostomia. Quintessence Int, 1998, 29: 383-388.
7. Vissink A, s-Gravenmade EJ, Panders AK, Vermey A, Petersen JK, Visch LL et al. A clinical comparison between commercially available mucin- and CMC-containing saliva substitutes. Int J Oral Surg, 1983, 12: 232-238. doi:10.1016/S0300-9785(83) 80048-9
8. Ownby HE. Use of a saliva substitute in postradiation xerostomic patients. Ky Dent J, 1982, 34 (19-20): 22-24.
9. Горюнова М.В. Сухость в полости рта - «маленькая проблема» с большими последствиями. Панорама ортопедической стоматологии, 2006, 4: 10-14.
10. Marks NJ, Roberts BJ. A Proposed New Method for the Tratment of Dry Mouth. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl., 1983, 65 (3): 191-193.
11. Афанасьев В.В. Слюнные железы. Болезни и травмы. М.: Геотар Медиа, 2012. С. 296.
12. Афанасьев В.В., Титова О.Н., Ордашев Х.А., Угурчиев Ю.С. Опыт лечения ксеростомии с использованием спрея Гипосаликс. Современная онкология, 2013, 2 (15): 44-46.
13. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов. Вестник оториноларингологии, 2008, 3: 42-45.
14. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Кунельская Н.Л., Горовая Е.В., Лаврова А.С. Двухкамерная (секционная) гидротампонада полости носа после внутриносовых хирургических вмешательств. Вестник оториноларингологии, 2010, 2: 48-51.
15. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Горовая Е.В., Селезнева Л.В. Лазерная тонзиллэктомия. Русский Медицинский Журнал, 2012, 27: 1349-1352.