Опубликовано в журнале:
Врач, декабрь, 2005 г.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНАЛЬГЕТИКА "НУРОФЕН ПЛЮС" ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Иванченко О.А., Яворовская С.О.
Городская поликлиника №9 ЮВАО г. Москвы

Трудно переоценить значение боли для адаптации организма к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды. В широком смысле боль является предупреждающим сигналом и ограждает нас от наносящих вред воздействий, а также предупреждает о нарушениях, возникших внутри самого организма, и открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний.

Боль - понятие клинически и патогенетически очень сложное. Согласно определению International Association of the Study of Pain, "боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или же описываемое больным в терминах такого повреждения".

Феномен боли определяется двумя основными механизмами: раздражением свободных нервных окончаний (ноцицепторов) медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей (воспаление, травма, ишемия и др.), и/или патологическими нарушениями в нервной системе (Н.А. Осипова и др., 1998; Е.Л. Насонов, В.А Насонова, 2000; R. Melzack, P.D. Wall, 1965).

Самыми мощными из всех существующих обезболивающих средств являются опиоиды или наркотические анальгетики. Помимо высокой анальгетической активности, они обладают рядом выраженных побочных эффектов, в числе которых дозозависимое угнетение дыхательного центра в стволе мозга, снижение уровня сознания, гипотензия, возникновение наркозвисимости и другие (Н.А. Осипова и др., 1998; Ф.Ф. Майкл, 1998). Их применение строго ограничено рядом показаний, по сути является последним резервом противоболевой фармакотерапии. В этом классе препаратов следует особо отметить группу слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон), более широкое применение которых может быть оправдано в ряде случаев. Так многочисленные исследования показали, что применение малых, "ненаркотических" доз кодеина, помимо собственного обезболивающего эффекта, потенцируют действие другого анальгетика в комбинированном препарате (В.В. Никода, Р.Б. Маячкин, 2002; Д.Д. Тобиас, 2002; L.S. Nuutinen et al., 1993; H.J. McQuay et al, 2002;). Минимализация дозировки при сохранении эффекта и разница в точках приложения позволяют уменьшить побочные действия обоих анальгетиков.

Для подавления синтеза медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов, применяются ненаркотические анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (Л.П. Ананьева, 2002).

НПВС используют при болях малой и средней интенсивности в качестве симптоматической монотерапии; при болях умеренной интенсивности - в сочетании со слабыми опиоидами; в сочетании с наркотическими анальгетиками - при выраженных болевых синдромах, в том числе в пре- и послеоперационном периоде, для снижения количества и сроков применения опиоидов, а также улучшения качества анальгезии (Р.Н.Лебедева, В.В.Никода, 1998; В.В. Никода, Р.Б. Маячкин, 2002; L.S. Nuutinen et al., 1993).

В действии НПВС выделяют следующие узловые звенья:
1. Торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, лимфокины, простагландины, факторы комплемента и другие).
2. Тормозящее влияние на гемокоагуляцию (прежде всего на угнетение агрегации тромбоцитов) препятствует нарушению микроциркуляции.
3. Предупреждение повреждения клеточных структур, уменьшение проницаемости капилляров, ограничивающее экссудативные проявления воспалительного процесса (торможение перекисного окисления липидов, стабилизация лизосомальных мембран).
4. Снижение интенсивности биологического окисления, фосфорилирования и гликолиза, что приводит к торможению выработки макроэргов (снижение энергообеспечения воспалительной реакции).
5. Цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению поствоспалительной фазы склеротического процесса.

С клинической точки зрения всем НПВС свойственен ряд общих черт:
1. Неспецифичность противовоспалительного эффекта, т.е. тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей.
2. Сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действий.
3. Относительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением из организма.
4. Тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов.
5. Связывание с альбуминами сыворотки, причем между различными препаратами существует конкуренция за места связывания. (Е.Л. Насонов, 1999; А.Г. Вознесенский, 1999).

Механизм действия НПВС

Еще в 1971 г. J. Vane обнаружил, что низкие концентрации НПВС проявляют свое действие за счет подавления активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), принимающего участие в биосинтезе простагландинов (ПГ). Позже были открыты две изоформы ЦОГ: активность ЦОГ-1 определяет продукцию ПГ, принимающих участие в нормальных физиологических клеточных реакциях, не связанных с развитием воспаления, в то время как ЦОГ-2 регулирует синтез ПГ, индуцированный различными провоспалительными стимулами (Y.A.Fitz-Gerald, C.Рatrono, 2001). В связи с этим предполагается, что противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1. В настоящее время представления о точках приложения НПВП расширились и уточнились, так как в простагландиновую гипотезу укладываются эффекты только низких доз НПВП, она полностью не объясняет механизмы действия высоких доз препаратов, а часть эффектов НПВП непосредственно не связана с их антипростагландиновой активностью (J. Vane, 1996). Следует отметить также, что для многих препаратов дозировки, оказывающие анальгетическое действие значительно меньше "противовоспалительных", при повышении дозы эффективность обезболивания не увеличивается, зато нарастает токсичность. Прием в высоких дозах селективных ингибиторов ЦОГ-2 ведет к потере селективности в отношении ингибиции ЦОГ-2 (Е.Л. Насонов, 2001).

Подобные особенности НПВС способствовали тому, что поиск более эффективных препаратов лежит не в плоскости усиления их селективности, а в комбинации нескольких веществ разнонаправленного действия, что позволяет снизить суммарные побочные эффекты.

Воспалительные заболевания слизистых оболочек носа, околоносовых пазух, глотки, гортани, трахеи, полостей среднего уха сопровождаются в большей или меньшей степени выраженным болевым синдромом, который может значительно варьировать по интенсивности, по качественной субъективной оценке, степени локализации, длительности и в различной степени влиять на качество жизни пациентов. В процессе воспалительного отека слизистых оболочек в фазе экссудации может происходить блокада соустий околоносовых пазух, полости среднего уха и клеток сосцевидного отростка. При этом разница давлений в замкнутых полостях дополнительно усиливает болевые ощущения, выводя их на основное место в клинической картине заболевания.

Проблемы терапии этой патологии зачастую решаются как терапевтом (врачом общей практики), так и специалистом-оториноларингологом. Грамотный выбор препарата при острых респираторных вирусных инфекциях, острых риносинуситах, острых средних отитах, сочетающего в себе как жаропонижающую активность, так и обезболивающий эффект, позволяет ускорить регресс клинических проявлений заболевания, повысить комплаентность лечения, снизить риск вероятных побочных эффектов. В ряде случаев адекватная обезболивающая терапия позволяет снизить потребность в применении антибиотиков (В.Т. Пальчун с соавт., 1995). Противовоспалительная активность НПВС развивается в несколько более поздние сроки (3-5 день постоянного приема), в связи с чем симптоматическая терапия боли и гипертермии выходит на первый план.

Одним из препаратов, отвечающих вышеперечисленным требованиям, является "Нурофен плюс". В его состав входят два анальгетика: НПВС - Ибупрофен 200 мг и "малый" опиоид Кодеин 10 мг. Действие "Нурофена плюс" за счет наличия Кодеина наступает уже через 30-40 минут, длительность анальгезии обусловлена потенцированным эффектом Ибупрофена. Эффективность каждого из этих анальгетиков доказана в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях (Р.Н. Лебедева, В.В. Никода, 1998; H.J. McQuay et al., 2002; N. Moore et al., 2002; Д.Д. Тобиас, 2002). Ибупрофен по данным Current Problems in Pharmacovigilance (1994) является одним из наиболее безопасных НПВС (Р. Нурмухаметов, 2000; В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2001; G. Singh, 2000; C.M. Fored et al., 2001). Кодеин в дозировке 10 мг практически лишен всех побочных эффектов наркотических анальгетиков, сохраняя собственную анальгетическую активность. Помимо этого, Кодеин обеспечивает желательные в ряде случаев седативный и противокашлевой эффекты.

При воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, в частности, при острых респираторных вирусных инфекциях, острых риносинуситах, острых средних грань между вирусным и бактериальным воспалением достаточно тонка, не всегда удается сразу верифицировать возбудителя и уточнить диагноз. Однако авторы считают, адекватная симптоматическая терапия обязательна во всех случаях. Наш опыт применения "Нурофена плюс" в амбулаторной практике врача-оториноларинголога позволяет с уверенностью утверждать, что данный препарат отвечает современным критериям эффективности/безопасности, хорошо переносится пациентами. Его назначение обосновано при острых риносинуситах, в клинике которых присутствует головная и лицевая боль в сочетании с субфебрилитетом. Препарат хорошо купирует болевой синдром при острых катаральных средних отитах, "евстахиитах". При острых респираторных вирусных инфекциях с клинической картиной ринофарингита препарат в терапевтической дозировке адекватно снижает температуру тела и купирует головную и лицевую боль, боль и першение в горле. Применение "Нурофена плюс" показано при ларинготрахеитах с сухим непродуктивным кашлем, где помимо анальгетического эффекта важную роль играет притовокашлевое действие препарата.

Большие возможности, высокая эффективность и малая токсичность препарата, позволяют рекомендовать его к более широкому применению в амбулаторной практике специалистов и врачей общего профиля.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Ненаркотические анальгетики и поражения желудочно-кишечного тракта: факторы риска, лечение, профилактика.//Клиническая медицина.-2001.-№3.- с.4-7.
2. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. - М: Аир-Арт., 1998. - с.184. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности лечения. //Consilium-medicum.- 1999.-Т.1, №5.
3. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога//Consilium-medicum.- 2000.-Т.2, №12. -с.509-514.
4. Никода В.В., Маячкин Р.Б. Применение анальгетика на основе ибупрофена и кодеина ("Нурофен плюс") в послеоперационном периоде.//Русский Медицинский Журнал. - 2002. - Т.10, № 21. -с.978-984.
5. Нурмухаметов Р. Сравнительная оценка переносимости парацетамола, аспирина и ибупрофена при кратковременном обезболивании.//Consilium Medicum.- 2000.-Т.2, №12.
6. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии.- М.: Медицина, 1998. - С.111.
7. Fitz-Gerald G.A., Patrono C. The ovibs, selective inhibition of cyclooxygenase-2.// N.Engl.J.Med. - 2001. - V. 345. -p. 433-442.
8. Fored C.M., Ejerbiad E., Lindbiad P. et al. Acetoaminophen, aspirin and chronic renal faiafure. // N. Engl. J. Med.-2001.- V.345.-р.1801-1808.
9. McQuay H. J., Edwards J.E., Moore R.A. Evaluating Analgesia the Challenges.//Americ. Journal of Therapeutics.-2002.-№9(3).-Р.179-187.
10. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory // Science. - 1965. - V.150. - P. 971-979.
11. Moore N., Le Parc J.M., van Ganse E. et al. Tolerability of ibuprofen, aspirin and paracetamol for the treatment of cold and fly symptoms and sore throat pain // Int. J. Clin. Pract. - 2002. - Vol.56. - №10. - P.732-734
12. Nuutinen L.S., Lattinen J.O., Salomaki T.E. A risk-benefit appraisal of injectable NSAIDs in the management of postoperative pain.// Drug Safety.- 1993. - V.9. - Р. 380-393.
13. Singh G. Gastrointestinal Complications of Prescription and Over-the-Couner Nonsteroidal Anti-inflammatary Drugs: a view from the ARAMIS Database.//Americ. Journal of Therapeutics.-2000.-№7(2).-Р.115-121
14. Vane J.R. Introduction: Mechanism of action of NSAIDS // British Journal of Rheumatology - 1996. - Vol.35 (Suppl. 1). - P.1-3.