Дисгормональные болезни молочной железы

Ч. К. Мустафин, кандидат медицинских наук, доцент
ГОУ ДПО РМАПО, Москва

Ключевые слова: мастопатия, мастодиния, ПМС, комплексное обследование, фитотерапия, седативные препараты.

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) по данным различных исследователей выявляется примерно у 50–60% женщин, как правило, в возрасте от 30 до 50 лет и гораздо реже у женщин в постменопаузе.

Существует более 30 терминов, употребляемых при клиническом и морфологическом исследовании молочных желез (кистозная мастопатия, аденоз, склерозирующий аденоз и др.), что является результатом определенных сложностей в оценке данной проблемы международными экспертами и организациями службы здравоохранения. Также широко употребляются термины: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, дисплазия молочной железы, болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, мазоплазия, мастоз, фиброаденоматоз, мастодиния, фиброзно-кистозная болезнь, аденоз, фиброаденоматоз. Эти термины используются для описания многочисленных морфологических изменений, в основном кистозного, фиброзного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют.

Термин «дисплазия молочных желез» не получил в отечественной литературе широкого распространения, так как происходит «наложение» более узкого понятия «дисплазия эпителия» на обозначение процессов, в которых заинтересованы как эпителиальный, так и соединительнотканный компоненты молочной железы.

ФКБ имеет множество классификаций, однако ни одна из них не отражает в полной мере всего многообразия морфологических изменений в тканях молочной железы.

Мастопатия — это обобщающее название доброкачественных изменений молочных желез, значительно отличающихся между собой по анатомическим признакам, клиническому проявлению и морфологии.

По определению, принятому Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (1984 г.), мастопатия (ФКБ, дисгормональная дисплазия) — заболевание молочной железы вне беременности, характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, регрессивные — атрофию, фиброз, образование кист.

Морфологически различают две основные формы мастопатии: непролиферативную и пролиферативную.

По степени пролиферативной активности эпителия различают:

• мастопатию без пролиферации (I степень);
• мастопатию с пролиферацией эпителия (II степень);
• мастопатию с атипической пролиферацией эпителия (III степень).

Риск малигнизации при непролиферативной форме составляет около 1%, при умеренной пролиферации — 2–3%, при резко выраженной пролиферации — 25–30%. По данным гистологических исследований операционного материала рака молочной железы (РМЖ) сочетается с ФКБ в 45–50% случаев.

Наиболее общепринятой на сегодняшний день является клинико-рентгенологическая классификация Н. И. Рожковой (1993), позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются при ультразвуковом (УЗ) сканировании и морфологическом исследовании:

• диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
• диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
• диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
• смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
• склерозирующий аденоз;
• узловая фиброзно-кистозная мастопатия.

Рекомендуемая схема обследования женщин на предмет выявления у них заболеваний молочной железы представлена на рисунке.

Рис. Система обследования молочных желез у женщин

Классификация по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1998, Женева))

Болезни молочной железы (N60-N64)
Исключены: болезни молочной железы, связанные с деторождением (О91-О92)
N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы
Включена: фиброзно-кистозная мастопатия
N60.0 Солитарная киста молочной железы
Киста молочной железы
N60.1 Диффузная кистозная мастопатия
Кистозная молочная железа
Исключена: с пролиферацией эпителия (N60.3)
N60.2 Фиброаденоз молочной железы
Исключена: фиброаденома молочной железы (D24)
N60.3 Фибросклероз молочной железы
Кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия
N60.4 Эктазия протоков молочной железы
N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы. Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная
N64.4 Мастодиния

Основным проявлением ФКБ является болезненность одной или обеих молочных желез, чаще всего во второй половине менструального цикла, усиливающаяся за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. Наряду с болезненностью молочных желез отмечается ощущение нагрубания (мастодиния), отечности и увеличения объема груди. Боли могут иррадиировать в подмышечные области, плечо и лопатку. С началом менструаций или в первые ее дни боли исчезают. Однако у некоторых женщин болезненность молочных желез постоянная, независимо от фазы менструального цикла.

Небольшая часть пациенток не испытывает никаких неприятных ощущений в молочных железах, в том числе и болевых. Они обращаются к врачу, нащупав в железах какие-либо уплотнения или просто для профилактического осмотра.

У пациенток с интенсивными болями в молочных железах нередко отмечается депрессивный синдром, тревожное состояние, канцерофобия.

Иногда женщины жалуются на наличие выделений различного характера из сосков.

Часто масталгия и мастодиния сочетается с проявлениями предменструального синдрома (ПМС): головной болью, нередко по типу мигрени, отеками лица и конечностей, увеличением веса, тошнотой или рвотой, вздутием кишечника и нарушением его функции, раздражительностью, депрессией, слабостью.

Кажущаяся простота и доступность молочных желез для обследования нередко приводит к ошибочной постановке диагноза и неправильной трактовке результатов осмотра и пальпаторного исследования.

Это часто приводит не только к недооценке степени выраженности заболевания, но и к гипердиагностике, результатом которой является тяжелая психическая травма, приводящая к эндогенной депрессии. Еще более непоправимый вред приносит пропуск онкологической патологии.

В связи с этим любое мануальное обследование должно быть дополнено комплексным рентгенологическим, ультразвуковым исследованием (УЗИ), радиотермометрией (РТМдиагностикой) и другими видами инструментальных и лабораторных исследований.

В настоящее время разработано множество диагностических методов, однако при раздельном применении их эффективность низка. Для более рационального их использования необходимо соблюдать определенные алгоритмы диагностического поиска.

Только комплексное использование клинического, рентгенологического и цитологического методов исследования, дополненных УЗИ и РТМ-диагностикой, в зависимости от каждой конкретной клинической ситуации, является наиболее эффективным и информативным.

Фитотерапевтические и растительные гомеопатические препараты в многих случаях действуют значительно мягче синтетических лекарственных средств, они реже вызывают побочные реакции, поэтому в определенных случаях растительные препараты имеют существенные преимущества.

Среди препаратов растительного происхождения в лечении мастопатии и некоторых других женских нарушений наиболее широко используются препараты экстракта плодов авраамова дерева (Vitex agnus castus, витекс священный, прутняк, «монаший перец») — Мастодинон® и Циклодинон®.

Авраамово дерево принадлежит к семейству вербеновых (Verbenaceae). Природный ареал его произрастания — Средиземноморье и Крым. Это растение обнаружено также в наиболее теплых районах Азии, Африки и Америки.

Для медицинских целей используются плоды авраамова дерева. Это круглые черно-коричневые сложные ягоды около 3,5 мм в диаметре, четырехсемянные. В них найдены иридоиды, флавоноиды и эфирные масла.

Еще врачи Древней Греции использовали авраамово дерево для лечения заболеваний матки. Свидетельства тому можно найти в работах Гиппократа (IV век до н. э.). Он использовал авраамово дерево для борьбы с маточными кровотечениями и для того, чтобы ускорить отхождение последа. Диоскорид также описал терапевтические свойства авраамова дерева; он настаивал листья и плоды этого кустарника и применял эти настои для сидячих ванночек при заболеваниях матки и воспалениях женских половых органов.

Авраамово дерево воздействует на дофаминовые D2-рецепторы гипоталамуса, снижая секрецию пролактина. Снижение содержания пролактина приводит к регрессу патологических процессов в молочных железах и купирует циклический болевой синдром. Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов при нормальных уровнях пролактина упорядочивают вторую фазу менструального цикла. Ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном.

Мастодинон® является одним из наиболее эффективных средств для лечения фиброзно-кистозной мастопатии, ПМС, а также для коррекции нарушений менструального цикла и терапии бесплодия, связанных с недостаточностью второй фазы цикла. Форма выпуска препарата — капли для приема внутрь во флаконах по 50 и 100 мл. Это комбинированный препарат, в котором основным активным компонентом является экстракт авраамова дерева. В состав Мастодинона® также входят: стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, грудошник горький, касатик разноцветный, тигровая лилия.

Действие препарата заключается в нормализации повышенного уровня пролактина за счет дофаминергических свойств авраамова дерева, что приводит к снижению активности пролиферативных процессов в молочных железах, уменьшению образования соединительнотканного компонента, сужению молочных протоков. Препарат в значительной мере уменьшает отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома и обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез.

Кроме того, применение растительного препарата Мастодинон® приводит к установлению регулярного менструального цикла. Многочисленные исследования свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте Мастодинона®, который заключается в значительном улучшении эмоционального состояния женщин, исчезновении дискомфорта в молочных железах, препарат оказывает успокаивающее действие, улучшает настроение и сон (Бурдина Л. М., 1998).

Мастодинон® рекомендуется принимать по 30 капель утром и вечером не менее трех месяцев без перерыва (вне зависимости от менструального цикла). Длительность приема препарата не ограничена.

Побочные эффекты и непереносимость препарата возникают редко. Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости компонентов препарата, после лечения алкогольной зависимости (содержит этанол).

В случаях сочетания мастопатии и ПМС возможно применение еще одного препарата авраамова дерева — Циклодинона®. Форма выпуска — капли для приема внутрь по 50 и 100 мл во флаконе, таблетки, покрытые оболочкой по 30 и 60 штук в упаковке. 100 г раствора содержат 0,192–0,288 г сухого экстракта плодов авраамова дерева, соответствующего 2,4 г лекарственного растительного сырья. В отличие от Мастодинона®, Циклодинон® является монопрепаратом экстракта авраамова дерева, при этом содержание экстракта в суточной дозе в нем несколько выше.

Как было описано выше, компоненты экстракта авраамова дерева оказывают центральное дофаминергическое действие, опосредованное D2-рецепторами, поэтому применение препарата производит нормализующее действие на уровень пролактина, т. е. устраняет гиперпролактинемию, в том числе незначительно выраженную (супрафизиологическую) и «латентную», проявляющуюся в условиях стресса и ночного сна. Повышенная концентрация пролактина нарушает секрецию гонадотропинов, в результате чего могут возникнуть нарушения при созревании фолликулов, овуляции и в стадии желтого тела, что в дальнейшем ведет к дисбалансу между эстрадиолом и прогестероном. Этот дисбаланс между половыми гормонами вызывает менструальные нарушения, а также мастодинию. В отличие от эстрогенов и других гормонов, пролактин оказывает также прямое стимулирующее действие на пролиферативные процессы в молочных железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая дилятацию молочных протоков. Снижение содержания пролактина приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах и купирует болевой синдром. Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов приводит к нормализации второй фазы менструального цикла. Показаниями для приема препарата являются нарушения менструального цикла, связанные с недостаточностью желтого тела, мастодиния, масталгия, мастопатия, ПМС.

Циклодинон® принимают по 40 капель или по 1 таблетке один раз в день, утром. Препарат должен применяться длительно (не менее 3 месяцев), без перерыва во время менструации. Побочные эффекты наблюдаются крайне редко. Возможны аллергические кожные реакции, психомоторное возбуждение или спутанность сознания. Циклодинон® противопоказан при индивидуальной непереносимости компонентов препарата, после лечения алкогольной зависимости (содержит этанол).

При лечении мастопатии возможно применение комплексных противовоспалительных, седативных, мочегонных, обезболивающих и иммуномодулирующих гомеопатических сборов. Обычно они применяются во вторую фазу менструального цикла и используются длительно. Они могут применяться и в комплексе с другими лекарственными препаратами, потенцируя их действие.

В зависимости от психоэмоционального состояния женщины в схему терапии следует включать седативные и антидепрессивные средства растительного происхождения. В отличие от химических препаратов они не вызывают привыкание, повышение уровня пролактина, которое возможно при применении некоторых антидепрессантов и нейролептиков.

К наиболее эффективным препаратам этой группы относится Гелариум® Гиперикум, который содержит сухой экстракт травы зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum L.). Зверобой считался лекарственным растением еще в Древней Греции и Риме. О нем писали Гиппократ, Диоскорид, Плиний Старший, Авиценна. В народе зверобой называли травой от 99 болезней, которая входила в состав практически всех лекарственных сборов. Трава зверобоя содержит дубильные вещества, гиперин, гиперицин, гиперфорин, азулен, эфирные масла, пинен, мирцен, цинеол, гераниол; смолистые вещества, антоцианы, сапонины, витамины Р и РР, С, каротин, холин, никотиновую кислоту. В цветках обнаружены эфирные масла, каротиноиды, смолистые вещества, в корнях — углеводы, сапонины, алкалоиды, кумарины, флавоноиды.

Механизм антидепрессивного действия Гелариума® Гиперикума до конца не изучен. Существует мнение, что активным веществом препарата является гиперицин и/или гиперфорин. В экспериментах in vitro выявлено ингибирующее влияние препарата на моноаминоксидазу и катехол-О-метилтрансферазу. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что гиперицин и/или гиперфорин является неспецифическим ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты и глутамата. Имеются данные о допаминергическом и глутаматергическом влиянии препарата.

Применение препарата улучшает настроение, повышает психическую и эмоциональную устойчивость. Препарат оказывает анксиолитическое и антидепрессивное действие. Гелариум® Гиперикум показан при психовегетативных расстройствах, невротических реакциях, депрессиях легкой и средней степени тяжести. Взрослым и детям старше 12 лет обычно назначают по 1 драже 3 раза в день во время еды с жидкостью, не разжевывая, курсом не менее 4 недель. При применении препарата возможны аллергические реакции, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, усталость, беспокойство, светочувствительность, особенно у лиц со светлой кожей. Гелариум® Гиперикум противопоказан детям до 12 лет, при индивидуальной непереносимости компонентов препарата, установленной гиперчувствительности к свету. Не рекомендуется применять Гелариум® Гиперикум вместе с антидепрессантами (ингибиторами моноаминоксидазы (МАО)), кумариновыми антикоагулянтами (фенпрокумон, варфарин), циклоспорином, дигоксином, индинавиром, амитриптилином, нортриптилином, теофиллином, а также вместе с оральными контрацептивами. Лекарство не влияет на способность управлять транспортом, не используется во время беременности и лактации.

Нами обобщен клинический материал, касающийся лечения 141 пациентки с подтвержденным рентгенологическим и ультразвуковым методами диагнозом фиброзно-кистозной мастопатии, получавшей монотерапию Мастодиноном®. Эффективность терапии оценивалась через каждые 3, 6 и 12 месяцев клиническим, ультразвуковым и радиотермометрическим методами исследованиями.

Клиническое обследование проводилось всем пациентам и включало в себя сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, наличие или отсутствие в них патологических образований, выделений из млечных протоков, и изучалась выраженность ПМС. Указанные критерии подверглись анализу до начала, в процессе предпринимаемого лечения и после его завершения. Проводилось комплексное маммографическое и ультразвуковое исследование для исключения непальпируемых опухолевых новообразований молочных желез.

Показанием для назначения препарата было отсутствие опухолевых образований молочных желез, беременности и жалобы, характерные для ПМС. Все пациентки при первоначальном осмотре отмечали различного рода жалобы. Боли в молочных железах испытывали 110 (78%) женщин. Набухание и нагрубание молочных желез, чаще всего появлявшиеся за 5–10 дней до начала месячных, были выраженными у 120 (85%) больных. Выделения из молочных желез наблюдались у 20 (14%) женщин. В группу не входили пациенты с болезненностью молочных желез, не связанной с менструальным циклом.

Через 3 месяца после начала курса лечения Мастодиноном® анализ жалоб больных показал следующие результаты. Число больных с жалобами на наличие болей в молочных железах уменьшилось: набухание и нагрубание молочных желез продолжало беспокоить 30 (21%) женщин. Однако у них отмечено уменьшение интенсивности набухания молочных желез, которое возникало лишь перед менструацией в течение 2–3 дней. У пациенток с жалобами на уплотнения в молочных железах во вторую половину менструального цикла в 61 (43%) случае этот симптом исчез полностью. Остальные пациентки отмечали уменьшение размеров уплотнений, исчезновение чувства дискомфорта.

После 3-месячного приема препарата назначался перерыв до трех месяцев. Через 6 месяцев после первого курса лечения Мастодиноном® и перерыва в 3 месяца показатели были иными. Болевой синдром возобновился у 28 (19,9%) пациенток. Набухание и нагрубание молочных желез продолжали испытывать 48 (34%) из 141 женщины. Выделение из сосков прекратились у всех женщин. Выявление больными уплотнений в молочных желез уменьшилось до 20 (14,2%).

Пациенткам с клиникой продолжающегося ПМС назначался повторный курс Мастодинона® в течение трех месяцев. Через 12 месяцев после повторного курса лечения Мастодиноном® у больных купировался болевой симптом, набухание и нагрубание молочных желез, отсутствовали выделения из млечных протоков. Наличие болезненности и уплотнения в железах продолжали отмечать 7% пациенток. Ультразвуковое исследование и маммография (по показаниям), проведенные через год, подтвердили отмеченную положительную динамику.

Учитывая вышесказанное, можно определенно сказать, что Мастодинон® на сегодняшний день применим в монотерапии лечения мастопатий у женщин широкого возрастного диапазона, является препаратом выбора, что определяется по устойчивым положительным клиническим переменам в состоянии здоровья женщин. Немаловажен для современной женщины тот факт, что препарат принимается два раза в день: утром и вечером. В наших наблюдениях эффективность, безвредность и хорошая переносимость лечения Мастодиноном® сопровождались выраженным ослаблением, а затем и исчезновением ПМС, нормализацией менструального цикла и психоэмоционального состояния у большинства пациенток.

Набор средств для лечения дисгормональных заболеваний молочной железы достаточно велик. Диффузный вариант мастопатии вовсе не опасен для жизни. Тем не менее, оставленное без внимания и адекватного лечения, что случается весьма часто, это заболевание причиняет существенные неудобства и неприятности как страдающим этой болезнью женщинам, так и их близким. Учитывая широкое распространение мастопатии среди женского населения и относительно невысокую эффективность лечения, необходимо также упомянуть о существовании проблемы экономических затрат и потерь, связанных с этим заболеванием, поэтому очевидна актуальность дальнейших исследований в этом направлении.