Опубликовано в журнале:
«Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова » №4; 2000, с.32.

Вегетативные нарушения у лиц с астеническим синдромом и их коррекция малатом цитруллина

В.И. Федорова, отдел патологии вегетативной нервной системы Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Представляем вниманию читателей результаты исследования психовегетативных соотношений у 15 больных психогенной астенией, у которых проводили психологическое тестирование с использованием тестов Спилбергера, Бека, вегетативное анкетирование, исследовали симпатопарасимпатические соотношения с помощью кардиоваскулярных тестов, вызванные кожные симпатические потенциалы, вариабельность сердечного ритма в разных функциональных состояниях. Показано наличие у больных умеренно выраженных тревожно-депрессивных и выраженных вегетативных расстройств с преобладанием церебральных симпатоадреналовых влияний, повышением вагусных влияний в сердечно-сосудистой системе, медиаторной недостаточностью симпатических потоотделительных нервов и снижение адаптационных возможностей регуляторных систем.

Для коррекции астенических проявлений использовали метаболический корректор - малат цитруллина (Стимол) производства «Лаборатории Биокодекс» (Франция). Увеличивая энергоемкость клетки и повышая синтез биологически активных веществ, Стимол уменьшает выраженность психовегетативных расстройств.

Синдром астении, описываемый как постоянное или часто возникающее переживание чувства общей слабости, сниженной работоспособности и повышенной утомляемости, встречается практически при любом заболевании. Различают астению при соматических заболеваниях и функциональную астению, связанную с физическим и психическим напряжением. При психогенных заболеваниях, расцениваемых клиницистами как неврозы, это один из самых частых синдромов, имеющий клинические особенности и проявляющийся специфичностью поведения и нарушением эффективности деятельности. Синдрому психогенной астении присуща своя психофизиологическая организация - высокий уровень тревоги, измененный способ формирования мотивации достижения, дисгармоничность способа разрешения фрустрирующих ситуаций [3, 4]. Длительно существующий стресс-синдром приводит к стойкому нарушению гомеостаза, формируется стадия истощения механизмов адаптации, нарушаются вегетативный и гормональный баланс, тканевый метаболизм [6]. Для повышения резистентности организма к воздействию факторов, осложняющих деятельность ЦНС, улучшения энергетического и пластического обмена, медиаторных процессов используют препараты разных фармакологических групп. Существует несколько путей повышения резистентности организма к воздействию экстремальных факторов: активация тормозных систем мозга, коррекция энергетического обмена, активация пластических процессов в тканях [1].

В лечении психогенной астении традиционно применяли антидепрессивные, анксиолитические средства, а также психотерапию; кроме них назначали вегетотропные и метаболические препараты.

Для дополнительной метаболической терапии психогенной астении можно использовать новый лекарственный препарат -малат цитруллина (Стимол) производства «Лаборатории Биокодекс» (Франция).

Стимол состоит из двух компонентов: малата и цитруллина. Малат (яблочная кислота) представляет собой одну из ацетильных групп, подвергающихся катаболизму в цикле лимонной кислоты (цикле Кребса) благодаря активности ряда специфических ферментов - дегидрогеназ. В результате серии протекающих в митохондриях реакций образуются восстановительные эквиваленты в форме водорода или электронов, которые поступают в дыхательную цепь. При функционировании этой цепи происходит окислительное фосфорилирование, то есть синтезируется АТФ-высокоэнергетический интермедиат, являющийся основным поставщиком свободной энергии для реализации энергозависимых процессов. Цикл лимонной кислоты является общим метаболическим путем при окислении всех основных пищевых продуктов.

Цитруллин представляет собой аминное основание с кислотной функцией, которое играет важную роль в детоксикации в орнитиновом цикле аммиака, образующегося в процессе распада азотсодержащих соединений [5].

Целью нашего исследования было изучение возможности коррекции с помощью Стимола астенических проявлений у лиц с психовегетативным синдромом.

Были обследованы 15 пациентов с психовегетативным синдромом (5 мужчин и 10 женщин, средний возраст 33,4 ± 14,7 года) и 26 здоровых испытуемых (10 мужчин и 16 женщин, средний возраст 28,0 ± 17,9 года). У больных наряду с разного рода вегетативными и эмоциональными расстройствами в структуре психовегетативного синдрома обязательно присутствовали астенические проявления. В исследование не включали пациентов с соматическими, эндокринными, психическими и неврологическими органическими заболеваниями.

Использовали следующие методы.

Клинико-психологический с применением анкетных опросников [2, 7]: тест Спилбергера - для определения уровня личностной и реактивной тревожности, тест Бека - для определения наличия и степени выраженности депрессивных расстройств, а также анкетирование с целью выявления и оценки выраженности нарушений сна, вегетативных, гипервентиляционных и астенических нарушений и их выраженности.

Кардиоваскулярные тесты Эвинга, количественно оценивающие симпатико-парасимпатические соотношения в сердечнососудистой системе, с проведением функциональных проб во время записи ЭКГ во II отведении [9, 10]: пробы с глубоким медленным дыханием (6 дыханий в минуту) и вычислением коэффициента К_6дых, 3-минутной ортостатической пробы с вычислением коэффициента К 30:15 и изменения систолического артериального давления (САД), пробы Вальсальвы, пробы с изометрическим напряжением и определением изменения диастолического АД (ДАД).

Вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП), тестирующие функцию симпатических потоотделительных нервов на конечностях: определяли латентный период проведения и амплитуду вызванного ответа на верхних и нижних конечностях.

Исследование вариабельности сердечного ритма для оценки симпатико-парасимпатических соотношений в регуляции ритма сердца. Определяли общую вариабельность ритма сердца, абсолютную мощность очень высокочастотной (VHF), высокочастотной (HF) и низкочастотной (LF) составляющих спектра сердечного ритма и их процентную представленность в спектре. Анализ проводили с помощью программы «Каритм» (Э.М. Кутерман, версия 1994) [8].

Все электрофизиологические тесты проводили в состоянии расслабленного бодрствования в положении пациента лежа или сидя (ВКСП) и после 20-минутной ортостатической нагрузки. Вариабельность сердечного ритма исследовали также в третьем функциональном состоянии - расслабленного бодрствования в положении лежа после ортостатической нагрузки.

При статистическом анализе данных использовали параметрические и непараметрические методы с применением пакета программ Statgrafic для персональных ЭВМ.

Стимол назначали в суточной дозе 6,0 г на 3 приема в течение 12 дней, после чего проводили повторное исследование по полной схеме.

Динамика клинических проявлений психовегетативного синдрома у обследованных представлена в таблице 1. До назначения препарата, несмотря на полиморфность вегетативных нарушений, можно отметить преобладание в структуре психовегетативного синдрома астенических (признак, на основании которого больных включали в исследование), тревожных, депрессивных, инсомнических расстройств.

Таблица 1. Динамика клинических проявлений психогенной астении до и после лечения Стимолом

Проявления	До лечения		После лечения
	n=15
	абс.	%	абс.	%
Общая слабость, быстрая утомляемость	15	100	3	20
Гипотония	15	100	13	86,6
Эмоциональная неустойчивость	14	93,3	4	26,6
Головные боли	12	80	2	13,3
Головокружения	12	80	3	20
Сердцебиения	10	66,6	5	33,3
Тревожность	11	73,3	10	66,6
Гипервентиляционные нарушения	8	53,3	6	40
Абдоминалгии	7	46,6	3	20
Липотимические состояния	7	46,6	1	6,6
Инсомния	6	40	2	13,3
Вегетативные кризы	5	33,3	1	6,6
Метеозависимость	5	33,3	3	20
Гипергидроз	5	33,3	5	33,3
Миалгии	6	40	2	13,3
Сонливость днем	4	26,6	-	-
Обмороки	3	20	-	-
Кардиалгии	6	40	2	13,3
Частое мочеиспускание	-	-	9	60
Расстройство стула	-	-	4	26,6
Нарушение сердечного ритма	4	26,6	4	26,6
Крампи	6	40	-	-
Симптом Хвостека	11	73,3	11	73,3
Мышечно-тонический синдром	12	80	12	80
Гиперрефлексия	8	53,3	8	53,3
Координаторные нарушения	4	26,6	4	26,6

Обращает на себя внимание многочисленность и разнообразие болевых синдромов: цефалгический, абдоминалгический, кардиалгический, миалгический. Среди вегетативных расстройств преобладали гипотония, головокружения, головные боли, сердцебиения, гипервентиляционные нарушения, липотимические состояния. Отмечались также панические атаки, метеозависимость, гипергидроз, нарушение сердечного ритма неорганической природы, обмороки, сонливость днем, ухудшение памяти, апатия, раздражительность.

В неврологическом статусе у 11 больных выявлялся симптом Хвостека, свидетельствующий о повышенной нервно-мышечной возбудимости, у 12 определялся мышечно-тонический синдром шейно-плечевой области, у 8 - оживление сухожильных и периостальных рефлексов, у 4 - координаторные нарушения в виде легкой неустойчивости в пробе Ромберга.

Результаты психологического исследования представлены в таблице 2. Из нее следует, что для больных были характерны высокий уровень личностной и средний уровень реактивной тревожности и наличие легких депрессивных проявлений.

Таблица 2. Результаты клинико-психологического тестирования больных психогенной астенией до и после лечения Стимолом, баллы

Тест	До лечения	После лечения
Спилбергера:
личностная тревожность	52,72 ±9,17	50,88 ±12,47
реактивная тревожность	44,54 ± 9,18	43,88 ±14,0
Бека	15,18 ± 6,91	12,11 ±10,31
Вегетативная анкета	45,5 ± 9,0	41,44 ±12,16
Гипервентиляционная анкета	43,87 ±12,24	39,37 ±17,84
Астеническая анкета	18,25 ±12,74	14,87 ±12,15
Анкета оценки качества сна	17,8 ± 3,45	19,12 ±3,22
Анкета для определения индекса типичности вегетативных кризов	0,53 ±0,17	0,48 ± 0,19

Результаты анкетного исследования продемонстрировали, что клинические проявления синдрома вегетативной дистонии у больных соответствовали его тяжелой степени - более 45 баллов по вегетативной анкете, а вегетативные пароксизмы имели атипичное течение (индекс типичности кризов 0,53 балла). Гипервентиляционные, астенические и инсомнические расстройства соответствовали умеренной степени выраженности синдрома. Нарушения сна проявлялись в виде трудности засыпания, ночных и ранних пробуждений, тревожных сновидений, низкого качества сна и ощущения разбитости по утрам.

Данные электрофизиологических исследований в состоянии расслабленного бодрствования (покоя) представлены в таблице 3.

Таблица 3. Динамика результатов кардиоваскулярных тестов, исследования ВКСП и вариативности ритма сердца в состоянии покоя до и после лечения Стимолом

Электрофизиологические показатели	Здоровые	Больные
		до лечения	после лечения
ЧСС	63,23 ± 6,06	74,66 ± 8,09*	76,0 ± 8,79*
САД	108,18 ±12,89	95,33 ±13,42*	94,23 ±15,39*
ДАД	69,54 ± 7,89	59,0 ± 8,06*	59,61 ±10,69*
Коэффициенты:
К6дых	1,48 ±0,14	1,81 ±0,27*	1,69 ±0,24*
К 30:15	1,35 ±0,16	1,33 ± 0,39	1,49 ± 0,30*
К Вальсальвы	1,65 ±0,26	2,15 ±0,51*	2,11 ± 0,51*
АД:
ортостатическая нагрузка	-2,88 ± 4,51	3,33 ±10,63*	-1,53 ±13,59
изометрическое напряжение	25,30 ± 8,81	22,66 ±12,08 ±1	6,92 ± 8,54* **
ЛПв	1354,2 ±100,01	1385,0 ±160,32	1356,0 ±103,11
Ав	354,23 ±111,63	203,07 ±135,0*	255,8 ±144,57*
ЛПн	1938,46 ±107,15	1972,31 ± 208,15	1916,0 ±160,25
Ан	203,86 ±105,24	57,93 ± 54,96*	125,12 ±133,9* **
SR-R	43,42 ± 7,67	59,8 ± 23,05*	49,83 ±14,42**
VHF	21,85 ±5,27	31,86 ±13,89*	28,16 ±10,71
HF	20,28 ± 6,79	25,85 ±13,13	26,66 ± 9,85
LF	18,72 ±12,51	31,80 ±17,36*	24,00 ±11,21**
VHF (%)	28,14 ±15,21	29,06 ±10,60	31,66 ±10,17
HF(%)	22,42 ±11,01	22,71 ±12,57	24,16 ±7,55
LF(%)	25,33 ±12,22	28,73 ±15,35	25,00 ±13,19

Примечание. Здесь и в таблице 4: ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту;
ЛПв и ЛПн, Ав и Ан - соответственно латентный период проведения импульса и амплитуда вызванного потенциала на верхних и нижних конечностях;
SR-R -общая вариабельность ритма сердца.
Достоверные различия (р<0,05) между показателями:
* у здоровых и больных, ** у больных до и после лечения.

Группа больных в этом состоянии достоверно отличалась от здоровых более высоким сердечным ритмом, пониженным АД, увеличенными коэффициентами в пробах с глубоким медленным дыханием и Вальсальвы, уменьшением амплитуды ВКСП, повышением общей вариабельности сердечного ритма за счет увеличения абсолютной мощности в спектре LF и VHF колебательных составляющих.

Таким образом, вегетативная регуляция у больных в состоянии расслабленного бодрствования характеризовалась церебральной симпатоадреналовой активацией, повышением вагусных влияний в сердечно-сосудистой системе и медиаторной недостаточностью симпатических потоотделительных нервных волокон.

При предъявлении специфической для симпатических механизмов регуляции нагрузки (ортостатическая проба) у здоровых испытуемых отмечались достоверное повышение ЧСС и ДАД, тенденция к увеличению коэффициента Вальсальвы и уменьшению прироста ДАД в пробе с изометрическим напряжением, а также достоверное снижение амплитуды ВКСП на нижних конечностях, повышение мощности HF, увеличение процентного вклада HF и уменьшение LF в колебательную структуру сердечного ритма, что соответствовало напряжению симпатических механизмов регуляции для обеспечения деятельности и ослаблению парасимпатических (табл. 4).

Таблица 4. Динамика результатов кардиоваскулярных тестов, исследования ВКСП и вариативности ритма сердца при ортостатической пробе после лечения Стимолом

Электрофизиологические показатели	Здоровые	Больные
		до лечения	после
ЧСС	89,13 ±12,87ˆ	94,60 ±13,21ˆ	96,92 ±11,0ˆ
САД	105,66 ±9,79	92,66 ±11,62*	95,00 ±13,99*
ДАД	79,66 ±7,18ˆ	68,66 ±12,60* ˆ	68,84 ±11,57*
Коэффициенты:
К6дых	1,43 ±0,09	1,74 ±0,18*	1,74 ± 0,22*
К Вальсальвы	1,83 ± 0,50ˆ	2,23 ± 0,46*	2,23 ± 0,34*
АД, изометрическое напряжение	20,33 ± 9,34ˆ	12,30 ± 9,91* ˆ	20,41 ± 7,82**
ЛПв	1358,67 ±136,11	1386,25 ± 380,50	1382,0 ±216,31
Ав	318,93 ±113,76	198,33 ±150,06*	256,04 ±162,92
ЛПн	1937,67 ±177,81	1917,92 ± 686,51	1970,0 ±178,45
Ан	106,4 ±106,18ˆ	36,8 ± 30,96*	148,68 ±144,07**
SR-R	40,60 ± 6,91	41,0 ±9,77ˆ	41,0 ±8,91ˆ
VHF	21,33 ±5,88	21,73 ±5,7ˆ	21,36 ±5,08ˆ
HF	26,53 ± 7,83ˆ	23,0 ±11,86	23,9 ± 9,71
LF	12,13 ±8,89	6,73 ± 8,63* ˆ	6,81 ± 7,93* ˆ
VHF (%)	23,73 ± 8,0	30,86 ±12,97*	26,9 ± 9,55
HF(%)	36,73 ±10,79ˆ	28,0 ±17,29*	32,45 ±13,49ˆ
LF(%)	10,4 ±7,14ˆ	8,4 ±11,59ˆ	6,63 ±8,16ˆ

Примечание. Достоверные различия (<0,05) между показателями:
* - у здоровых больных; **- у больных до и после лечения;
ˆ - в состоянии покоя и при ортостатической пробе.

У больных ортостатическая нагрузка также вызывала увеличение ЧСС и ДАД по сравнению с состоянием покоя, но эти показатели достоверно отличались от показателей у здоровых испытуемых в данной пробе: ЧСС была выше, ДАД - ниже. Прирост ДАД в пробе с изометрическим напряжением у больных был меньшим, чем в состоянии покоя и у здоровых. Отмечались уменьшение общей вариабельности сердечного ритма за счет снижения мощности VHF и LF по сравнению с состоянием покоя и меньшая процентная представленность в спектре LF-составляющей. Если у здоровых испытуемых обеспечение ортостатической нагрузки происходило за счет активации симпатического барорефлекторного механизма, то у больных - за счет уменьшения вагусных влияний, так как не происходило активации симпатического звена регуляции. Это свидетельствовало о состоянии дезадаптации и снижении возможностей регуляторных систем у больных функциональной астенией.

В состоянии расслабленного бодрствования после ортостатической нагрузки у здоровых и больных показатели вариабельности сердечного ритма достоверно не отличались от показателей в таком же состоянии до ортостатической нагрузки.

После курса лечения Стимолом (см. табл. 1) 13 пациентов отмечали отчетливое улучшение самочувствия, а 2 пациента такого эффекта не ощущали. У 12 больных уменьшились астенические проявления, у 10 - эмоциональная неустойчивость, раздражительность и повысилось настроение. Головные боли исчезли у 10 больных, кардиалгии, абдоминалгии и миалгии - у 4. У 4 больных улучшился сон и исчезла сонливость днем. Наряду с уменьшением астенических проявлений, несмотря на сохранение тенденции к гипотонии, у 6 больных стали менее выраженными липотимические расстройства, у 9 уменьшились головокружения, у 5 - сердцебиения. Панические атаки прекратились у 4 больных.

Лечение практически не оказывало положительного влияния на такие проявления, как гипотония, тревога, гипервентиляционные расстройства, метеозависимость, гипергидроз, нарушение сердечного ритма, болезненные судороги в икроножных мышцах. Прием препарата у ряда больных сопровождался кратковременными легкими дизурическими и диспепсическими проявлениями (у 9 - частым мочеиспусканием, у 4 - расстройством стула), что не потребовало отмены препарата.

Таким образом, применение Стимола (малата цитруллина) у больных с психовегетативным синдромом и астеническими проявлениями явно улучшало их субъективное состояние: исчезали эмоциональные и вегетативные расстройства или уменьшалась их выраженность, исчезали или становились более редкими и менее интенсивными различные болевые проявления: цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, миалгии.

Проведенное после лечения анкетное исследование (см. табл. 2) показало, что у больных сохранялись высокий уровень личностной и реактивной тревожности и легкие депрессивные расстройства, выраженные вегетативные нарушения. Показатели гипервентиляционной и астенической анкеты не изменились. Выраженность инсомнических расстройств уменьшилась. Индекс типичности панических атак по-прежнему соответствовал атипичному течению приступов. Согласно данным кардиоваскулярных тестов (см. табл. 3) достоверных изменений показателей кардиоваскулярных тестов после лечения не произошло.

Что касается вариабельности сердечного ритма, то появилась тенденция к уменьшению общей вариабельности за счет мощности дыхательных волн, то есть ослабления парасимпатических влияний. После лечения при ортостатической пробе достоверно увеличивались прирост ДАД при изометрическом напряжении, а также амплитуда ВКСП на нижних конечностях.

Итак, 12-дневный курс лечения Стимолом (малатом цитруллина) больных психогенной астенией способствовал уменьшению ее клинических проявлений и улучшению электрофизиологических показателей как в состоянии покоя, так и при нагрузках. В состоянии покоя уменьшалась парасимпатическая направленность вегетативной регуляции, улучшалось нейромедиаторное обеспечение проводимости по вегетативным нервным волокнам. После 20-минутной ортостатической нагрузки повышалось симпатическое обеспечение деятельности (увеличивались прирост ДАД при изометрической пробе и амплитуда ВКСП на нижних конечностях).

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что малат цитруллина, увеличивая энергоемкость клетки и тем самым повышая синтез ею биологически активных веществ, при психогенной астении уменьшает гиперактивацию надсегментарных вегетативных структур. Препарат легко переносится, не вызывает выраженных побочных эффектов. С учетом сказанного Стимол можно рекомендовать в качестве дополнительного средства наряду с антидепрессантами и другими психотропными препаратами для лечения психогенной астении.

Литература
1. Бобков Ю.Г., Виноградов В.М., Катков В.Ф. и др. Фармакологическая коррекция утомления. М, 1984.
2. Вегетативные расстройства. Под ред. А.М. Вейна. М., 1998.
3. Жуков К.Н. Психогенный астенический синдром: Дис. ... канд. мед. наук М., 1994.
4. Куликовский В.В. Клинико-патогенетические аспекты астенического синдрома психогенного и соматогенного генеза: Дис. ... д-ра мед. наук М., 1994.
5. Марфи Р., Греннер Д., Мейес П. и др. Биохимия человека. М., 1993.
6. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М, 1981.
7. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. Л., 1976.
8. Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.
9. Banister R. Autonomic Failur: A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System. Oxford, 1983.
10. Low P.A Clinical Autonomic disorders. Boston, Toronto, London, 1990.