Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал», 2005

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕЛЯ НУРОФЕН В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р.
Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова.

Согласно данным ВОЗ, каждый пятый из взрослого населения мира страдает хронической неонкологической болью, а у 80-100% наблюдаются эпизоды острой боли. До 90% всех заболеваний сопровождается болью. Согласно проведенным опросам 73.8% больных, страдающих длительными и хроническими болями обращаются за помощью к неврологу. К спектру наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, относятся рефлекторные мышечно-тонические синдромы, миофасциальные синдромы, вертеброгенные радикулопатии, туннельные невропатии, фибромиалгия. Несмотря на то, что большинство из этих состояний являются относительно доброкачественными, они представляют серьезную социальную и медицинскую проблему. Практическое ведение больных с болевыми синдромами предполагает исключение онкологического (первичные или метастатические опухоли, гемангиомы, миеломная болезнь), травматического (переломы позвонков), метаболического (остеомаляция, остеопороз) или инфекционного (туберкулезный спондилит, гнойный эпидурит, менингит) генеза заболевания [4]. Высокая интенсивность боли, возраст моложе 20 и старше 50 лет, выявление прогрессирующего неврологического дефицита в виде мышечной слабости, снижения рефлексов, чувствительных нарушений, а также нарушении функции тазовых органов, недавняя травма, онкологический процесс в анамнезе, факторы риска развития спинальной инфекции, общая слабость, лихорадка и необъяснимая потеря веса должны быть показаниями к инструментальному исследованию. Также необходимо помнить, что при патологии внутренних органов возможно возникновение отраженных болей (феномен Захарьина-Геда), которые проецируются в дерматомы, иннервируемые теми же сегментами, что и вовлеченные в патологический процесс внутренние органы. При этом возникают локальные гипералгезия, гиперестезия, мышечное напряжение, а также вегетативные изменения [3].

Наиболее часто неврологу приходится сталкиваться с болями в спине. При общей распространенности 28.4-56.7% в популяции 84% людей переживает относительно длинный эпизод болей в спине хотя бы раз в жизни.В настоящее время строго различают возрастное проявление изношенности позвоночника – спондилез, и дегенеративно-дистрофическое поражение – остеохондроз [8]. Спондилографическими признаками остеохондроза являются уплощение диска (уменьшение высоты межпозвонковой щели), утолщение и неровность замыкательной пластинки, краевые горизонтально направленные костные разрастания, уплотнение отделов кости, сдвиг смежных тел позвонков [8]. Несмотря на широкую распространенность дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника в популяции, вертеброгенная радикулопатия как осложнение остеохондроза встречается достаточно редко (в 5-8% случаев), тогда как 95% осложнений составляют мышечно-тонические рефлекторные синдромы [4]. Таким образом, патологические дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, диагностируемые рентгенологически или при помощи МРТ, не всегда являются причиной болевого синдрома. С другой стороны, патологическое напряжение мышц при мышечно-тоническом синдроме может приводить к компрессии сосудисто-нервных стволов и появлению симптомов выпадения, имитирующих радикулопатию. Так, при синдроме грушевидной мышцы возможно сдавление седалищного нерва между соответствующей мышцой и крестцово-остистой связкой, что может привести к выпадению ахилова рефлекса [8].

Причиной вертеброгенных компрессионных болей является сдавление и деформация позвоночными структурами корешка спинного мозга. Боль при радикулопатии резчайшая, возникает внезапно, во время неловкого движения или спонтанно, "стреляющая" (у немецких авторов Hexenschuss – выстрел ведьмы), с распространением на зону иннервации корешка, где могут отмечаться онемение, жжение, покалывание. Наиболее интенсивная боль сохраняется около 30 минут, к облегчению состояния приводят положение лежа, местное тепло или холод [8]. Боль усиливается при кашле, чихании, а также в ночное время. Зачастую при острой корешковой боли пациенты принимают вынужденное положение: лежа на спине с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, на животе с подкладной подушкой, в положении сидя принимают позу "треноги", а в положении стоя резко выпрямляются, передвигаются мелкими шагами, наклонившись вперед [8]. Характерны симптомы натяжения (симптомы Ласега, Вассермана). Также объективно выявляются гипестезии в зоне иннервации корешка, мышечная слабость, выпадение рефлексов.

Рефлекторные болевые синдромы обусловлены раздражением рецепторов позвоночника с воздействием афферентной импульсации на мотонейроны передних рогов с последующим повышением тонуса и изменением трофики соответствующих мышц [9]. Мышечно-тонический синдром может развиться в любой мышце, однако наиболее часто вовлекаются трапециевидные, лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, грушевидные мышцы. Боль возникает при физическом переутомлении, охлаждении, после длительного удержания в неудобной позе [11]. Начало может быть как внезапным в результате мышечного напряжения, так и постепенным – при хронической перегрузке мышцы. В отличие от радикулопатии боль при мышечно-тоническом синдроме бывает различной интенсивности - от мучительной до чувства дискомфорта. По характеру боль глубокая, ноющая, тянущая, иногда сопровождается жжением. Характерно распространение в пределах дерматома, миотома или склеротома [11]. Симптомы выпадения не характерны.

Для миофасциального болевого синдрома характерен спазм мышцы, болезненность при ее пальпации, а также наличие в этой мышце болезненного мышечного уплотнения и триггерных точек, при надавливании на которые боль иррадиирует в отдаленные от расположения этой точки зоны. [5]. Ключевую роль в развитии миофасциального болевого синдрома играет измененная поза и неправильный двигательный стереотип, свойственные для больных с остеохондрозом [5]. Основным клиническим проявлением миофасциального болевого синдрома является триггерная точка (ТТ) – гиперраздражимая область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани или ее фасции [11]. Выделяют активные и латентные триггерные точки. Активные ТТ вызывает боль, тогда как латентные ТТ боль не вызывают, однако могут быть причиной ограничения движение и слабости в пораженной мышце.

Боли от миофасциальных триггерных точек усиливаются при напряжении, пассивном растяжении, ритмическом сокращении охлаждении, пораженной мышцы, длительном нахождении мышцы в укороченном состоянии, а также сдавлении ТТ. В то же время боли уменьшаются после отдыха, медленного пассивного растяжения пораженной мышцы, кратковременных легких движений, воздействия тепла, а также под действием лечения [11].

В основе туннельных невропатий лежит повреждение периферических нервов в костно-фиброзных или фиброзно-мышечных каналах, апоневротических щелях и отверстиях в связках. Пусковым моментом в развитии туннельных невропатий является длительная микротравматизация в результате профессиональной или бытовой деятельности, а также при занятиях спортом. Для клинической картины туннельных невропатий характерно сочетание двигательного и сенсорного дефектов. При пальпации места компрессии отмечается локальная болезненность, при перкуссии данной области возникают болезненные парестезии в зоне иннервации исследуемого нерва (симптом Тиннеля) [1].

Более редкой причиной хронической боли является фибромиалгия, встречающаяся у 2-6% популяции. В отличие от мышечно-тонического синдрома, при фибромиалгии основным клиническим проявлением являются так называемые "нежные" зоны - области, даже очень легкое тактильное воздействие на которые вызывает боль. Фибромиалгические точки расположены в местах прикрепления мышц строго симметрично. Характерной особенностью этих точек является воспроизводимость при пальпации той боли, которая бывает у пациентов спонтанно [10]. Другими клиническими проявлениями фибромиалгии являются скованность, утомляемость, и целый комплекс психо-вегетативных изменений (нарушения сна, тревога, депрессия, феномен Рейно, кардиалгии и т.д.). Предполагается, что в основе фибромиалгии лежит нарушение физиологических механизмов модуляции боли [10]. Боль при фибромиалгии носит монотонный характер. Факторами, провоцирующими или усиливающими боль являются эмоциональное напряжение, физическое переутомление, охлаждение, позная нагрузка.

В комплексном лечении болевых синдромов препаратами первого ряда являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Препараты данной фармакологической группы особенно показаны при острых болевых ситуациях благодаря сочетанию анальгетического и противовоспалительного эффектов. Преимуществами лекарственных средств данной группы являются короткий период полувыведения, отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления [7].

Механизм действия НПВС связан с угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и, следовательно, с подавлением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты. Однако, при подавлении одной из изоформ ЦОГ – ЦОГ1, возможно развитие побочных эффектов, прежде всего диспептических явлений и ульцерогенного действия, нарушения функции почек, бронхоспазма. Системное применение анальгетиков оправдано при инфекционно-аллергических анкилозирующих процессах, а также при возможной патологической реакции организма на боль [8]. В остальных случаях целесообразно местное применение НПВС, позволяющее избежать системного действия.

Существует различие между "местными анальгетиками" и "трансдермальными анальгетиками". Препараты местного воздействия обладают следующими характеристиками [6]:

• эффективно проникают через кожные покровы;
• оказывают действие только на локальную активность в периферических тканях, например, периферические ноцицепторы в коже;
• концентрация препарата не достигает уровня, измеряемого лабораторными тестами;
• лекарственное средство не имеет системных побочных эффектов;
• препарат не вступает в раекции лекарственного взаимодействия.

В настоящее время к НПВС, использующимся местно, применяются жесткие требования эффективности и безопасности: препарат должен достигать поврежденной ткани, эффективно купировать болевой синдром, не должен вызывать токсических и аллергических реакций, а также системного воздействия Метаболизм и выведение препарата должно быть таким же, как при системном применении. [12,14].

Гелевая форма лекарственного средства предпочтительней и имеет следующие преимущества:

1. способствует проникновению активного вещества в наиболее глубокие ткани
2. эффект наступает в 2 раза быстрее, чем при использовании других форм (мази, кремы).
3. вызывает дополнительный охлаждающий эффект
4. безопасна для кожи
5. удобна в применении, является более гигиеничной.

Среди НПВС, применяемых местно, можно выделить нурофен-гель, отвечающий всем указанным требованиям. Активным ингредиентом препарата является ибупрофен (5%).

Рядом исследований было доказано присутствие высокой концентрации активного вещества в глубоких тканях при применении геля, содержащего ибупрофен [16]. Важно подчеркнуть, что ибупрофен, входящий в состав нурофен-геля, всасывается через кожу так же быстро, как и при пероральном приеме. Также предполагается, что ибупрофен обладает аффинитетом к соединительной ткани [18].

Эффективность местного применения ибупрофена для лечения болей связанных с травмами (ушибы, растяжения), а также болей в шее и спине, доказана в ряде открытых и двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований [15]. Необходимо отметить, что минимальной концентрацией ибупрофена для эффективного ингибирования синтеза простагландинов, является 1мг/г или мл. В исследование Billigmann было показано, что при местном использовании 8г геля, содержащего ибупрофен (эквивалентно 400 мг ибупрофена) трижды в день, концентрация препарата в сыворотке составляла 0.5-0.8мг/мл в течение трех недель применения. В то же время в сухожилиях концентрация ибупрофена составляла 2.1мг/г, в мышцах – 2.0 мг/г, в капсулярных тканях – 2.6 мг/г, в синовиальной оболочке – 1.2 мг/г, в синовиальной жидкости – 1,8мг/мл, что сопоставимо с концентрацией препарата при пероральном приеме [16]. Таким образом, при местном использовании геля нурофен в поврежденных тканях накапливается достаточная концентрация препарата, тогда как концентрация ибупрофена в сыворотке крови мала для возникновения побочного действия.

Эффект от местного применения ибупрофена наступает уже через полчаса у 88.5% пациентов [20], тогда как при использовании препарата в форме геля, например геля Нурофен, у большинства пациентов боль уменьшается через 15 минут [16].

Согласно данным различных авторов на фоне местного лечения ибупрофеном болевой синдром уменьшается на 3-4 сутки, эффект становится максимальным на 5-6 день. [16, 17]. Так на фоне лечения достоверно по сравнению с плацебо уменьшаются такие показатели как спонтанная боль, припухлость, функциональное ограничение, болезненность при движении и пальпации [15, 19, 20, 21].

Большинство пациентов (93-95%) оценивают эффективность и переносимость препарата как очень хорошую [19, 20]. Побочные эффекты при местном применении ибупрофена отмечаются в 2-6% случаев. Наиболее часто встречаются местное покраснение кожи и системные аллергические реакции [16]. Однако при терапии ибупрофеном в виде геля побочные эффекты практически не встречаются [16, 21]. Предполагается, что триглицериды, входящие в состав геля, защищают кожу от действия изопропанола [16]. Таким образом, гель является наиболее предпочтительной и безопасной лекарственной формой ибупрофена.

Эффективность и безопасность геля Нурофен позволяет использовать данный препарат в комплексном лечении болевых синдромов, встречающихся в неврологической практике. Длительность терапии гелем Нурофен при вертеброгенных болевых синдромах и миофасциальных синдромах составляет в среднем 10-14 дней. Рядом авторов подчеркивается важность как можно более раннего назначения препарата [15, 18]. С возрастом проникновение препарата через кожу затрудняется, поэтому пациентам пожилого возраста рекомендуется увеличить количество наносимого препарата или кратность нанесения [13]. Возможно использование геля Нурофен при проведении фонофореза, что также обеспечивает лучшее проникновение действующего вещества к очагу воспаления.

Фибромиалгия является хроническим болевым феноменом, при котором системный прием анальгетиков не только неэффективен, но и противопоказан. Однако для фибромиалгических болей характерна хорошая откликаемость на местное применение анальгетиков. При выборе класса анальгетиков наиболее безопасными при длительном приеме являются нестероидные противовоспалительные препараты, содержащие ибупрофен.[10]. Следовательно, гель Нурофен можно рекомендовать в комплексном лечении фибромиалгии наряду с антидепрессантами, миорелаксантами и современными снотворными препаратами.

Туннельные невропатии также являются вариантом хронической боли. Особенностью данной группы заболеваний является микротравматизация нервных структур в повседневной профессиональной и бытовой деятельности. Несомненно, наиболее адекватным методом лечения являются инъекции глюкокортикоидов в ткани, окружающие нерв [1]. Альтернативой служит применение местных препаратов с обезболивающим и противовоспалительным действием. Таким образом, учитывая свойство геля нурофен быстро и эффективно купировать болевой синдром, данный препарат можно рекомендовать как средство "первой помощи" при туннельных невропатиях. При неэффективности консервативной терапии и грубом двигательном и чувствительном дефекте рекомендуется производить оперативную декомпрессию нервного ствола.

Таким образом, гель Нурофен может быть успешно использован в комплексном лечении вертеброгенных болевых синдромов, миофасциальных синдромов, туннельных невропатии и фибромиалгии.

ЛИТЕРАТУРА
1. Аверочкин А.И., Мозолевский Ю.В., Штульман Д.Р. Заболевания периферической нервной системы. . Болезни нервной системы под ред. Яхно Н.н, Штульмана Д.Р. – М.: Медицина. – 2001. – с.480.
2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Consilium medicum. – 2002. – т.4. - №2.
3. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы. Болезни нервной системы под ред. Яхно Н.н, Штульмана Д.Р. – М.: Медицина. – 2001. – с.480.
4. Вознесенская Т.Г. Цервикалгия. Consilium medicum. – 2000. – т.2. - №12, с.501-504.
5. Вознесенская Т.Г. Миофасциальные болевые синдромы. Consilium medicum. – 2002. – т.4. - №8.
6. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. – М.: Нейромедиа, 2003ю – 60с.
7. Камчатнов П.Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. Consilium medicum. – 2004. – т.6. - №8.
8. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология): Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ. – 2003. – с.672.
9. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине и конечностях. Болезни нервной системы под ред. Яхно Н.н, Штульмана Д.Р. – М.: Медицина. – 2001. – с.480.
10. Табеева Г.Р. Фибромиалгия. Consilium medicum. – 2000. – т.2. - №12 , с.506-508.
11. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. М.: Медицина, 1989, 256 с.
12. Федина Т.П., Гришаева Т.П., Шекшина Е.В., Балабанова Р.М. Опыт клинического применения геля диклоран плюс в комплексной терапии ревматологических больных. РМЖ. – 2004. – т.20. - №20. – с.1156-1157.
13. Чичасова Н.В. Место локальной терапии суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике. Consilium medicum. – 2001. – т.3. - №9.
14. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. Consilium medicum. – 2003. – т.6. - №8.
15. Baracchi G., Messina Denaro S., Piscini S. Study of the topical application of isobutylphenyl1-propionic acid (Ibuprofen) in traumatic inflammation. Double-blind comparison with placebo. Gaz Med It. – 1982. – v.141. – p.691-694.
16. Billigmann P.W. Treatment of ankle-joint sprains with ibuprofen microgel. Rapidly effective percutaneous therapy without systemic stress. Therapiewoche. – 1996. – v.21 – p.1187-1192.
17. Campbell J., Dunn T. Evaluation of topical ibuprofen cream in treatment of acute ankle sprains. Journal of Accident and Emergency Medicine. – 1994. – v.11. – р.178-182.
18. Dieter R., Horterer H., Pabst H. et al. Painful conditions of locomotory System. Therapiewoche. – 1990. – v.40 – p.529-531.
19. Dreiser R.L. Clinical study of the efficacy and tolerance of percutaneus ibuprofen of tendonitis. J Intern Med. – 1988. – v.119. – p.70-73.
20. Guillaume M. Clinical study of the efficacy and tolerance of percutaneus ibuprofen in symptomatic treatment of artrosis of small joints. J Intern Med. – 1989. – p.1-4.
21. Hergarten K.H. A new type of ibuprofen-gel tested in therapeutic use. Therapiewoche. – 1989. – v.39 – p.1682-1686.