Опыт применения топических муколитических препаратов при лечении риносинуситов у детей.

Г.Л. Балясинская, М.Р. Богомильский, С.Р. Люманова.
Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РГМУ, Москва

Заболеваемость синуситами (С) до настоящего времени не имеет тенденции к снижению. Так, острый С встречается у 10-20% от всех ЛОР-заболеваний у детей, хронический С – от 16% до 34%. Среди больных, находящихся на лечении во взрослых ЛОР-стационарах, 15-36% составляют люди, страдающие С [1-3].

В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух. У детей до 7 лет чаще всего в процесс вовлекаются клетки решетчатого лабиринта и гайморовы пазухи, отмечается так же их сочетанное поражение [4].

Развитию процесса в околоносовых пазухах способствуют условия общего и местного характера. Среди местных факторов это те, которые нарушают дренажную функцию выводных отверстий. Это шипы и гребни носовой перегородки, гипертрофия средних и нижних носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки и полипы (рис. 1).

Рис. 1. Причины закупорки придаточных пазух носа – искривление носовой перегородки (а), полипоз слизистой оболочки носа (б).

Все это ведет к нарушению вентиляции околоносовых пазух, давление воздуха в них приводит к отеку слизистой оболочки, затем появляется секрет слизистых желез, активация условно патогенной микрофлоры. Начинаются экссудативные процессы, при присоединении бактериальной инфекции экссудат становится гнойным.

По течению С делятся на острые (до 3 месяцев), рецидивирующие, подострые (эпизоды острого синусита более 2 раз в год), хронические (длительные эпизоды заболевания – более 3 месяцев). Особая группа – внутрибольничный (нозокомиальный) С [5].

Особенно тяжело протекают этмоидиты у детей в связи с развитием интраорбитальных осложнений – абсцесс век, флегмона орбиты, ретробульбарные флегмоны (рис. 2) [6].

Рис. 2. Интраорбитальные осложнения этмоидитов – реактивный отек век при остром гаймороэтмоидите (а), флегмона орбиты при остром гаймороэтмоидите (б).

Длительное течение воспалительного процесса в полости носа приводит к трансформации структуры бокаловидных клеток слизистой оболочки, а следовательно, к изменению количества и вязкости носового секрета.

Наиболее распространенным методом лечения С является пероральное или внутримышечное назначение антибиотиков. Учитывая ограничение поступления антибиотика из кровяного русла в очаг воспаления, лечение С должно носить комплексный характер [7]. В первую очередь, это должно касаться улучшения вентиляции и дренажа околоносовых пазух и носоглотки [8,9].

До настоящего времени в практике врача-отоларинголога не всегда можно встретить назначение адекватных муколитических препаратов, включенных в схему терапии больных С, которые, разжижая густой гной и вязкий секрет и улучшая мукоциллиарный клиренс, способствуют удалению секрета из пазух.

Среди препаратов, изменяющих свойства слизи можно выделить две группы:

1. рефлекторно действующие (препараты ипекакуаны, термопсиса) – содержащиеся в них алкалоиды рефлекторно вызывают раздражение рецепторов желудка, при этом увеличивается секреция желез, повышается активность эпителия, мокрота становится более обильной и жидкой;
2. средства прямого действия, оказывающие непосредственное действие на железы слизистой оболочки, усиливающие секрецию (калия йодид), а также средства, разжижающие секрет (трипсин, химотрипсин), в настоящее время имеют ограниченное применение из-за раздражающего действия на слизистые дыхательных путей. К препаратам прямого действия относится и Флуимуцил® (N-ацетилцистеин), который представляет собой производное природной аминокислоты L-цистеина. Действие препарата связано со способностью сульфгидрильных групп разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеинов и уменьшению вязкости слизи. Помимо прямого муколитического действия, Флуимуцил® обладает мощными антиоксидантными свойствами и способен обеспечить защиту органов дыхания от цитотоксического воздействия метаболитов воспаления (рис. 3, 4).

Рис. 3. Прямое муколитическое действие Флуимуцила®

Рис. 4. Механизм топического муколитического действия Флуимуцила®.
Цепи мукопротеинов состоят из дисульфатных связей, которые разрываются посредством свободной тиольной группы.

Мукорегулирующее действие Флуимуцила® проявляется в увеличении продукции сиаломуцинов бокаловидными клетками. Мукокинетическое действие состоит в активации деятельности реснитчатого эпителия. Флуимуцил® снижает способность микроорганизмов колонизироваться на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей, проявляя антиадгезивное действие. Антиоксидантные свойства Флуимуцила® осуществляются двумя путями – за счет свободной тиольной группы (-SH), которая вступает в непосредственное взаимодействие и нейтрализует окислительные токсины, а также за счет внутриклеточной защиты, когда внутри клетки освобождается L-цистеин для синтеза глутатиона, являющегося фактором защиты от от экзо- и эндогенных токсинов.

В нашей клинике для лечения синуситов у детей мы применяли два комбинированных препарата компании Zambon Group (Италия) – Ринофлуимуцил® и Флуимуцил®-антибиотик ИТ.

В состав Ринофлуимуцила® входит ацетилцистеин и симпатомиметик туаминогептан. Туаминогептан обладает мягким сосудосуживающим эффектом, не вызывая излишнюю сухость слизистой оболочки; ацетилцистеин разжижает секрет (5). После разрыва дисульфидных мостиков слизь и мокрота теряют способность быть тягучими и, впитывая в себя воду, легко удаляются при сморкании, чихании, кашле. В результате, уменьшается венозный застой слизистой оболочки. Оценку эффективности препарата производилась в группе из 75 пациентов в возрасте от 6 до 14 лет с диагнозами: вазомоторный ринит, хронический катаральный, хронический и подострый гайморит. Ринофлуимуцил® применялся нами в дозировках по одному впрыскиванию в каждую половину носа 3-4 раза в день, курсом 6-7 дней. Оценка эффективности препарата производилась по субъективным (ощущения ребенка до и после приема препарата) и объективным критериям (уменьшение количества слизи, изменение ее реологических свойств, улучшение носового дыхания, уменьшение гиперемии и застойных явлений в слизистой оболочке).

Уже после 6-8 ингаляций Ринофлуимуцила® нами была отмечена положительная динамика.

Результат применения препарата мы оценили следующим образом:
70% – отлично;
20% – хорошо;
10% – удовлетворительно.

Флуимуцил®-антибиотик ИТ – это соединение в одной лекарственной форме двух активных компонентов – N-ацетилцистеина и тиамфеникола глицината. Препарат обладает сочетанным антибактериальным и муколитическим действием. Тиамфеникол имеет широкий спектр действия и, вмешиваясь в синтез бактериальных белков, оказывает бактериостатический эффект в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей – пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки, клебсиелы, нейссерий и др.

Сочетание двух активных соединений в одной лекарственной форме позволяет воздействовать на основные факторы, вызывающие и поддерживающие воспаление. Флуимуцил®-антибиотик ИТ официально одобрен для введения в параназальные синусы.

Мы располагаем данными лечения препаратом Флуимуцил®-антибиотик ИТ у 87 пациентов, лечившихся по поводу острых и обострений хронических гайморитов и гаймороэтмоидитов. Мы использовали препарат для промывания пазух после пункций и операций. Хорошие результаты были получены уже после 2-3 промываний: улучшалось носовое дыхание, уменьшалось количество секрета, исчезал его гнойный характер.

У 5 детей перечисленные заболевания сопровождались экссудативным отитом. У этих детей было отмечено улучшение слуха в конце курса лечения на 20-30-й день болезни.

Рис. 5. Механизм действия Ринофлуимуцила® – сосудосуживающий и муколитический.
1 – муколитические препарата только разжижают густой секрет, но сохраняется отек слизистой оболочки, затрудняющий отток и освобождение полостей; 2 – сосудосуживающие препараты только устраняют отек слизистой оболочки носа, но сохраняют вязкость и застой секрета, способствующие присоединению вторичной инфекции и развитию хронической ринопатии.

На нашей кафедре проведена работа по применению препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ для лечения воспалительных явлений верхних дыхательных путей после длительной назотрахеальной (НТИ) интубации у детей.

Под наблюдением находилось 20 детей отделения реанимации и интенсивной терапии в возрасте от 2 месяцев до 14 лет (12 мальчиков, 8 девочек). Сроки НТИ составили от 4 до 9 суток. Все дети по тяжести состояния получали системную антибиотикотерапию. Флуимуцил®-антибиотик ИТ назначали детям после ЛОР-осмотра, при отсутствии признаков грибкового поражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, в разовой дозе 125-250 мг в зависимости от возраста ребенка. Ингаляции проводились 1-2 раза в день. Длительность лечения составила 4-7 дней.

В ходе проведенного лечения у детей основной группы отмечено быстрое очищение слизистой оболочки полости носа от корок и патологического отделяемого, уменьшение отека. Купирование воспалительных изменений глотки, исчезновение осиплости происходило в более короткие сроки (в среднем раньше на 2,1 дня), чем у детей контрольной группы.

Флуимуцил-антибиотик в дозе 125-250 мг 1-2 раза в день может быть рекомендован детям после длительной НТИ для лечения постинтубационных воспалительных изменений верхних дыхательных путей.

Хочется отметить, что ни в одном случае мы не наблюдали побочных реакций.

Рекомендуем применение препаратов Ринофлуимуцил® и Флуимуцил®-антибиотик ИТ для лечения острых и хронических синуситов у детей в стационарах и поликлиниках.

Список литературы:

1. Г.Л. Балясинская В.С. Минасян, Е.Д. Качкаева // Опыт применения ринофлуимуцила и флуимуцила-антибиотика при лечении синуситов у детей. Актуальные вопросы оториноларингологии детского возраста и фармакотерапия болезней ЛОР-органов, сборник трудов сотрудников кафедры. Москва 2001, стр. 162-164.
2. Г.Л. Балясинская, С.Г. Горбунов, Г.А. Самсыгина, В.К. Таточенко, А.М. Федоров, Ф.С. Харламова// Клинические формы острых респираторных заболеваний. Острые респираторные заболевания у детей (Лечение, профилактика. Москва 2002г., стр. 25-36).
3. В.А. Горбунов, П.А. Олейник// Лечение параназальных синуситов// Военно-медицинский журнал, том GGGXIX, Москва, №1019982, стр. 34-35.
4. Е.Д. Качкаева, Л.М. Коробко//Применение препарата флуимуцил-антибиотик для лечения воспалительных явлений верхних дыхательных путей после длительной назотрахеальной интубации у детей. Конгресс «Человек и лекарство» №, стр.
5. С.Р. Люманова, Г.Л. Балясинская// Отдаленные результаты лечения острых и обострений хронического синуситов Конгресс ринологов. г. С-Пб., май 2005г.
6. С.Р. Люманова. Г.Л. Балясинская//Опыт применения флуимуцил-антибиотика ИТ при лечении острых и обострений хронического синуситов X Съезд отоларингологов Украины. Г. Судак, май 2005г.
5. С.В. Рязанцев// Острый синусит: подходы к терапии. Методические рекомендации 2003 г.
6. Т.Л. Самсыгина, Т.В. Казюкова, О.В. Выхристюк, А.Г. Матюнина, Л.В. Царегородцева, Т.А. Дудина// Применение препарата ацетилцистеин в терапии острых и хронических заболеваний дыхательных путей у детей. Педиатрия №3, 1995 г. стр.76
7. Е.Н. Ярлыков// Ринофлуимуцил, флуимуцил-антибиотик, анауран в ЛОР-практике. Тезисы докладов на конференции Медикаментозное лечение заболеваний уха, горла и носа», 1996г.
8. Джанфранко Пиццато// Аэрозольные антибиотики для лечения респираторных инфекций. «Терапевт», 2001 №9 стр. 1-6.
9. Albini E., Belluco G., BertonM., Schioppacassi G., Ungheri Dll In vitro antibacterial activity of thiamphenicol glycinate acetylcysteinate against respiratory pathogens. Arzneim.- Forsch. Drug Res 1999; 49: 533-5.
10. American Thoracic Society Guidelines for the initial management ofadults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assenssment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am RevRespirDis 1993; 148: 1418-26.
11. Bartlett J., Dowell S., MandellL., File T., Musher D., Fine M.// Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults (Document from the Infectious Diseases Society of America). Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.
12. Mazzei T.// Thiamphenicol: pharmacokinetic and safety considerations. GIMMOC 2000; 4: C&M 2: 15-9