Опубликовано в журнале:
«НОВОСТИ медицины и фармации» № 13; 2004; C.14-15 (в Украине)

Стимол в лечении больных с мягкой артериальной гипертензией

В.Ю.Приходько

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика
Кафедра поликлинической терапии и семейной медицины

Резкое снижение биологической активности и адаптационных возможностей организма обуславливает развитие особого состояния, когда тело, по классификации Авиценны, «не здоровое, но и не больное». Так называемое третье состояние представляет собой ряд последовательных стадий адаптационного процесса, характеризующегося определенным уровнем функционирования основных физиологических систем, напряжением механизмов регуляции и, наконец, истощением функциональных резервов, клиническим выражением которого является астения. Астения принципиально отличается от утомления. Утомление - это возникающее в норме чувство слабости и вялости, вызванное физическим усилием и проходящее после отдыха. Астения же всегда патологическая слабость. Это «усталость не от того шага, на котором мы падаем без сил: он только обнаруживает ее» (Сенека, «Нравственные письма к Луцилию»).

Астения - это состояние организма, характеризующееся общей слабостью, повышенной утомляемостью, головными болями, головокружениями, снижением работоспособности, частой сменой настроения, вегетативными нарушениями, расстройствами сна, мышечными болями. Астенические расстройства встречаются почти у 50% больных, которые обращаются за помощью к специалистам по внутренней патологии.

Причины развития астении различны. Она может быть следствием как соматических или инфекционных заболеваний, так и проявлением психических расстройств и психосоматической патологии. Астеническая симптоматика неразрывно связана с негативными эмоциями (подавленность, депрессия, страх) [3].

Астению органической природы можно класифицировать следующим образом:
1) астения метаболического происхождения: - гипергликемия при сахарном диабете, особенно при первой декомпенсации, когда ни больной, ни врач не знают о наличии диабета. - гиперкреатининемия при почечной недостаточности; - гиперкальциемия при гиперпаратиреоидизме и при метастазах миеломы в кости; - гипонатриемия при злоупотреблении диуретиками или при неадекватной секреции антидиуретического гормона;
2) астения эндокринного происхождения (тиреоидная дисфункция и болезнь Аддисона);
3) астения циркуляторного происхождения (застойная сердечная недостаточность, гипотония);
4) астения гематологического происхождения:
- железодефицитная анемия и латентный дефицит железа;
- хронический миелолейкоз, при котором астения может быть начальным симптомом;
- миеломная болезнь с астеническим синдромом;
5) астения опухолевого происхождения (первичный рак почек, легких, печени, яичников, лимфоидной системы);
6) астения инфекционного происхождения:
- безжелтушная форма гепатитов А, В, С;
- обострение хронического гепатита;
- ВИЧ-инфицирование;
- инфекционный мононуклеоз;
- энтеровирусная инфекция;
7) ятрогенная астения может быть побочным эффектом при лечении бета-адреноблокаторами (в большей степени неселективными), антигипертензивными препаратами (особенно при избыточном снижении АД), снотворными, анксиолитиками.

Учитывая разнообразие причин, вызывающих астению, при обнаружении этого симптома необходимо провести детальное обследование пациента для исключения всех вышеперечисленных заболеваний. При отсутствии органических причин астенического синдрома можно допустить функциональную природу астении, которая встречается наиболее часто. Этот вид астении связан с психическими расстройствами (невроз, депрессия, ипохондрия). Для клиники психосоматических расстройств наиболее характерны жалобы на слабость в руках, томление в ногах, чувство разбитости, «полное истощение нервной системы» и вялое недомогание как после перенесенной вирусной инфекции, равнодушие к окружающему миру, умственная лень. Ощущения ти очень инертны, больные не отмечают прилива энергии после отдыха и сна [3,4].

В патогенезе астении ведущую роль играют метаболические расстройства, приводящие к гипоксии, ацидозу с последующим нарушением процессов образования и использования энергии. Последнее особенно выражено при предшествующих расстройствах тканевого метаболизма (у пожилых и старых людей, особенно с комплексной хронической патологией). В норме наиболее энергетически выгодным является аэробный метаболизм глюкозы, в результате которого образуется 38 молекул АТФ (2 при анаэробном гликолизе и 36 - в цикле Кребса). При нарушении включения пирувата в цикл Кребса и трансформации его в лактат клетка не только недополучает 36 молекул энергетического субстрата, но и страдает от ацидоза, который только усугубляет расстройства метаболизма. В случае необходимости быстрого синтеза АТФ может образовываться следующим путем: АДФ + АДФ = АТФ+АМФ. В таком случае постепенное накопление молекул АМФ и аммиака, образовавшегося в процессе их дезаминирования тормозит образование АТФ в цикле Кребса, усугубляет явления ацидоза и приводит к состоянию утомления. Часть аммиака выводится почками, но основным путем его метаболизма является синтез мочевины в гепатоцитах. Поэтому любой фактор, стимулирующий образование мочевины, способен уменьшить выраженность астении, связанной с гипераммониемией. Важным является и устранение тканевого ацидоза за счет уменьшения образования лактата, поскольку для синтеза мочевины необходимо достаточное количество СО₂, получаемого из буферных бикарбонатов. Понимая механизм развития астении на клеточном уровне как нарушение нормального метаболизма клетки (лактатный ацидоз как результат анаэробного гликолиза и интоксикация аммонием как результат альтернативного пути образования энергии и взаимоусугубление одного процесса другим) для устранения причины астении необходимо откорректировать метаболизм.

Таким корректором и нормализатором клеточного метаболизма и является СТИМОЛ (50% раствор цитруллина малата). В отличие от других противоастенических препаратов, являющихся преимущественно стимуляторами центральной нервной системы, СТИМОЛ состоит из двух веществ, в норме всегда присутствующих в организме и являющихся катализаторами метаболических процессов - цитруллина и малата. При добавлении этих веществ в организм в момент наступления адаптационного кризиса происходит усиление реакций метаболизма и выведение лактата и аммония. Малат помогает обойти аммиачный блок окислительного пути и ограничить накопление молочной кислоты путем переориентации ее в сторону глюконеогенеза. Цитруллин является промежуточным продуктом цикла мочевины, который ускоряет его и тем самым усиливает выведение аммиака [6].

В последние годы появилось много публикаций, посвященных применению СТИМОЛА у лиц с различной патологией. Препарат включают в схемы лечения хронических заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, лечения артериальной гипотензии, комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома, для коррекции метаболизма при лечебном голодании, для преодоления физической усталости у спортсменов, для коррекции астено- метаболических нарушений у детей с нефротическим синдромом, при астении у беременных женщин, у пожилых и старых больных, в процессе выздоровления после инфекционных заболеваний, оперативных вмешательств, длительной иммобилизации. СТИМОЛ не вызывает психической и физической зависимости, не является допингом для спортсменов [1, 2,5,7].

С целью оценить влияние метаболической терапии на функциональное состояние сердечно - сосудистой системы и показатели липидного обмена у больных пожилого возраста с мягкой артериальной гипертензией нами были обследованы 15 человек в возрасте 60 - 74 лет (средний возраст 68±2 года) с мягкой артериальной гипертензией. Методы исследования:
- клиническое обследование;
- анкетирование (анкета субъективного состояния, анкета Спилбергера в модификации Ханина);
- ЭКГ;
- Эхокардиография с определением основных показателей насосной функции сердца;

- Биохимические исследования (определение уровня мочевины, креатинина глюкозы крови, липидного спектра, продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах, активность ферментов АЛТ и АСТ).

Все больные принимали СТИМОЛ в течение 14 дней по 1 пакетику (2 г) 2 раза в день утром и вечером вместе с чаем или компотом.

За период течения произошли изменения в субъективной самооценке состояния больными (таблица 1).

Таблица 1.
Влияние СТИМОЛА на субъективное состояние пожилых больных (количество больных).

Жалобы	До лечения	После лечения
Повышенная утомляемость	13	9
Сниженная работоспособность	13	8
Сонливость днем	8	4
Чувство усталости утром	9	4
Головная боль	11	9
Головокружение	4	3
Нарушение концентрации внимания	11	8

За время лечения существенно повысилась работоспособность (у 5 больных), уменьшилась дневная сонливость (у 4 больных) и появилось ощущение отдыха после ночного сна (у 5 человек). В целом лечении СТИМОЛОМ привело у достоверному уменьшению реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (рисунок 1).

Рис.1. Влияние СТИМОЛА на показатели тревожности (в баллах) у больных с мягкой артериальной гипертензией.

При этом препарат не вызывал существенного) изменения АД или ЧСС (рис.2).

Рис. 2. Bлияние СТИМОЛА на показатели АД и ЧСС у больных с мягкой артериальной гипертензией (1 - до лечения, 2 - после лечения)

Последнее особенно важно в гериатрической клинике, поскольку по данным популяционных исследований до 70% лиц пожилого и старческого возраста имеют повышенный уровень АД, что существенно ограничивает применение у них противоастенических препаратов со стимулирующим ЦНС эффектом. Препарат не приводил к изменению показателей интракардиальной гемодинамики и насосной функции сердца (ударного объема, фракции выброса).

Под влиянием СТИМОЛА не было отмечено сколько-нибудь значимых сдвигов в липидном спектре крови, что позволяет рекомендовать его в комплексном лечении больных с дислипидемиями (рис.3)

Рис.3. Влияние СТИМОЛА на показатели липидного спектра крови у больных с мягкой артериальной гипертензией

Наряду с показателями липидного обмена у обследованных больных мы оценивали и состояние перекисного окисления липидов. Учитывая механизм действия СТИМОЛА можно было предположить, что оптимизируя использование кислорода в клетке, препарат будет тормозить образование свободных радикалов и препятствовать накоплению недоокисленных продуктов обмена. За 14 дней лечения концентрация МДА в плазме существенно не изменилось, а вот концантрация его в эритроцитах достоверно снизилась (рис.4). Уменьшение активности процессов пероксидации при этом происходило при неизменной активности антиоксидантных ферментов (каталазы и супероксиддисмтазы), т.е. этот процесс не требовал дополнительной напряженности антиоксидантной защиты.

Рис.4. Влияние СТИМОЛА на показатели перекисного окисления липидов у больных с мягкой артериальной гипертензией.

В литературе есть данные об улучшении дезинтоксикационной функции печени под влиянием цитруллина и СТИМОЛА. В наших исследованиях СТИМОЛ практически не влиял на показатели мочевины и креатинина в нейтральным по отношению к углеводному обмену: в целом по группе концентрация глюкозы в плазме не изменилась. У двух больных с легкой формой инсулин-независимого сахарного диабета уровень глюкозы без дополнительного назначения сахароснижающих препаратов за 2 недели лечения снизился с 6,6 ммоль/л до) 6,2 ммоль/л, что можно пояснить улучшением условий утилизации глюкозы за счет уменьшения клеточного ацидоза. Таким образом, СТИМОЛ можно назначать больным с сахарным диабетом для устранения явлений как метаболической, так и функциональной астении. Лечение СТИМОЛОМ привело к достоверному снижению активности АЛТ в плазме (рис.5.) главным образом, за счет уменьшения ее у больных с жировым гепатозом (по данным УЗИ). Это позволяет рекомендовать данной группе больных без каких-либо ограничений противоастенический препарат СТИМОЛ для коррекции астенического синдрома.

Рис.5. Влияние СТИМОЛА на показатели функции печени, почек и уровень глюкозы в крови у пожилых больных с мягкой артериальной гипертензией.

Выводы:
1. Стимол улучшает психологическое состояние пациентов пожилого возраста, улучшает работоспособность, уменьшает дневную сонливость, достоверно снижает реактивную тревожность.
2. (Стимол не приводит к повышению АД, увеличению ЧСС, не оказывает стимулирующего влияния на функцию сердца, что позволяет рекомендовать его больным с ИБС.
3. Прием Стимола не приводит к негативным изменениям липидного спектра крови и показателей функционального состояния почек При этом снижается концентрация продуктов ПОЛ (главным образом, в эритроцитах).
4. Стимол метаболически нейтрален по отношению к углеводному обмену и может назначаться больным с сахарным диабетом.

Литература
1. Надеждин А.В., Иванов А.И., Трофимкин Е.П., Авдеев С.Н., Маршанова Г.П. Опыт применения Стимола (малата цитруллина) в составе Украины.- 2003.- №18 (79).-С.35.
2. Окнин В.Ю., Федотова А.В., Вейн А.М. Применение малата цитруллина (стимола) у лиц с вегетативной дистонией в сочетании с артериальной гипотензией // Журнал неврологии и психиатрии.- 1999.- Том 99.-№1.-C 30 - 33.
3. Тополянский В.Д.,Струковская М.В. Психо-соматические расстройства. М.: Медицина, 1986.-384 с.
4. Шульга А.Н, Дзяк Л.А. Синдром хронической усталости // Доктор. - 2002. -№6. - С.30-33
5. D.Bendahan, J.P. Mattei, S.Confort - Gouni, M.E. Leguern, C. Musial, C. Alguier, PJ.Cozzone 31-P MRS analysis of muscle energetics changes associated to citrulline - malate in humans // Science & Sports.- 2001.- №16.- P.3-9
6. Сallis A. et al Activity of citrulline malate on acid - base balance and blood ammonia and amino acid levels // Drug. Res.- 1991.-V.41 (1).- №6.- Р.660 - 663.
7. Vanuxem P., Vanuxem D., Duflot J.C., Fornaris E. Ammonium et fatigue, in "Asthenies physiques", Serratrice G., (Ed.). Expansion Scientifoque Francaise. Paris, 1990.-P.49-57.