Опубликовано в журнале:
Новости медицины и фармации (в Украине); Ноябрь-декабрь/2006; №19(201)

Опыт применения стимола в комплексной терапии постабстинентных состояний у пациентов с алкогольной и опиоидной зависимостью

Д.С. Лебедев, В.А. Сова, О.О. Беляева, С.О. Лобанов, А.С. Пархоменко

Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев
Киевская городская клиническая психоневрологическая больница № 1

Постабстинентные состояния занимают значительное место в современной научной литературе, посвященной вопросам наркологии. В первую очередь речь идет о состояниях, возникающих с момента появления симптомов отмены (абстинентный синдром) и до момента их купирования (стойкая стабилизация состояния). Активно в рамках наркотической зависимости изучаются постабстинентные состояния. Однако следует отметить, что этот феномен актуален и для алкоголизма. Внимание исследователей и клиницистов к этой проблеме в первую очередь обусловлено тем, что постабстинентное состояние как ранний этап становления ремиссии является критическим периодом, во время которого риск рецидива наибольший.

Состояние отмены алкоголя сопровождается многообразными нарушениями (в неосложненном варианте - слабость, недомогание, неустойчивое внимание, раздражительность, эмоциональная лабильность, различные проявления вегетативной гиперреактивности).

Учитывая вышеперечисленное, с точки зрения психопатологии все эти жалобы являются различными проявлениями астенического симптомокомплекса. В постабстинентном периоде такие нарушения вместе с патологическим влечением к алкоголю зачастую становятся основным содержанием психического дискомфорта, требующего неотложной коррекции.

Опийная абстиненция кроме соматоневрологической симптоматики сопровождается также физической слабостью, раздражительностью, слабодушием, невнимательностью, истощаемостью, т.е. разнообразными проявлениями психической астенизации. В постабстинентном периоде больных часто беспокоят болевые ощущения в суставах и чувство мышечной тяжести, слабость и утомляемость. Наряду с сохраняющимся влечением к наркотику длительные алгические ощущения и слабость повышают риск рецидива и укрепляют мнение больных о том, что их заболевание неизлечимо. При отсутствии ярко выраженных коморбидных психических нарушений (психопатоподобных, аффективных) в клинической картине постабстинентного периода на первый план выходит психический дискомфорт, главным содержанием которого является психическая и физическая астения.

Таким образом, необходимость купирования астенической симптоматики в структуре постабстинентных нарушений, вызванных употреблением психоактивных веществ, очевидна.

В психиатрии наиболее распространенными антиастеническими средствами являются ноотропы, психостимуляторы и метаболики.

Целью исследования была оценка использования в терапии постабстинентных расстройств препарата с антиастеническим действием Стимол. Стимол (малат цитруллина) является корректором метаболизма и представляет собой 10% раствор комбинации двух естественных метаболитов: L-цитруллина и малата. L-цитруллин активизирует образование и выведение мочевины. Малат стимулирует цикл Кребса, усиливая процесс неоглюкогенеза, снижает уровень лактата в тканях и крови, предупреждает молочнокислый ацидоз, повышает уровень АТФ. Стимол показан для лечения астении любого происхождения, при мышечных судорогах и болях после чрезмерных физических нагрузок, синдроме вегетососудистой дистонии с преобладанием парасимпатической активности, при алкогольном абстинентном синдроме. Препарат безопасен и не вызывает привыкания.

В исследовании принимали участие 40 пациентов наркологической клиники. Первую группу больных составили 20 мужчин в возрасте от 19 до 30 лет, находившихся на стационарном лечении с диагнозом "Состояние отмены опиоидов, синдром зависимости вследствие употребления опиоидов" (F 11.3, F 11.2). На момент исследования пациенты получали общеукрепляющее лечение и психотропные средства в умеренных дозах (хлорпротиксен, амитриптилин, карбамазепин, бензодиазепины). Больные наркоманией были в случайном порядке (метод "слепого конверта") разделены на две равные группы (основную и контрольную). Пациенты основной группы с 14-го дня госпитализации и момента формирования постабстинентного состояния получали в составе комплексной терапии препарат Стимол. Препарат использовался по следующей схеме: по 2 пакетика 3 раза в сутки во время еды в течение 7 дней. Больные контрольной группы получали аналогичное лечение, за исключением Стимола.

Вторую группу составляли больные мужского пола (20 пациентов) в возрасте от 24 до 48 лет с диагнозом "Синдром зависимости вследствие употребления алкоголя" (F 10.2), получившие лечение по поводу неосложненного состояния отмены алкоголя (F10.30) - этап активной терапии в условиях дневного стационара. Больные алкоголизмом аналогичным образом (метод "слепого конверта") были разделены на основную и контрольную группы. Все пациенты получали витамины, тиосульфат натрия, калий- и магний-содержащие препараты, среднетерапевтические дозы хлорпротиксена, карбамазепина, бензодиазепинов. Пациентам основной группы в комплекс стандартного медикаментозного лечения включался Стимол. Препарат назначался с 5-го по 12-й день в том же режиме, что и больным опийной наркоманией. Контрольная группа больных алкоголизмом получала аналогичное лечение, кроме Стимола.

Диагностику проводили с помощью исследовательских диагностических критериев МКБ-10. Количественный учет симптоматики постабстинентного состояния осуществлялся по шкале, позволяющей дифференцированно оценивать различные компоненты синдрома психотропной зависимости (от 0 баллов - признак отсутствует до 3 баллов - признак значительно выражен). Также использовали шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина и шкалу Clinical Global Impression (CGI). Контрольными точками исследования были дни начала и окончания включения в лечение препарата Стимол.

Таблица 1. Динамика постабстинентного состояния у больных алкогольной зависимостью (в баллах)

Симптомы	Группы пациентов
	Основная (Стимол)		Контрольная
	День исследования		День исследования
	5-й	12-й	5-й	12-й
Соматические (соматовегетативные, неврологические)	12,6	1,2	12,8	5,8
Патопсихологические (аффективные, идеаторные, поведенческие)	16,6	4,2	17,0	7,6
Суммарная оценка	29,2	5,4	29,8	13,4

В табл. 1 представлена динамика постабстинентного состояния у больных алкогольной зависимостью. Исходное состояние всех больных алкоголизмом характеризовалось умеренно выраженными признаками вегетативной неустойчивости, слабостью и гастроинтестинальными нарушениями. Головные боли, неврологическая симптоматика в виде нистагма и тремора были незначительными. Все вышеперечисленные признаки обозначили как соматический компонент симптоматики. Эмоциональные, идеаторные и поведенческие нарушения обозначили как патопсихологический компонент синдрома зависимости. Присутствовали жалобы на тревогу, чувство неудовлетворенности, умеренную подавленность и чувство вины, была выраженной эмоциональная лабильность, достигающая степени слабодушия. В начале исследования и соматический, и патопсихологический компоненты характеризовались приблизительно равным вкладом в общую тяжесть состояния. В конце периода наблюдения в обеих группах произошла глобальная редукция симптоматики (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика постабстинентного состояния у больных алкогольной зависимостью (в баллах)

Наиболее выраженная динамика (с 12,6 до 1,2 балла) отмечалась в отношении соматического компонента синдрома зависимости от алкоголя (p < 0,05). В группе больных, получавших в составе комплексной терапии Стимол, к концу периода наблюдения практически не встречались или были минимально выраженными слабость, утомляемость, тахикардия, гипертензия, тошнота. Отрицательная динамика патопсихологического компонента симптоматики в основной группе была больше выражена (примерно на 10 %) по сравнению с группой контроля, однако не достигала уровня статистической достоверности. Побочных реакций при приеме Стимола зарегистрировано не было.

Полученные результаты согласуются с опубликованными ранее исследованиями [1, 3, 4]. Качественных отличий от обычного паттерна в обратном развитии симптоматики в группе больных, получавших Стимол, не обнаружено. Можно предположить, что подобная динамика отражает различную скорость улучшения состояния в изучаемых группах. Стимол путем улучшения метаболизма, коррекции ацидоза и улучшения энергетического снабжения клеток ускоряет редукцию симптоматики постабстинентного состояния у больных алкоголизмом - преимущественно за счет соматовегетативных и астенических нарушений [2, 4].

Динамика постабстинентного состояния у больных опиоидной зависимостью представлена в табл. 2. К моменту формирования постабстинентного состояния (14-е сутки) соматический компонент был представлен выраженной общей слабостью, утомляемостью, умеренной тахикардией, периодическими болями в конечностях, ощущением мышечной слабости.

Таблица 2. Динамика постабстинентного состояния у больных опиоидной зависимостью (в баллах)

Симптомы	Группы пациентов
	Основная (Стимол)		Контрольная
	День исследования		День исследования
	14-й	21-й	14-й	21-й
Соматические (соматовегетативные, неврологические)	14,8	3,2	15,2	8,9
Патопсихологические (аффективные, идеаторные, поведенческие)	18,6	9,9	19,2	12,1
Суммарная оценка	33,4	13,1	34,4	21,0

Патопсихологический компонент характеризовался умеренной раздражительностью, неудовлетворенностью, эмоциональной лабильностью, навязчивым интересом к наркотической тематике. Влечение к наркотику у всех больных имело слабую или умеренную выраженность. Общей чертой всех больных была чувствительность к малейшим телесным травмам. Клиническая картина была полиморфной, не имела четкой тенденции ни в направлении аффективноволевых, ни в направлении соматовегетативных нарушений. Феноменологически ее можно было определить как астено-ипохондрическое неврозоподобное состояние.

К концу периода наблюдения (21-е сутки) общая редукция симптоматики составила около 40 % в группе больных, получавших Стимол, и 60 % - в контрольной группе. Различия были статистически недостоверными. Прием Стимола оказал весьма умеренное влияние на патопсихологическую составляющую синдрома зависимости от опиоидов. Относительное снижение этого показателя в основной группе превысило таковое в группе сравнения на 10 % (межгрупповые отличия недостоверны). Идеаторные и поведенческие расстройства в обеих группах к концу периода наблюдения изменились мало и оставались сходными. В основной группе по сравнению с контрольной быстрее купировались эмоциональная лабильность, беспокойство и раздражительность.

Наибольшую динамику в группе больных, принимавших Стимол, в сравнении с контрольной группой продемонстрировал соматический компонент синдрома зависимости (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика постабстинентного состояния у больных опиоидной зависимостью (в баллах)

В основной группе достоверно реже регистрировались тахикардия, слабость, утомляемость и гипергидроз. Практически отсутствовали неприятные ощущения "выкручивания" в мышцах и мышечные боли.

Больные в силу вышеописанной ипохондричности субъективно очень высоко оценивали отсутствие миалгий, что имело важное психотерапевтическое значение. Интегральный показатель соматического дискомфорта в основной группе снизился приблизительно на 80 % (в контрольной группе - на 40 %) и внес наибольший вклад в улучшение состояния. Межгрупповые различия по этому показателю были статистически достоверными (p < 0,05). Побочные действия Стимола в группе больных опиоидной зависимостью зарегистрированы не были.

Показатели по шкале оценки тяжести состояния CGI - Severity of Illness Scale представлены в табл. 3. Для каждой нозологической единицы показатели к концу исследования статистически достоверно отличались от исходных: p < 0,005 в пределах каждой группы, p < 0,05 между группами сравнения. Улучшение у больных алкоголизмом составило в основной группе 1 балл, в контрольной - 0,5 балла. У больных наркоманией в основной группе - 0,9 балла, в контрольной - 0,4 балла.

Таблица 3. Динамика средних показателей по шкале СGI-SI (в баллах)

Диагноз	Группы пациентов
	Основная (Стимол)		Контрольная
	Начало исследования	Окончание исследования	Начало исследования	Окончание исследования
Алкоголизм	3,2	2,2	3,1	2,6
Наркомания	3,4	2,5	3,5	2,9

Таким образом, у всех больных, получавших Стимол, положительная динамика состояния и при алкоголизме, и при наркомании двукратно превосходила динамику в контрольной группе. Разность показателей в начале наблюдения и в конце, на первый взгляд, не очень значительна, однако, принимая во внимание склонность постабстинентной симптоматики к стабилизации и периодическому усилению, любая положительная динамика на ранних этапах формирования ремиссии имеет особую прогностическую ценность.

Последнее утверждение особенно актуально для опиоидной зависимости, что подтверждается сопоставлением показателей по шкале оценки клинической симптоматики и по методике CGI.

Количественное уменьшение интегрального показателя выраженности симптоматики в группе наркозависимых пациентов, получавших изучаемый препарат, опережало уменьшение показателя в контрольной группе примерно на 20 %. У больных алкоголизмом разница показателя между группами достигала 25 %. Улучшение показателя тяжести состояния по шкале CGI в основной группе было двукратным по сравнению с контрольной группой и у больных алкоголизмом, и у больных наркоманией. Таким образом, использование препарата Стимол в комплексной медикаментозной терапии служит подтверждением значительного "вклада" соматического компонента синдрома зависимости в общую тяжесть состояния больных и наглядно показывает необходимость лечебного действия, которое обеспечивает изучаемый препарат.

При изучении уровней реактивной тревожности обнаружено приблизительно равномерное снижение этого показателя (p > 0,05) в исследуемых группах, как основных, так и контрольных.

Не представляется возможным на фоне базовой терапии в контрольных группах дифференцировать изолированное действие Стимола в отношении тревоги. Важным представляется то, что Стимол не повышает реактивную тревогу, т.е. не обладает возбуждающим действием в рамках изучаемых состояний. Такой факт является положительным моментом для стабилизации ремиссии алкогольной и наркотической зависимости.

Выводы
1. Стимол (малат цитруллина) ускоряет редукцию симптоматики постабстинентного состояния у больных алкоголизмом преимущественно за счет соматовегетативных и астенических нарушений.
2. Стимол эффективен в лечении постабстинентных расстройств в рамках опиоидной зависимости. Симптомами-мишенями являются миалгии, слабость, утомляемость, тахикардия и гипергидроз.
3. Побочных действий во время лечения Симолом постабстинентных состояний не выявлено.
4. Стимол совместим с традиционными психофармакологическими препаратами, применяемыми в наркологии.

ЛИТЕРАТУРА
1. Callis A., Magnan de Bornier В., Serrano J.J., Bellet H., Saumade R. Activity of citrulline malate on acid-base balance and blood ammonia amd amino acid levels // Arzneimittel-Forschung / Drug Research. - 1991. - 41 (I). - 6. - Р. 660-663.
2. Goubel F., Pigot A., Allaf O., VerleyeM., Gillardin J.M. Endotoxins modify muscle fatigue characterist // Fundamental Clinical Pharmacology. - 1995. - № 9. - Р. 202-204.
3. Verleye M., Heulard I., Stephens J.R., Levy R.H., Gillardin J.M. Effects of Citrulline malate on bacterial lipopolysaccharide induced endotoxemia in rats // Arzneimittel-Forschung / Drug Research. - 1995. - 45 (1). - 6. - Р. 712-715.
4. Bendahan D., Mattei J.P., Confort-Gouny S., Leguern M.E., Musial C., Alquier C., Cozzone P.J. 31-p mrs analisis of muscle metabolic effects of Citrulline malate in humans // Proceedings of the Fifth Scientific Meeting and Exhibition of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine.- Vol. 2. - Vancouver, B.C., Canada. - April 12-18, 1999.