Опубликовано в журнале, Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, №3, 2013

Горечь во рту: интерпретация гастроэнтеролога

ТЛ. Лапина, А.О. Буеверов
ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава РФ

Лапина Татьяна Львовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Буеверов Алексей Олегович - доктор медицинских наук, профессор кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии ФППОВ, ведущий научный сотрудник НИО "Инновационная терапия" ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Контактная информация: 119991. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.

Цель oбзopa. Оценить роль дуоденогастроэзофагеольного рефлюкса (ДГЭР) как важнейшей причины жалобы пациентов на горечь во рту.
Основные положения. Причинами горечи во рту могут быть заболевания полости рта и нарушения ее гигиены, употребление некоторых продуктов и лекарственных препаратов, интоксикация металлами и другие факторы. Однако, несмотря на отсутствие статистических данных, основной причиной считают билиарный рефлюкс. Компоненты содержимого двенадцатиперстной кишки, вызывающие повреждение слизистой оболочки пищевода, - желчные кислоты, лизолецитин и трипсин. В ряде исследований показано, что ДГЭР обусловливает развитие более тяжелых форм эзофагита, чем изолированный кислый рефлюкс. Диагностика билиарного рефлюкса сложна и предусматривает выполнение, кроме 24-часовой рН-метрии, фиброоптической спектрофотометрии либо пищеводной импедансометрии. Схемы лечения больных с ДГЭР, помимо ингибиторов протонной помпы, должны включать прокинетики, а в ряде случаев - антациды, урсодезоксихолевую кислоту и препараты, оказывающие влияние непосредственно на тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Заключение. ДГЭР всегда необходимо рассматривать в числе возможных причин рефрактерного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В лечении ДГЭР рационально использование комбинированных лекарственных средств, содержащих ингибитор протонной помпы и прокинетик.
Ключевые слова: горечь во рту, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, билиарный рефлюкс, лечение.

Bitter taste in a mouth: view of gastroenterologist
T.L Lapina, A.0. Buyeverov

The aim of review. To demonstrate the role of duodenogasfroesophageal reflux (DGER) as the major cause of bitter taste in a mouth.
Treatment modes of DGER, besides proton pump inhibitors, should include prokinetics, in selected cases - antacids, ursodeoxycholic acid and agents directly modifying lower esophageal sphincter pressure.
Conclusion. DGER should always be taken into account among the possible causes of refractory gastroesophageal reflux disease. In the treatment of DGER application of combined pharmaceuticals containing proton pump inhibitor and prokinetic is rational.
Key words: bitter taste in a mouth, gastroesophageal reflux disease, duodenogastroesophageal reflux, bile reflux, treatment.

Горечь во рту - весьма распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к врачам разных специальностей, в том числе к гастроэнтерологу. При этом, безусловно, следует принимать во внимание тот факт, что она может быть обусловлена не только заболеваниями органов пищеварения.

За ощущение горького вкуса отвечают сопряженные с G-белками рецепторы типа T2R, локализующиеся не только в ротовой полости, но и в верхних дыхательных путях, в которых они выполняют роль барьера на пути распространения инфекционных агентов [15]. К возникновению ощущения горечи могут привести: заболевания полости рта (глоссит, стоматит, гингивит) и нарушение ее гигиены; неправильно установленные зубные протезы и пломбы; некоторые лекарственные препараты (антибиотики, анальгетики, противовоспалительные, противосудорожные, гиполипидемические, антигипертензивные, снотворные), растительные средства (настой и отвар зверобоя, облепиховое масло), продукты (кедровые и миндальные орехи); интоксикация ртутью, свинцом, медью.

Традиционно горечь во рту наряду с такими симптомами, как рвота желчью, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи, диспепсия (боль и дискомфорт в эпигастральной области), связывают с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Вместе с тем следует признать, что основным клиническим симптомом ЖКБ является желчная колика - острая висцеральная боль в эпигастральной или правой подреберной области (в половине случаев с характерной иррадиацией и редко имеющая нетипичную локализацию). Желчная колика обычно возникает вследствие преходящей обструкции камнем пузырного протока и обусловлена перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения давления внутри него и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока. Желчная колика может сопровождаться тошнотой и рвотой [7].

При этом повторяющийся симптом диспепсии, которую пациент связывает с употреблением жирной пищи, должен быть четко дифференцирован от истинной билиарной колики [10]. Такая диспепсия может сопровождаться горечью во рту, изжогой, вздутием живота, избыточным газообразованием, запором или диареей. Скорее всего, эта "неспецифическая" диспепсия не связана с ЖКБ, а ассоциирована с широко распространенными заболеваниями - гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта.

Для уточнения методических подходов к термину "диспепсия", целесообразно напомнить, что симптом диспепсии, то есть боль и дискомфорт в эпигастрии, встречается при ряде органических заболеваний (язвенная болезнь и др.), и при приеме некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные средства, препараты железа). При отсутствии органического заболевания диспепсия может служить проявлением функционального расстройства желудочно-кишечного тракта - функциональной диспепсии.

Сложность интерпретации абдоминальной боли и установления ее "билиарного" или "небилиарного" характера хорошо демонстрирует анализ симптомов, наблюдающихся у пациентов до и после холецистэктомии [10]. Так было сформировано представление о постхолецистэктомическом синдроме как о собирательном понятии, объединяющем различные патологические состояния и связанные с ними симптомы, отмечаемые у пациентов после холецистэктомии [2]. Так, по данным И.В. Козловой и соавт. (2010), на основании результатов анкетирования 625 больных, перенесших холецистэктомию, установлено, что через 1-3 года после операции абдоминальная боль отмечалась достоверно чаще, чем до операции. Горечь во рту была у 65,1% опрошенных, изжога - у 58,1%. При этом горечь во рту больные отмечали чаще, чем до операции (54,8%). В сроки более 3 лет после холецистэктомии боли в эпигастральной области зафиксированы у 31,4% больных, боли опоясывающего характера - у 49%, горечь во рту - у 66,7%, тошнота - у 43,1% и отрыжка - у 39,2% больных. Авторы обсуждают различные причины жалоб больных после холецистэктомии, но одновременно отмечают повышение частоты возникновения дуоденогастрального рефлюкса, диагностированного с помощью рН-метрии [3].

В исследовании, проведенном G. Аргеа и соавт. [11], в котором изучали особенности симптоматики и морфологическую характеристику слизистой оболочки желудка у лиц пожилого возраста, которые перенесли холецистэктомию, через 6 мес после операции билиарный (желчный) гастрит был диагностирован у 58% пациентов. Такие симптомы, как боли в эпигастральной области, тошнота, рвота желчью, ощущение распирания вверху живота, тяжесть после еды, изжога и часто возникавшая отрыжка, были выявлены у всех больных до холецистэктомии. Объяснение этой симптоматики комплексное, хотя авторы напоминают, что три симптома - абдоминальную боль, тошноту и рвоту желчью - традиционно оценивают именно как "билиарные" симптомы, ассоциированные с ЖКБ. Более чем у 1/3 пациентов описанные симптомы сохранились спустя полгода после выполнения лапароскопической операции, что, возможно, связано со сформировавшимся дуоденогастральным рефлюксом и билиарным гастритом [11].

Морфологическая картина гастрита, вызванного рефлюксом желчи и воздействием желчных кислот на слизистую оболочку желудка, хорошо описана; она включает отек собственной пластинки слизистой оболочки, кишечную метаплазию, как правило, несоответствие между плотностью колонизации слизистой оболочки Helicobacter pylori и степенью выраженности хронического воспаления. Предложена формула для оценки этих морфологических изменений - индекс бипиарного рефлюкса (BRI), который равен (7 × отек собственной пластинки слизистой оболочки [в баллах]) + (3 × кишечная метаплазия) + (4 × хроническое воспаление) - (6 × Н. pylori). При BRI >14 с чувствительностью 70% и специфичностью 85% рефлюкс желчи превышает 1 ммоль/л [35]. Большинство авторов обнаруживают билиарный гастрит у больных после операций на желудке и холецистэктомии, иногда при изменениях моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта без операции в анамнезе [12, 35, 39]. Сопоставление и анализ клинической симптоматики и морфологической картины бипиарного гастрита, а также место горечи во рту среди данных симптомов мало изучены.

Горечь во рту и срыгивание желчи не входят в число характерных признаков расстройств функций желчного пузыря и сфинктера Одди, которые описаны в диагностических Римских критериях III (табл. 1) [14].

Таблица 1. Диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одци [по 14]

Диагностическиe критерии

Должны включать эпизоды боли, локализованной в эпигастральной области и/или в правом верхнем квадранте живота, и все перечисленные признаки: эпизоды продолжительностью 30 мин и более повторяющиеся через различные интервалы времени симптомы боль усиливается до определенного уровня боль умеренная или выраженная, достаточная для прерывания обычной активности больного и визита в отделение неотложной помощи интенсивность боли не уменьшается после дефекации интенсивность боли не снижается при изменении позы интенсивность боли не снижается после приема антацидов исключено заболевание органической природы, которое могло бы объяснить эти симптомы

Дополнительные критерии Боль может сопровождаться одним или несколькими признаками: боль связана с тошнотой и рвотой боль иррадиирует в спину и/или под правую лопатку из-за боли больной просыпается в середине ночи

Основой диагностики служит определенная характеристика боли, хотя отмечена ее связь с тошнотой и рвотой. Данный раздел согласительного доклада, посвященного функциональным расстройствам органов пищеварения, вызывает много вопросов. Авторы отмечают, что билиарная или панкреатическая боль должна быть четко определена по локализации, выраженности, особенностям возникновения, продолжительности и отсутствию типичных симптомов ГЭРБ, функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. При этом характеристика билиарной или панкреатической боли при функциональных расстройствах желчного пузыря и сфинктера Одди не основана на данных доказательных публикаций.

Авторы предлагают диагностические критерии, разработанные на основании консенсуса экспертов и по сходству с характеристиками боли, которую испытывают пациенты с ЖКБ и панкреатитом [14].

Таким образом, наиболее частой причиной симптома горечи во рту служит заброс желчи в верхние отделы пищеварительного тракта и далее в ротовую полость, т. е. дуоденогастральный и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР), в том числе при расстройствах органов пищеварения с нарушением моторики и при ГЭРБ [1]. Ассоциацию горечи во рту с доказанным ДГЭР необходимо подтвердить в клинических исследованиях, однако работы на эту тему пока единичны. Вероятно, ДГЭР может клинически проявляться различными симптомами, среди них и горечь во рту. Очевидно наличие бипиарного рефлюкса у больных после гастрэктомии: согласно описанным клиническим наблюдениям, у одних оперированных больных основная жалоба - горечь во рту, у других - изжога [6, 8].

Монреальское определение ГЭРБ характеризует ее как "состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и осложнения" [38]. Патогенез ГЭРБ можно представить как нарушение баланса между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки пищевода в пользу первых. Агрессивное действие на слизистую оболочку оказывают соляная кислота и пепсин, но также желчные кислоты, лизолецитин и трипсин, попадающие в пищевод именно при ДГЭР. К факторам защиты относят: антирефлюксную барьерную функцию нижнего пищеводного сфинктера; нормальную моторную активность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; резистентность слизистой оболочки пищевода к повреждающим воздействиям. В настоящее время в качестве ключевого патогенетического механизма рас сматривают увеличение частоты спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера [26, 37]. Роль ДГЭР в патогенезе ГЭРБ весьма велика, в последние годы проводят ее активное изучение [1, 16].

С.А. Pellegrini в 1978 г. предложил термин "щелочной рефлюкс" в качестве понятия, альтернативного "кислому рефлюксу", обусловленному забросом соляной кислоты из желудка в пищевод. В качестве критерия диагностики щелочного рефлюкса предложено выявление эпизодов повышения рН пищевода более 7,0 на основании результатов 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии. Отмечено, что при щелочном рефлюксе пациенты реже предъявляли жалобы на изжогу при более часто возникавшей и более выраженной регургитации по сравнению с "классическим" кислым рефлюксом. В 1989 г. S.E.A. Attwood и соавт. привели доказательства причинной связи щелочного рефлюкса с развитием эзофагита, пищевода Баррета и даже аденокарциномы пищевода. В клинической практике у большинства больных рефлюкс имеет смешанный характер, как правило, с преобладанием кислого. Смешивание в желудке щелочного секрета двенадцатиперстной кишки с кислым содержимым желудка определяет значение внутрипищеводного рН в зависимости от преобладания того или иного компонента [25, 32, 33].

В 1993 г. под названием "Bilitec 2000" был зарегистрирован принципиально новый метод фиброоптической спектрофотометрии, основанный на определении абсорбционного спектра билирубина, предназначенный для диагностики ДГЭР. С учетом влияния диеты на секрецию желчи и соответственно количества выделяемого в двенадцатиперстную кишку билирубина имеются сторонники и противники назначения стандартизированной диеты при использовании этого метода [21, 23].

С появлением возможности проводить мониторинг содержания билирубина в пищеводе как рН-независимого фактора исследования по изучению щелочного рефлюкса начали проводить на качественно новом уровне. Их результаты убедительно продемонстрировали отсутствие корреляции между временем защелачивания просвета пищевода и забросом в него желчи. Более того, не обнаружено также зависимости между выраженностью щелочного рефлюкса и наличием проявлений ГЭРБ, а также степенью ее тяжести (сравнивали здоровых добровольцев, пациентов с неэрозивной ГЭРБ, эрозивным эзофагитом, пищеводом Баррета). Таким образом, термин "щелочной рефлюкс" нельзя признать корректным, и он не может служить синонимом ДГЭР [24, 28].

Комбинация пищеводной рН-метрии и автоматического исследования рефлюктата позволяет оценить профиль забрасываемых в пищевод желчных кислот и его корреляцию с уровнем рН. D. Nehra и соавт. [27] показали, что суммарная концентрация желчных кислот у пациентов с эро зивным эзофагитом составляет в среднем 124 ммоль/л, а у больных с пищеводом Баррета и/или стриктурой - более 200 ммоль/л. В контрольной группе этот показатель был равен 14 ммоль/л. У больных с ГЭРБ и пищеводом Баррета преобладал смешанный рефлюктат (80%), тогда как в группе пациентов с эрозивным эзофагитом частота выявления смешанного рефлюкса составила только 40%. Пул желчных кислот был представлен в основном холевой, таурохолевой и гликохолевой кислотами. На фоне лечения антисекреторными препаратами соотношение неконъюгированные/коньюгированные желчные кислоты смещалось в пользу первых.

Компоненты содержимого двенадцатиперстной кишки, вызывающие повреждение слизистой оболочки пищевода, представлены желчными кислотами, лизолецитином и трипсином. Наиболее хорошо изучено значение желчных кислот, которые, по-видимому, играют основную роль в патогенезе повреждения пищевода при ДГЭР. Установлено, что конъюгированные желчные кислоты, в первую очередь тауриновые конъюгаты, и лизолецитин оказывают более выраженное повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода при кислом рН, что определяет их синергизм с соляной кислотой в патогенезе эзофагита. Неконьюгированные желчные кислоты и трипсин более токсичны при нейтральном и слабощелочном рН [27]. Токсичность неконьюгированных желчных кислот обусловлена преимущественно их ионизированными формами, которые легче проникают через слизистую оболочку пищевода.

Приведенные данные позволяют объяснить отсутствие адекватного клинического ответа на монотерапию антисекреторными препаратами у 15-20% больных с ГЭРБ [17, 19, 20]. Можно констатировать, что сущность патологического процесса заброса содержимого двенадцати перст ной кишки в пищевод наиболее точно отражает понятие "дуодено-гастроэзофагеальный рефлюкс". Изолированный, т. е. не имеющий примеси соляной кислоты, рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки возможен только в условиях анацидного состояния. Вместе с тем с учетом доминирующей роли желчных кислот в патогенезе повреждения слизистой оболочки пищевода термин "билиарный рефлюкс" также имеет право на существование.

Результаты ряда исследований свидетельствуют, что имеющие наибольшее клиническое значение осложненные формы ГЭРБ часто развиваются в результате действия не только кислоты, но и желчи [24, 29-34, 36, 40]. Соответственно своевременное распознавание ДГЭР весьма актуально как для оценки прогноза, так и для выбора оптимального метода лечения. Возможно ли по клиническим симптомам если не распознать, то хотя бы заподозрить билиарный рефлюкс?

M.F. Vaezi и J.E. Richter [32, 37] отмечают, что в отличие от "классического" кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой, регургитацией и дисфагией, ассоциация ДГЭР с соответствующей симптоматикой выражена слабее. Чаще, чем при кислом рефлюксе, выявляют симптомы диспепсии. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, иногда достигающую значительной интенсивности, тошноту, рвоту желчью. По-видимому, данную клиническую картину следует дополнить горечью во рту.

Как было отмечено ранее, ДГЭР может выступать в качестве причины тяжелого эзофагита, метаплазии пищеводного эпителия и даже аденокарциномы, развивающейся на фоне последней [32, 33]. С.A. Gutschow и соавт. [24] также убедительно продемонстрировали роль ДГЭР в сочетании с кислым рефлюксом в патогенезе цилиндрической метаплазии пищеводного эпителия, пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. Интересно, что результаты экспериментального исследования, выполненного на гастрэктомированных крысах, свидетельствуют о доминировании не железистого, а плоскоклеточного рака пищевода на фоне ДГЭР [22].

Еще в 1978 г. СА. Pellegrini отмечал более частое развитие поражения дыхательной системы при ДГЭР, чем при кислом рефлюксе. Более поздние сообщения, в которых отмечается роль ДГЭР в генезе внепищеводных проявлений ГЭРБ, единичны [5]. S. Barai и соавт. [13] опубликовали клиническое наблюдение некоронарогенных болей в грудной клетке, обусловленных билиарным рефлюксом. В эксперименте установлено, что таурохолевая и хенодезоксихолевая желчные кислоты вызывают повреждение слизистой оболочки гортани у крыс [27, 37]. Клинические данные подтверждают результаты экспериментальных исследований и указывают на ДГЭР как причину развития рецидивирующего катарального фарингита [29] и пароксизмального ларингоспазма [31] у некоторых пациентов. На основании клинических наблюдений высказано предположение о роли билиарного рефлюкса в развитии рака гортани у больных, перенесших гастрэктомию или операцию по Бильрот II [32, 33].

К настоящему времени получено большое количество доказательств доминирующей роли соляной кислоты в качестве фактора, вызывающего повреждение слизистой оболочки пищевода. Общая продолжительность сохранения пищеводного рН ниже 4,0, в норме не превышающая 1 ч в течение суток [19], у больных с ГЭРБ увеличивается до 4-14,5 ч [16, 37]. В связи с этим основными препаратами в лечении таких пациентов в последние два десятилетия являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) как наиболее мощные супрессоры секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка. Согласно современной стратегии терапии, ИПП необходимо назначать при любой форме ГЭРБ на срок не менее 4-8 нед с последующим приемом их в поддерживающей дозе в течение от 6 мес до постоянного [9].

В качестве наиболее вероятных причин недостаточной эффективности антисекреторных препаратов рассматривают в том числе и ДГЭР [4].

Вопрос терапии ДГЭР, в том числе в рамках ГЭРБ, более сложен. Очевидно, что преобладание компонентов желчи в пищеводном рефлюктате обусловливает необходимость корректировать общепринятые схемы лечения ГЭРБ. Следует принимать во внимание тот факт, что при наиболее часто наблюдающемся смешанном рефлюксе ИПП дают клинический эффект не только вследствие подавления продукции кислоты, но и благодаря уменьшению общего объема желудочного секрета, что соответственно ведет к уменьшению объема рефлюктата [17-19].

В то же время нередко на фоне лечения ИПП или после их отмены у пациента возникает горечь во рту, усиливающаяся по утрам и после еды. Обычно таким больным, особенно при наличии боли или чувства тяжести в правом подреберье, традиционно назначают желчегонных средства и спазмолитики, что не всегда приводит к редукции всего комплекса симптомов. У них следует предположить существование ДГЭР и при наличии технической возможности подтвердить это. Если же таковая отсутствует, вероятно, целесообразно назначить эмпирическую терапию и оценить ее эффективность, выполнив при необходимости контрольное эндоскопическое исследование.

Безусловно, при лечении больных ГЭРБ базисными препаратами остаются ИПП. В случае доказанного или обоснованно предполагаемого ДГЭР могут быть назначены в различных комбинациях, в том числе с ИПП, следующие препара ной кишки в пищевод наиболее точно отражает понятие "дуодено-гастроэзофагеальный рефлюкс". Изолированный, т. е. не имеющий примеси соляной кислоты, рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки возможен только в условиях анацидного состояния. Вместе с тем с учетом доминирующей роли желчных кислот в патогенезе повреждения слизистой оболочки пищевода термин "билиарный рефлюкс" также имеет право на существование.

Результаты ряда исследований свидетельствуют, что имеющие наибольшее клиническое значение осложненные формы ГЭРБ часто развиваются в результате действия не только кислоты, но и желчи [24, 29-34, 36, 40]. Соответственно своевременное распознавание ДГЭР весьма актуально как для оценки прогноза, так и для выбора оптимального метода лечения. Возможно ли по клиническим симптомам если не распознать, то хотя бы заподозрить билиарный рефлюкс?

M.F. Vaezi и J.E. Richter [32, 37] отмечают, что в отличие от "классического" кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой, регургитацией и дисфагией, ассоциация ДГЭР с соответствующей симптоматикой выражена слабее. Чаще, чем при кислом рефлюксе, выявляют симптомы диспепсии. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, иногда достигающую значительной интенсивности, тошноту, рвоту желчью. По-видимому, данную клиническую картину следует дополнить горечью во рту.

Как было отмечено ранее, ДГЭР может выступать в качестве причины тяжелого эзофагита, метаплазии пищеводного эпителия и даже аденокарциномы, развивающейся на фоне последней [32, 33]. С.A. Gutschow и соавт. [24] также убедительно продемонстрировали роль ДГЭР в сочетании с кислым рефлюксом в патогенезе цилиндрической метаплазии пищеводного эпителия, пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. Интересно, что результаты экспериментального исследования, выполненного на гастрэктомированных крысах, свидетельствуют о доминировании не железистого, а плоскоклеточного рака пищевода на фоне ДГЭР [22].

Еще в 1978 г. СА. Pellegrini отмечал более частое развитие поражения дыхательной системы при ДГЭР, чем при кислом рефлюксе. Более поздние сообщения, в которых отмечается роль ДГЭР в генезе внепищеводных проявлений ГЭРБ, единичны [5]. S. Barai и соавт. [13] опубликовали клиническое наблюдение некоронарогенных болей в грудной клетке, обусловленных билиарным рефлюксом. В эксперименте установлено, что таурохолевая и хенодезоксихолевая желчные кислоты вызывают повреждение слизистой оболочки гортани у крыс [27, 37]. Клинические данные подтверждают результаты экспериментальных исследований и указывают на ДГЭР как причину развития рецидивирующего катарального фарингита [29] и пароксизмального ларингоспазма [31] у некоторых пациентов. На основании клинических наблюдений высказано предположение о роли билиарного рефлюкса в развитии рака гортани у больных, перенесших гастрэктомию или операцию по Бильрот II [32, 33].

К настоящему времени получено большое количество доказательств доминирующей роли соляной кислоты в качестве фактора, вызывающего повреждение слизистой оболочки пищевода. Общая продолжительность сохранения пищеводного рН ниже 4,0, в норме не превышающая 1 ч в течение суток [19], у больных с ГЭРБ увеличивается до 4-14,5 ч [16, 37]. В связи с этим основными препаратами в лечении таких пациентов в последние два десятилетия являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) как наиболее мощные супрессоры секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка. Согласно современной стратегии терапии, ИПП необходимо назначать при любой форме ГЭРБ на срок не менее 4-8 нед с последующим приемом их в поддерживающей дозе в течение от 6 мес до постоянного [9].

В качестве наиболее вероятных причин недостаточной эффективности антисекреторных препаратов рассматривают в том числе и ДГЭР [4].

Вопрос терапии ДГЭР, в том числе в рамках ГЭРБ, более сложен. Очевидно, что преобладание компонентов желчи в пищеводном рефлюктате обусловливает необходимость корректировать общепринятые схемы лечения ГЭРБ. Следует принимать во внимание тот факт, что при наиболее часто наблюдающемся смешанном рефлюксе ИПП дают клинический эффект не только вследствие подавления продукции кислоты, но и благодаря уменьшению общего объема желудочного секрета, что соответственно ведет к уменьшению объема рефлюктата [17-19].

В то же время нередко на фоне лечения ИПП или после их отмены у пациента возникает горечь во рту, усиливающаяся по утрам и после еды. Обычно таким больным, особенно при наличии боли или чувства тяжести в правом подреберье, традиционно назначают желчегонных средства и спазмолитики, что не всегда приводит к редукции всего комплекса симптомов. У них следует предположить существование ДГЭР и при наличии технической возможности подтвердить это. Если же таковая отсутствует, вероятно, целесообразно назначить эмпирическую терапию и оценить ее эффективность, выполнив при необходимости контрольное эндоскопическое исследование.

Безусловно, при лечении больных ГЭРБ базисными препаратами остаются ИПП. В случае доказанного или обоснованно предполагаемого ДГЭР могут быть назначены в различных комбинациях, в том числе с ИПП, следующие препара ты: прокинетики, антациды, урсо-дезоксихолевая кислота, холести-рамин, сукральфат, баклофен [1, 8, 18,25,37].

Применение прокинетиков патогенетически обосновано вследствие их способности к нормализации двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта и, что еще более важно, к уменьшению частоты спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. С точки зрения соотношения эффективность-безопасность наиболее проверенным лекарственным средством, вероятно, следует считать домперидон. Недавно на российском фармацевтическом рынке появился комбинированный препарат "Омез Д^®", в одной капсуле которого содержится по 10 мг омепразола и домперидона. Омепразол в препарате необходим для снижения активности кислотного составляющего и уменьшения объема рефлюктата. Кроме того, омепразол нивелирует агрессивное действие коньюгированных желчных кислот и лизолецитина. Домперидон в свою очередь уменьшает выраженность проявлений ДГЭР вследствие улучшения антродуоденальной синхронизации и нормализации работы нижнего пищеводного сфинктера [9].

Показанием к применению препарата "Омез Д^®" является лечение диспепсии и гастроэзофагеального рефлюкса. Представляется патогенетически обоснованным назначение этого комбинированного средства и при жалобе на горечь во рту - проявлении ДГЭР при ГЭРБ или расстройствах моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Антациды, адсорбируя желчные кислоты и другие повреждающие компоненты билиарного рефлюктата, также могут улучшать состояние пациентов с ДГЭР в случае применения в комбинации с ИПП [17].

Основанием для применения урсодезоксихолевой кислоты при гастрите и эзофагите, обусловленных ДГЭР, служит ее цитопротективный эффект. Вытеснение пула гидрофобных желчных кислот и, вероятно, предотвращение индуцированного ими апоптоза эпителиоцитов ведут к редукции клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения слизистой оболочки желудка и пищевода. Патогенетически обосновано назначение сукральфата, также проявляющего цитопротективные свойства [18].

Агонист рецепторов γ-аминомасляной кислоты баклофен способен уменьшать число эпизодов спонтанной релаксации нижнего пищеводного сфинктера, что обосновывает возможность его применения в комплексной терапии ГЭРБ, в том числе при ДГЭР.

У пациентов, рефрактерных к терапии, выполняют различные эндоскопические и оперативные вмешательства, направленные как на уменьшение выраженности ДГЭР, так и на ликвидацию обусловленных им осложнений, в первую очередь метаплазии пищеводного эпителия. К ним относят фундопликацию по Ниссену, наложение анастомоза по Ру, поворот двенадцатиперстной кишки [18].

Важно отметить, что с точки зрения медицины, базирующейся на доказательствах, достоверных данных об эффективности всех перечисленных выше препаратов при ДГЭР недостаточно. Для выполнения оперативных вмешательств требуется наличие соответствующего оборудования, квалифицированных специалистов и адекватных программ реабилитации пациентов. Основываясь на результатах приведенных выше исследований, следует признать, что необходимо дальнейшее изучение роли ДГЭР в развитии ГЭРБ, в том числе ее тяжелых форм. Это определяет необходимость проведения исследований, посвященных изучению данной проблемы.

Таким образом, интерпретация такого "простого" симптома, как горечь во рту, ставит перед практикующим врачом ряд вопросов. Можно считать обоснованным утверждение, что горечь во рту не служит патогномоничным симптомом ЖКБ. Наиболее часто гастроэнтерологической причиной горечи во рту является заброс желчи в верхние отделы пищеварительного тракта и далее в ротовую полость. Дуоденогастральный или дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс оказывается патологическим феноменом в рамках ряда заболеваний: у больных после холецистэктомии и гастрэктомии, при функциональных расстройствах органов пищеварения и ГЭРБ.

Список литературы
1. Буеверов А. О., Лапина TJJ. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. - 2006. - № 1.-С. 1-5.
2. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. - М., 1998.- 159 с.
3. Козлова И.В., Граушкина Е.В., Волков С. Клинико-функциональные и структурные нарушения гастродуоденальной зоны после холецистэктомии // Врач. -2010. -№9.-С. 71-75.
4. Карбышева S.O., Трухмаиов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. -2011.-№4.-C 4-13.
5. Карбышева В.О., Сторонова OA, Трухманов АС, Ивашкин В.Т. Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2013. - № 2. -С 4-16.
6. Лапина Т.Л., Склянская О.А., Напалкова Н.Н. и др. Пищевод Баррета после гастрэктомии: патогенетическое значение желчного рефлюкса // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2009. - Т. 19, No 4. - С. 75-78.
7. Охлобыстин А-В. Желчнокаменная болезнь. В кн: Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 574-580.
8. Сторонова О.А., Трухмаиов АС. Практическому врачу о продолжительной интрагастральной рН-метрии/Под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Медпрактика., 2012. - 15 с.
9. Трухмаиов АС. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В кн: Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под ред. ВТ. Ивашкина. ТЛ. Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 397-403.
10. Abraham N.5., Romagnuolo J., Barkun AN. Gallstone disease. In: Evidence Based Gastroenterology and Hepatology. -Blackwell Publishing Ltd, 1999 {First Edition). - P. 360-376.
11. Aprea G., Canfora A, Ferronetti A et a I. Morpho-functional gastric pre-and post-operative changes in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone related disease // BMC Surgery. -2012. - Vol. 12 (Suppl. 1). - 5. 5.
12. Atak I., Ozdil K., Yiicel M. et al. The effect of laparoscopic cholecystectomy on the development of alkaline reflux gastritis and intestinal metaplasia //Hepatogastroenterology. - 2012. - Vol. 59.-P. 59-61.
13. Barai S.r Bandopadhaya G., Arun M et al. Severe duodenogastroesophageai reflux in an П year old girl diagnosed by hepatobiliary imaging with (99m) Tc-mebrofenin // Hellen. Pyren. Latr. - 2004. - Vol. 7. -P. 142-143.
14. Behar 1, Corrazziari C, Guelrud M etal. Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders// Gastroenterology. - 2006. -Vol. 130.-P. 1498-1509.
15. Behrens M., Meyerhof W. Oral and extraoral bitter taste receptors // Results Probl. Cell Differ. - 2010. - Vol. 52. - P. 87-99.
16. Bremner R.M., Bremner C.G. What information can be drawn from experimental models of Barrett s esophagus. In: Barrett s esophagus. Vol. 1. - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 47-52.
17. Chen H., LiX., GeZ.etal. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy // Can. J. Gastroenterol. - 2010. -Vol. 24.- P. 197-201.
18. Elhak NG., Mostafa M., Sabh T, Haleem M. Duodenogastroesophageai reflux: results of medical treatment and antireflux surgery // Hepatogastroenterology. - 2008. - Vol. 55. - P. 120-126.
19. Fass R. Proton pump inhibitor failure what are the therapeutic options? // Am. J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 104 {Suppl. 2). - 3. 33-38.
20. Fass R., Gasiorowsko A Refractory GERD: what is it? // Curr. Gastroenterol. Rep. 2008. - Vol. 10. - P. 252-257.
21. Gad El-Hak N.A, El-Hemafy M, Hamdy E et al. Bile reflux measurement and its contribution to the severity of reflux esophagitis // Saudi J. Gastroenterol. - 2007. -Vol. 13.-P. 180-186.
22. Galli 1, Cammarota G., Galo L et al. The role of acid and alkaline reflux in laryngeal squamous cell carcinoma // Laryngoscope. - 2002. - Vol. 112.-P. 1861-1865.
23. Gawron Al, hirano I Advances in diagnostic testing for gastroesophageal reflux disease // World J. Gastroenterol. - 2010. -Vol. 14.-P. 3750-3756.
24. Gutschow С A, Schroder W., Hokcher A.Н Barrett s esophagus: what is the poison - alkaline, biliary or acidic reflux? // Dis. Esophagus. - 2002. - Vol. 15. - P. 5-9.
25. Kunsch S., Neesse A, Linhart T et al. Prospective evaluation of duodenogastroesophageai reflux in gastroesophageal reflux disease patients refractory to proton pump inhibitor therapy // Digestion. - 2012. -Vol. 86.-P. 315-322.
26. Monaco L, Brillantino A, Torelli F. et al. Prevalence of bile reflux in gastroesophageal reflux disease patients not responsive to proton pump inhibitors // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 21. - P. 334-338.
27. Nehra D. Composition of the reflux-ate. In: Barrett's esophagus. Vol. 1. - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 18-22.
28. Рaсе F., Songaletti O., Pallotta 5. et al. Biliary reflux and non-acid reflux are two distinct phenomena: a comparison between 24-hour multichannel intraesophageal impedonce and bilirubin monitoring // Scand. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42. - P. 1031 -1039.
29. Poelmans J., Feeustra L, Tack J The role of DGER in unexplained excessive throat phlegm // Dig. Dis. Sci. - 2005. - Vol 50. -P. 824-832.
30. Poelmans J., Feenstra L, Tack J. Determinants of long-term outcome of patients with reflux-related ear, nose, and throat symptoms // Dig. Dis. Sci. - 2006. -Vol. 51. -P. 282-288.
31. Poelmans J., Tack J., Feenstra L Paroxysmal laryngospasm: atypical but underrecognised supraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux // Dig. Dis. Sci. - 2004. - Vol. 9. - P. 1868-1874.
32. Richter J.E. Importance of bile reflux in Barrett's esophagus // Dig. Dis. Sci. - 2001.-Vol. 8.-P. 208-216.
33. Richter J.E. Duodenogastric reflux-induced (alkaline) esophagftis // Curr. Treat. Opin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 7. -P. 53-58.
34. Sasaki C.T., Marotta J, Hundal J. et al. Bile-induced laryngitis: is there a basis in evidence // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -2005. - Vol. 114. - P. 192-197.
35. Sobola G.M., O'Connor H.J., Dewar E.P. et al. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa. // J. Clin. Pathol. - 1993. - Vol. 46. - P. 235-240
36. Tsai H.C, Lin F.C, Chen У.С., Chang S.C. The role of total bile acid in oral secretions in ventilator-associated pneumonia // J. Crit. Care. Med. - 2012. - Vol. 27. -P. 526.
37. VaeziM.F., Richter J.E. Double reflux: double trouble // Gut. - 1999. - Vol. 44. -P. 590-592.
38. Vakil N.. van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence based consensus // Am. J. Gastroenterol. -2006.-Vol. 101.-P. 1900-1920.
39. Vere C.C., Cozacu S., Comanescu V. et al. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis // Rom. J. Morphol. Embryol. - 2005. - Vol. 46, N 4. - P.269-274.
40. Xu XR, ti Z.S., Zou D.W. et al. Role of duodenogastroesophageai reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms // Can. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 20. -P. 91-94.