Применение малата цитруллина в терапии астенического синдрома у больных хронической церебральной ишемией

О.Г. Морозова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой рефлексотерапии Харьковской академии последипломного образования

Астенический синдром и патологическая утомляемость — первый и наиболее частый синдром, возникающий на фоне начальной хронической церебральной ишемии. Поскольку хроническая церебральная ишемия формируется на фоне системного нарушения гемодинамики, то она сопровождается развитием гипоперфузии и гипоксии как головного мозга, так и всех органов и тканей, в том числе мышечной. Согласно общим закономерностям течения патофизиологических процессов, гипоксия приводит к снижению энергетического метаболизма в аэробных циклах и соответственно к компенсаторному повышению уровня анаэробных циклов метаболизма. Поскольку анаэробные циклы не дают такого количества энергии, как аэробные, то происходит нарушение энергетического метаболизма в мозге и мышцах. Это приводит, с одной стороны, к изменению нейротрансмиттерных функций мозга с развитием синдрома вегетативной дистонии, одним из проявлений которого является астенический синдром. Снижение энергетического обеспечения мышц также приводит к ингибированию синтеза нейромедиаторов, задержке синаптического ответа, уменьшению мышечной нагрузки, что и заканчивается формированием ощущения усталости и усугубляет развившийся астенический синдром.

Мышечная утомляемость — неспособность мышц поддерживать мышечное сокращение заданной интенсивности — связана с избытком аммиака, который усиливает анаэробный гликолиз, блокируя выход молочной кислоты. Повышение уровня аммиака и ацидоз лежат в основе метаболических нарушений при мышечной утомляемости. Биохимическими маркерами утомляемости являются лактат и аммоний. Накопление лактата связано с анаэробным гликолизом и свидетельствует об истощении окислительного метаболического потенциала. Лактат, кроме того, отражает уровень гипоксии. Аммиак образуется в результате отщепления иона аммония от АМФ в процессе ресинтеза АТФ из двух молекул АДФ. Накопление аммиака стимулирует гликолиз, что приводит к избыточному накоплению лактата, ацидозу и параличу энергетических процессов. Для указанного процесса, представляющего порочный круг, используется термин «метаболическая смерть». Накопление молочной кислоты и ацидоз приводят к гликолизу и «параличу» энергетических процессов. Ион аммония, влияя на метаболизм, стимулирует гиперпноэ, что усугубляет утомление.

Таким образом, астенический синдром при хронической церебральной ишемии формируется как проявление ишемии, гипоксии, лактат-ацидоза с развитием вегетативной дисфункции и мышечной слабости, усугубляющих друг друга.

Поэтому в плане дополнительной метаболической терапии астенического синдрома представляется патогенетически обоснованным использование лекарственного препарата — малата цитруллина (Стимола) производства «Биокодекс» (Франция). Метаболическое лечение этим препаратом включает два момента:
1) введение вещества, способного выступать в роли метаболического посредника, помогающего обойти аммиачный блок окислительного пути и ограничить накопление молочной кислоты посредством переориентации ее в сторону глюконеогенеза (таким веществом является малат);
2) назначение промежуточных продуктов цикла мочевины (цитруллин), что способствует ускорению данного цикла и выведению аммиака.

Стимол состоит из двух компонентов: малата и цитруллина. Малат (яблочная кислота) представляет собой одну из ацетильных групп, подвергающихся катаболизму в цикле лимонной кислоты (цикле Кребса) благодаря активности ряда специфических ферментов — дегидрогеназ. В результате серии протекающих в митохондриях реакций образуются восстановительные эквиваленты в форме водорода или электронов, которые поступают в дыхательную цепь. При функционировании этой цепи происходит окислительное фосфорилирование, т.е. синтезируется АТФ-высокоэнергетический интермедиат, являющийся основным поставщиком свободной энергии для реализации энергозависимых процессов. Цикл лимонной кислоты является общим метаболическим путем при окислении всех основных пищевых продуктов. Цитруллин представляет собой аминное основание с кислотной функцией, которое играет важную роль в детоксикации в орнитиновом цикле аммиака, образующегося в процессе распада азотсодержащих соединений.

Цель настоящего исследования — оценка влияния малата цитруллина на течение астенического синдрома у больных с начальными проявлениями хронической церебральной ишемии атеросклеротического генеза.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения исследования было сформировано две группы пациентов. Первую группу, или основную, составили 25 мужчин с дисциркуляторной энцефалопатией первой степени (средний возраст 47,5 ± 3,4). В группу сравнения вошли 20 мужчин, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией первой степени (средний возраст 48,1 ± 3,8). Дисциркуляторная энцефалопатия у обеих групп пациентов развилась вследствие атеросклероза сосудов головного мозга. Группа сравнения получала вазоактивную терапию (блокаторы кальциевых каналов — циннаризин в общепринятой дозировке), а также ксантинола никотинат в инъекциях по 1,0 мл внутримышечно. Пациентам основной группы в качестве дополнительной терапии назначался Стимол в суточной дозе 60 г на 3 приема в течение 12 дней, после чего проводили повторное исследование по полной схеме.

Больным до и после лечения проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее изучение неврологических синдромов, а также выраженность синдрома вегетативной дистонии по анкете А.М. Вейна, выраженность астенического синдрома по астенической анкете. Исследование мозговой гемодинамики проводилось методом ультразвуковой транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на приборе «Сономед 324/М». Основным функциональным гемодинамическим параметром являлась систолическая линейная скорость кровотока (СЛСК). Уровень гипоксии определялся на основании изучения содержания лактата в сыворотке крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов основной группы и группы сравнения (частота встречаемости синдрома в %)

Синдром	Основная группа	Группа сравнения
Цефалгический	100%	100%
Вестибулярно-атактический	80%	75%
Вегетативной дисфункции	88%	90%
Неврозоподобных нарушений	88%	90%
Астенический	88%	90%
Синкопальные состояния	10%	9%

Как свидетельствуют данные табл. 1, больные обеих групп были сравнимы по частоте неврологических синдромов.

Под влиянием терапии через 10 дней отмечалось достоверное уменьшение количественной представленности неврологических синдромов у больных обеих групп, но у пациентов основной группы положительная динамика была представлена ярче, чем в группе сравнения. Результаты терапии представлены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика клинических проявлений в % под влиянием терапии в основной группе и группе сравнения

Синдром	Основная группа	Группа сравнения
Общая слабость, быстрая утомляемость	60%	25%
Вялость	35%	18%
Снижение трудоспособности	80%	40%
Утренняя усталость	55%	35%
Затруднение концентрации внимания	40%	20%
Эмоциональная неустойчивость	26%	12%
Сонливость днем	40%	10%
Инсомнии	20%	10%
Тревожность	3%	5%
Депрессивно-ипохондрические реакции	35%	5%
Головная боль напряжения	60%	10%
Липотимии	40%	20%
Миалгии	30%	0
Метеозависимость	0	0
Вегетативные кризы	10%	0
Гипервентиляционные нарушения	15%	5%

Как свидетельствуют данные табл. 2, в основной группе произошла более выраженная положительная динамика по всем изучаемым симптомам, чем в группе сравнения. Особенно это касается общей слабости, вялости, утренней усталости, снижения трудоспособности, на что, собственно, и направлено действие препарата Стимол. Но, кроме этого, у пациентов, получающих Стимол, уменьшились нарушение внимания, сонливость днем, депрессивные нарушения и вегетативные дисфункции, что касалось в том числе пароксизмальных нарушений (прежде всего гипервентиляционных, а также вегетативных кризов). В то же время Стимол не повышал частоту сердечных сокращений. До лечения частота сердечных сокращений составила (71,9 ± 4,2), после — (72 ± 4,5) ударов в одну минуту. Уровень артериального давления также оставался достоверно стабильным, что является важным при назначении препарата пациентам, страдающим цереброваскулярной патологией.

Динамика вегетативных функций представлена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика вегетативных нарушений в баллах в процессе терапии (согласно анкете А.М. Вейна) (M ± m)

Группы обследованных	До лечения	После лечения
Основная	55,6 ±10,4	40,4 ±12,1*
Сравнения	57,2 ± 9,4	55,4 ±10,2

Примечание: * — р < 0,05.

То есть Стимол, по-видимому за счет своего метаболического эффекта, улучшал деятельность лимбико-ретикулярных структур, что приводило к более значительному положительному результату.

Более значительно регрессировали также вестибулярные нарушения (на 45% по сравнению с 20% соответственно у больных основной группы и группы сравнения).

Особенно интересным является факт положительной динамики головной боли напряжения у пациентов основной группы, что, по-видимому, связано с уменьшением мышечной гипоксии, о чем свидетельствовало уменьшение скелетных миалгий. В то же время Стимол не влиял на тревожность, что необходимо учитывать в комплексной терапии указанного контингента больных.

Биохимические исследования подтверждают уменьшение гипоксии в процессе терапии Стимолом (табл. 4).

Таблица 4. Динамика биохимических (лактат, ммоль/л) показателей (M ± m) в процессе терапии Стимолом

Здоровые	Основная группа (до лечения)	Основная группа (после лечения)	Группа сравнения (до лечения)	Группа сравнения (после лечения)
1,4 ±0,1	2,42 ±0,14	1,5 ±0,15*	2,43 ±0,12	2,0 ±0,11

Примечание: * — р < 0,05.

Анализ гемодинамических показателей проводился по данным ТКД с учетом скоростных характеристик артериального кровотока в вертебробазилярном бассейне, поскольку именно этот бассейн обеспечивает кровоснабжение лимбико-ретикулярных структур. Результаты исследований отображены в табл. 5.

Таблица 5. Динамика гемодинамических показателей (СЛСК в см/с) в вертебробазилярном бассейне под влиянием терапии Стимолом

Артерия	Основная группа		Группа сравнения
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ПА правая	39,9 ±1,7	44,5 ± 2,9*	37,5 ± 6,6	39,9 ± 6,8
ПА левая	38,2 ± 9,8	45, 4 ±8,1*	39,4 ± 8,4	40,2 ± 7,9
OA	37,8 ± 6,9	46,9 ± 3,9*	37,6 ± 4,6	37,9 ± 4,0
ЗМА правая	40,5 ± 6,0	43,6 ± 5,4	40,2 ± 5,0	40,9 ± 4,9
ЗМА левая	41,4 ±5,8	44,1 ±4,9	40,9 ± 4,4	41,3 ±3,6

Примечание: * — р < 0,05.

Как свидетельствуют данные табл. 5, на фоне лечения произошло увеличение артериальных скоростных характеристик в обеих группах, хотя в основной группе эти показатели в основном носили достоверный характер, а в группе сравнения эти изменения носили характер тенденции.

Более выраженный положительный гемодинамический эффект в группе пациентов, принимающих Стимол, возможно, объясняется, с одной стороны, уменьшением вегетативных нарушений, что способствовало нормализации сосудистого тонуса, а с другой — взаимозависимыми процессами мозгового метаболизма и церебральной гемодинамики. Поскольку при приеме Стимола более значительно уменьшался уровень гипоксии, соответственно происходило увеличение процессов аэробного метаболизма и увеличивалась скорость мозгового кровотока.

ВЫВОДЫ
1. Использование Стимола в комплексной терапии больных хронической церебральной ишемией оказывает больший клинический эффект относительно синдрома вегетативной дистонии, астенического, вестибулярно-атактического, цефалгического синдромов по сравнению с вазоактивной терапией.
2. Действие препарата связано с положительным влиянием на метаболизм мозга и мышц, что благоприятно отражается на церебральной гемодинамике и не оказывает неблагоприятного влияния на уровень АД и ЧСС .
3. Стимол показан для комплексной терапии больных с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией первой степени.