Опубликовано в журнале:
«Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова » №4; 2000, с.32.

Фармакотерапевтическая коррекция энергетического метаболизма: клинические перспективы

С.Г. Бурчинский, к.м.н., Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

В последние годы одним из приоритетных направлений развития фармакологии является разработка и внедрение в клиническую практику лекарственных средств с направленным воздействием на метаболические процессы в организме. Известно, что фундаментальные нарушения углеводного, белкового, жирового, водно-электролитного и других видов обмена играют ведущую роль в развитии самых разнообразных форм патологии. Учитывая универсальный характер данных нарушений, они либо непосредственно определяют формирование той или иной клинической симптоматики, либо могут существенно усугублять основные проявления конкретной патологии, непосредственно влияя на ведущие патогенетические звенья.

Вместе с тем практические врачи часто не уделяют должного внимания необходимости направленной фармакологической коррекции упомянутых метаболических нарушений вследствие их недооценки как «неспецифических», «вторичных», «фоновых» и других явлений. При этом забывается, что без влияния на эти «неспецифические» проявления зачастую весьма проблематично достичь реального клинического эффекта с точки зрения воздействия на основную симптоматику. В связи с этим во многих случаях метаболическая коррекция, особенно при затяжных, вялотекущих, хронических процессах, а также в период реконвалесценции, является необходимым компонентом комплексной терапии.

Одним из таких клинических состояний, при котором медикаментозное воздействие прежде всего на энергетический метаболизм особенно актуально, является астенический синдром.

Астенический синдром

Астения, или состояние нервно-психической и физической слабости, проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому или умственному напряжению, однако ее конкретные симптомы могут варьировать в зависимости от формы и/или стадии патологического процесса, реактивного состояния, возраста и т. д. [4].

Принципиальное отличие астенического синдрома от простой усталости заключается в том, что усталость возникает в результате истощения энергетических запасов, тогда как астения является следствием нарушения регуляции использования энергетических ресурсов.

Астения - в целом синдром не специфический. Его можно наблюдать не только при многих неврологических и психических заболеваниях, но и у соматических больных в период обострения основного заболевания или в послеоперационном периоде. Многие болезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, проявляющейся преимущественно астеническими расстройствами [6]. Астенический синдром той или иной степени выраженности сопровождает большинство нозологических форм в рамках психосоматической патологии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нейроциркуляторная дистония, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, синдром раздраженного толстого кишечника и др.) и хронических нарушений мозгового кровообращения [18].

В целом астенический синдром можно рассматривать как патологически измененную реакцию адаптации нервной системы в ответ на физическое и психическое перенапряжения, экзо- или эндогенные интоксикации, сосудистые расстройства и др. [1, 20].

Вместе с тем в практической медицине еще не сформировалось отношение к астеническому синдрому как отдельной, исключительно важной проблеме, имеющей общеклиническое значение и заслуживающей специфической терапии независимо от конкретной нозологии или состояния, в рамках которых данный синдром наблюдается. Особенно важно подчеркнуть, что патогенез астенического синдрома при различных заболеваниях достаточно сходен. Однако его развитие может происходить достаточно автономно и независимо от клинической картины конкретного заболевания. Отсюда следует исключительно важный с практической точки зрения вывод: астенический синдром требует применения особой фармакотерапевтической коррекции, отличной от стратегии лечения основного заболевания или реактивного состояния и направленной прежде всего на патогенетические механизмы его развития.

Как уже упоминалось, основой патогенеза астенического синдрома являются нарушения регуляции энергетического обмена и, в частности, развитие лактацидоза и гипераммониемии.

Гипоксия и ацидоз -патогенетические факторы астении

Как известно, важной причиной биохимических сдвигов, происходящих в организме при многих хронических заболеваниях, стрессе, старении, а также при интенсивной нагрузке, является развитие тканевой гипоксии. При этом в условиях недостатка кислорода возрастает роль процессов анаэробного гликолиза в качестве основного пути энергообеспечения клетки. Конечным продуктом анаэробного гликолиза является молочная кислота, или лактат. Увеличение концентрации лактата отражает степень ишемии тканей и при прогрессировании приводит к метаболическому ацидозу [11]. Нарастание метаболического ацидоза, в свою очередь, способствует дальнейшему снижению усвоения кислорода тканями, что и формирует метаболический «порочный круг» - биохимическую основу астенического синдрома.

В развитие интоксикации организма при гипоксии вносят свой вклад и нарушения белкового обмена, в частности, формирование гипераммониемии. В условиях энергетического дисбаланса нарушается нормальный метаболический цикл, обеспечивающий катаболизм аммиака до мочевины (цикл мочевины, или орнитиновый цикл) и повышаются концентрации аммиака в крови, что также способствует дальнейшей астенизации организма. В первую очередь при этом страдает центральная нервная система, в результате чего нарушаются и центральные механизмы регуляции энергетического обмена, активность нейромедиаторных систем и т. д., что еще более усугубляет клиническую картину астении [21].

Таким образом, важнейшим направлением фармакотерапии астенического синдрома следует назвать адекватную коррекцию энергетического метаболизма, способную предотвратить развитие упомянутого «порочного круга» и прогрессирование интоксикации организма.

Одним из перспективных инструментов реализации указанной стратегии является комбинированный препарат Стимол.

Стимол - универсальный источник энергии

Стимол состоит из двух компонентов: малата и цитруллина. Малат - это дикарбоновая кислота, участвующая в обеспечении основного метаболического пути энергообеспечения организма - цикла Кребса. При его реализации происходит окислительное фосфорилирование, т. е. синтезируется АТФ, являющийся основным поставщиком свободной энергии для реализации обменных энергозависимых процессов. В результате активации цикла Кребса запускается метаболический путь глюконеогенеза, что в итоге снижает содержание лактата в тканях и способствует накоплению макроэргических фосфатов, т. е. коррекции энергетического обмена [17].

Цитруллин представляет собой аминокислоту, играющую важную роль в детоксикации аммиака, образующегося в процессе распада азотсодержащих соединений в рамках орнитинового цикла. За счет активации этого цикла происходит стимуляция распада аммиака и уменьшение гипераммониемии.

Благодаря выраженному дезинтоксикационному потенциалу Стимол нормализует работу гепатоцитов, улучшает деятельность цитохромоксидазной системы [3], что особенно важно при астеническом синдроме интоксикационного либо инфекционного генеза.

Таким образом, в отличие от большинства других антиастенических средств, являющихся преимущественно препаратами центрального типа действия, Стимол представляет собой комбинацию двух естественных метаболитов организма, действие которых направлено на коррекцию фундамента биохимических сдвигов при астеническом синдроме - энергетического метаболизма.

С точки зрения фармакологии, Стимол можно рассматривать как адаптоген широкого спектра действия, повышающий адаптационно-компенсаторный потенциал организма в условиях патологии либо стрессовой нагрузки. Препараты такого рода достаточно ограниченно представлены на отечественном фармацевтическом рынке, а поэтому представляют особый интерес в плане перспектив их клинического применения.

За последние годы накоплен большой клинический опыт применения Стимола. Характерной особенностью этого препарата является его доказанная эффективность при исключительно широком круге нозологических форм и патологических состояний, сопровождающихся астеническим синдромом.

Применение Стимола в клинике

Прежде всего, следует подчеркнуть благоприятное действие Стимола при невротических расстройствах, сопровождающихся выраженным психовегетативным компонентом. Применение классических психотропных средств (антидепрессанты, транквилизаторы), седативных либо психостимуляторов способствует коррекции только отдельных симптомов, мало влияя на проявления собственно астении. Вместе с тем, учитывая тесную взаимосвязь психогенных и вегетативных расстройств с развитием астенического синдрома при данной форме патологии, устранение последнего является важной задачей патогенетической терапии [5].

У отмеченной категории больных прием Стимола (в течение 2 недель в дозе 6 г/сут) оказывал комплексный нормализующий эффект как на собственно астенические проявления, так и на психоэмоциональную и вегетативную сферы: субъективно улучшалось общее состояние, исчезало ощущение слабости, повышалась физическая и умственная работоспособность, стабилизировался эмоциональный фон, ослабевали симптомы тревоги, а у некоторых больных прекращались панические атаки, головокружение, сердцебиение, существенно редуцировались болевые синдромы (цефалгии, кардиалгии и др.), улучшался сон [15]. В то же время Стимол не влиял на частоту сердечных сокращений и не вызывал изменений артериального давления.

Аналогичные эффекты были получены и при коррекции Стимолом психовегетативного синдрома у девочек в пубертатном периоде [8], когда взаимосвязь астенических проявлений и нарушений центральной регуляции вегетативных функций особенно выражена [19].

Стимол оказывал антиастенический эффект и при типичных формах нейроциркуляторной дистонии, например, с сопутствующей артериальной гипотензией, способствуя устранению явлений психической и физической слабости, улучшая когнитивные функции [12], однако при этом не влияя на уровень артериального давления. Подобный эффект Стимола выявлен и при астеническом синдроме на фоне начальных проявлений гипертонической болезни [13], в частности, обнаружено его комплексное антиастеническое, антиинсомническое и мягкое анксиолитическое действие.

Важно подчеркнуть, что во всех перечисленных случаях Стимол применялся в виде монотерапии. В то же время, учитывая природный, физиологический характер и, соответственно, минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия, Стимол можно безопасно включать в схемы комплексного лечения различных форм психосоматической патологии, невротических расстройств, применять совместно с другими препаратами соматотропного и нейротропного типа действия.

Это было подтверждено в исследовании эффективности Стимола при астеническом синдроме на фоне хронической церебральной ишемии - при начальных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии [9]. Включение Стимола в комплексную терапию у данной популяции больных способствовало уменьшению выраженности как астенической, так и вегетативной симптоматики, нормализации сна и когнитивных функций.

Однако этим опыт применения Стимола в качестве антиастенического средства не ограничивается. Доказана его эффективность и при астеническом синдроме в рамках тяжелой хирургической (острый панкреатит [16], холецистит [2]) и инфекционной (острый вирусный гепатит В [7]) патологий. Учитывая, что при упомянутых нозологических формах проявления астении существенно осложняют как объективную клиническую картину, так и психологическое состояние больных, антиастенический эффект Стимола в этом случае представляется весьма важным с прогностической точки зрения.

Стимол также нашел свое применение и в наркологии, оказавшись ценным инструментом коррекции психических и физических проявлений астении при алкогольном абстинентном синдроме [10].

Кроме того, исключительно важными в практическом плане являются клинико-фармакологические особенности данного препарата: отсутствие влияния на ритм сердца и артериальное давление, на функциональное состояние почек, на липидный спектр крови и углеводный обмен.

Таким образом, Стимол может широко применяться при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и др.) и почек, сахарном диабете, а также в пожилом и старческом возрастах, когда возникающие при старении нарушения метаболических процессов и выделительной функции почек существенно ограничивают возможности применения других антиастенических средств.

Важным преимуществом Стимола является и возможность его безопасного применения при астеническом синдроме у беременных [3], когда противопоказан прием подавляющего большинства лекарственных средств. Учитывая отсутствие у Стимола психотропного и анаболического действия, он с успехом используется с целью коррекции астении на почве физического переутомления у спортсменов, поскольку не является допингом [14].Важным преимуществом Стимола является и возможность его безопасного применения при астеническом синдроме у беременных [3], когда противопоказан прием подавляющего большинства лекарственных средств. Учитывая отсутствие у Стимола психотропного и анаболического действия, он с успехом используется с целью коррекции астении на почве физического переутомления у спортсменов, поскольку не является допингом [14].

В целом весь практический опыт применения Стимола свидетельствует о высокой степени его безопасности. Прием этого препарата практически не сопровождается побочными эффектами (изредка - легкие диспепсические расстройства), не описаны и случаи его передозировки.

Таким образом, Стимол как антиастеническое средство обладает рядом существенных преимуществ:

широтой терапевтического спектра, эффективной коррекцией астенического синдрома и сопутствующей психоэмоциональной и психовегетативной симптоматики при самых разнообразных заболеваниях и патологических состояниях, а также в спортивной медицине;

эффективностью и целесообразностью применения в различных возрастных группах (дети, пожилой и старческий возраст) и у беременных;

высокой степенью безопасности, практически отсутствием побочных эффектов и риска передозировки;

отсутствием соматотропного и психотропного действия;

минимальным потенциалом межлекарственного взаимодействия;

возможностью широкого применения в рамках комплексной терапии соматической, неврологической, психиатрической и др. патологий;

простотой и удобством применения, высокой степенью достижения комплайенса;

безрецептурной формой отпуска.

В настоящее время Стимол представляется одним из оптимальных вариантов выбора для терапии астенического синдрома различного генеза. Дальнейшее накопление опыта применения данного препарата будет способствовать расширению сферы его использования как эффективного корректора процессов энергетического метаболизма в организме.

Литература
1. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И., Вериго Н.И. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама) // Рос. Психиатр. Журн. - 2001. - № 1. - С. 46-53.
2. Андрющенко В.П., Куновський В.В., Андрющенко Д.В. Оригiнальна методика корекцii метаболiчних розладiв у комплексному лiкуваннi гострого ускладненого холециститу i некротичного панкреатиту // Клiн. Хiрургiя. - 2004. - № 11-12. - С. 4-5.
3. Астения - усталость по жизни // Здоров'я Украiни. - 2005. - № 5. - С. 32-33.
4. Бурчинський С.Г. Ноотропи у фармакотерапii астено-невротичних станiв // Медицина свiту. - 2004. -Т. 17, № 6. - С. 466-470.
5. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М.Вейна. -М., 1998. - 323 с.
6. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М.: Медицина, 1990. -573 с.
7. Каримов И.З. Эффективность применения Стимола при лечении острого вирусного гепатита В // Сучаснi iнфекцii. - 2004. - № 1. - С. 17-19.
8. Мних Л.В., Кожухарь А.В., Фортуна И.О. Применение Стимола при лечении психовегетативного синдрома у девочек в пубертатном периоде // Матер. конф. «Лекарства - человеку» (Харьков, 18.03.2004 г.). - Харьков, 2004. - С. 105.
9. Морозова О.Г. Применение малата цитруллина в терапии астенического синдрома у больных хронической церебральной ишемией // Новости Мед. Фарм. - 2006. - №5. - С. 8.
10. Надеждин А.В., Иванов А.И., Трофимкин Е.П. и др. Опыт применения Стимола (малата цитруллина) в составе комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома // Здоров'я Украiни. -2003. - №18. - С. 35.
11. Назаренко Г.И., Кишкун А.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. - М.: Медицина, 2002. - 135 с.
12. Окнин В.Ю., Федотова А.В., Вейн А.М. Применение малата цитруллина (Стимола) у лиц с вегетативной дистонией в сочетании с артериальной гипотензией // Журн. Невропатол. Психиат. - 1999. - Т. 99, №1. - С. 30-33.
13. Приходько В.Ю. Стимол в лечении больных с мягкой артериальной гипертензией // Новости Мед. Фарм. - 2004. - №13. - С. 14-15.
14. Соколова Н.И., Владимирова Н.М., Темкина О.Е. и др. Влияние метаболической терапии на функциональное состояние у спортсменов // Новости Мед. Фарм. - 2005. - №9. - С. 6.
15. Федорова В.И. Вегетативные нарушения у лиц с астеническим синдромом и их коррекция малатом цитруллина // Журн. Невропатол. Психиат. - 2000. - Т. 100, №4. - С. 32-36.
16. Ярощак С.В. Патогенетическое обоснование применения препарата Стимол в комплексном лечении больных с острым панкреатитом // Новости Мед. Фарм. - 2005. - №15. - С. 8.
17. Callis A. Activity of citrulline malate on acid-base balance and blood ammonia and amino acid levels / / Drug. Res. - 1991. - v. 41. - P. 660-663.
18. Ciurana A., Berthel M., Berrebi J.L. et al. The role of a practicioner in the treatment of fatiguability // Рус. Мед. Журн. - 1997. - Т. 5, №16. - С. 1026-1035.
19. Low P.A. Clinical Autonomic Disorders. - Boston, 1990. - 438 p.
20. Olson T.P. Stress-dependent alterations in central nervous system // Handb. Appl. Physiol. - 2002. - Oxford: Oxford Univ. Press. - P. 281-298.
21. Vanuxem P., Vanuxem D., Duflot J.C. et al. Ammonium et fatigue // Asthenies Physiques. - Paris, 1990. - P. 49-57.