Опубликовано в:
«Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии», руководство для врачей

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРОВОТОЧАЩИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ СТРЕСС-ЯЗВ

В.К. Гостищев, М.А. Евсеев

В связи с высокой частотой эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у больных в критическом состоянии, фатальными последствиями кровотечения из стресс-язв и практически полным отсутствием клинических симптомов острых язв до развития кровотечения необходима профилактика эрозивно-язвенного поражения. Кислотно-пептический фактор играет большую роль в остром эрозивно-язвенном повреждении гастродуоденальной слизистой оболочки, поэтому патогенетически обосновано превентивное применение у больных в критических состояниях антисекреторных препаратов. Для профилактики стрессового повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки применяют препараты, улучшающие гемоперфузию, способствующие увеличению доставки кислорода, компенсирующие активацию свободнорадикального окисления. Еще раз напомним о различном влиянии антисекреторных препаратов на кислородный режим и процессы свободнорадикального окисления в тканях гастродуоденальной зоны и необходимости применения тех препаратов, которые не усугубляют локальную ишемию и окислительный стресс в условиях компрометированной слизистой оболочки желудка и ДПК.

Для практического врача важно, кому и когда показано профилактическое применение антисекреторных препаратов и каковы объективные критерии риска стресс-язв в послеоперационном периоде и у больных в критическом состоянии. Ретроспективные данные о том, что острые изъязвления слизистой оболочки выявляются у 20–50% умерших после различных абдоминальных операций, мало помогают в обыденной работе.

Доказана роль следующих факторов в возникновении острого эрозивно-язвенного повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки у больных в критических состояниях: длительная ИВЛ, длительная гипотензия различного генеза, сепсис, нарушения гемокоагуляции (гиперкоагуляционный синдром и ДВС-синдром), печеночная и почечная недостаточность, а также пожилой и старческий возраст, злокачественные опухоли, острый панкреатит, гиповолемия, перитонит, сердечнососудистая недостаточность, истощение. Кубышкин В.А. и Шишин К.В. (2005) указывают, что частота кровотечения из острых язв многократно возрастает при обширных и травматичных вмешательствах. По сообщениям некоторых авторов, она достигает 60%. Большинство послеоперационных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта развивается у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу тяжелых заболеваний органов гепатопан-креатобилиарной зоны (опухоли и рубцовые стриктуры желчных протоков, первичные и метастатические опухоли печени, опухоли поджелудочной железы, псевдотуморозный панкреатит, желчнокаменная болезнь, осложненная желтухой, холангитом и холедохолитиазом, панкреонекроз и др.). Тем не менее можно выделить конкретные факторы риска развития острых гастродуоденальных стресс-язв. Для этой цели Stollman N., Metz D. (2004) провели метаанализ нескольких проспективных исследований: Cook D. et al. (1994) — 2200 пациентов в послеоперационном периоде, Hastings P. et al. (1998) и Fiddian-Green R. (1993) — 100 и 564 пациентов в отделении интенсивной терапии соответственно. В порядке убывания значимости факторы риска эрозивно-язвенного поражения желудка в критических состояниях расположились следующим образом.

Дыхательная недостаточность c ИВЛ продолжительностью более 48 ч

Коагулопатия

Длительная гипотензия или шок

Сепсис

Печеночная недостаточность

Почечная недостаточность

Оперативные вмешательства

Ожоговая болезнь

Тяжелые травмы

Острый коронарный синдром

Повреждение ЦНС

Полиорганная недостаточность

Гельфанд Б.Р. и соавт. (2004) приводят более конкретные критерии вероятного стресс-поражения желудка.

ИВЛ более 48 ч

Коагулопатия

Острая печеночная недостаточность

Выраженная артериальная гипотензия и шок

Сепсис

Хроническая почечная недостаточность

Алкоголизм

Лечение глюкокортикоидами

Длительная назогастральная интубация

Тяжелая черепно-мозговая травма

Ожоги более 30% поверхности тела

Очевидно, что пациент, имеющий хотя бы один критерий риска возникновения стресс-язв гастродуоденальной зоны, нуждается в проведении комплекса профилактических мероприятий.

На основании анализа большой выборки больных в критических состояниях в 1992 г. Cook D. пришел к заключению о том, что профилактическое применение Н2-блокаторов предотвращает острые эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны значительно эффективнее антацидов и сукральфата. Однако многие авторы считают, что достичь надежного контроля над состоянием гастродуоденальной слизистой оболочки при профилактическом применении Н2-блокаторов достаточно проблематично. Так, Feldman M. (1990), Erstadt B. et al. (1999) приводят данные о непродолжительном антисекреторном эффекте Н2-блокаторов, обусловленном коротким периодом полувыведения этих препаратов. Эти же авторы отметили нестабильность антисекреторного эффекта в виде снижения интрагастрального рН меньше 3,5–4,0 как при болюсном, так и при непрерывном введении препаратов, в том числе и при повышении дозы. Netzer P. (1999) объясняет это возникновением «усталости Н2-рецепторов» уже в первые сутки терапии.

Хотим обратить внимание читателей на еще одну особенность фармакодинамики Н2-блокаторов, ставящую под сомнение целесообразность их применения для профилактики стресс-язв, а именно — усугубление ишемии желудочной или дуоденальной стенки в результате блокирования Н2-рецепторов артерий подслизистого и мышечного слоев и как следствие вазоконстрикции с уменьшением объемной скорости кровотока. Таким образом, Н2-блокаторы у больных в критических состояниях, с одной стороны, снижают кислотно-пептическую агрессию, но с другой — усиливают локальную ишемию как основного патогенетического фактора стрессового ульцерогенеза.

Помимо этого, применение Н2-блокаторов, особенно в больших дозах, крайне негативно сказывается на дезинтоксикационной функции печени (угнетение системы цитохрома Р450), приводит к усугублению уже имеющейся энцефалопатии, что может проявляться беспокойством, дезориентацией, делирием и галлюцинозами. Следует помнить о возможности отрицательного хроно- и инотропного эффектов, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокады, обусловленных Н2-блокаторами.

Очевидно, что появление ИПП — наиболее мощных антисекреторных препаратов с благоприятным профилем безопасности – сразу же привлекло внимание к их профилактическому применению у больных в критических состояниях.

Для определения режима профилактического введения ИПП целесообразно использовать прогностические критерии риска развития гастродуоденальных стресс-язв, предложенные D. Cook в 1998 г. (табл. 2).

Таблица 2. Значимость факторов риска развития гастродуоденальных стресс-язв у больных в критических состояниях

Фактор риска	Относительный риск (RR)
Острая дыхательная недостаточность	15,6
Коагулопатия	4,3
Гипотензия	3,7
Сепсис	2,0
Печеночная недостаточность	1,6
Почечная недостаточность	1,6
Энтеральное питание	1,0
Лечение глюкокортикоидами	1,5

Если сумма RR у конкретного больного равна или превышает 2, то показано внутривенное введение по 40 мг 2 раза в сутки болюсно или непрерывная инфузия препарата со скоростью 4 мг/ч.

Если сумма RR у больного меньше 2, то омепразол вводят внутривенно в доле 40 мг 1 раз в сутки болюсно или делают непрерывную инфузию препарата со скоростью 2 мг/ч. При этом алгоритм профилактики стрессового эрозивно-язвенного повреждения гастродуоденальной зоны будет выглядеть следующим образом (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм профилактики гастродуоденальных стресс-язв омепразолом (D. Cook, 1998)

	Обширные и травматичные оперативные вмешательства, послеоперационный перитонит, сепсис, ожоговая болезнь, политравма шок, острый инфаркт миокарда, лобарная пневмония и т.д.
	Оценка факторов риска стресс-повреждения
	(RR) Острая дыхательная недостаточность 15,6 Коагулопатия 4,3 Гипотензия 3,7 Сепсис 2,0 Печеночная недостаточность 1,6 Почечная недостаточность 1,6 Энтеральное питание 1,0 Лечение глюкокортикоидами 1,5

Остановимся на еще одном аспекте профилактики стресс-повреждений гастродуоденальной зоны, а именно на фармакоэкономической значимости профилактики. Отечественных исследований по этому вопросу до настоящего времени не проводилось. Напротив, иностранные коллеги, для которых в понятие адекватности лечения неизменно входит его стоимость, показали, что без полноценной профилактики у больных группы риска по стресс-язвам «скупой вынужден платить дважды». Так, S. Conrad и соавт. (2002) указывают, что при возникшем кровотечении из стресс-язвы больному в отделении интенсивной терапии потребуется дополнительно 7 гематологических исследований, 11 единиц эритроцитной массы и не менее двух эндоскопических исследований.

D. Heyland и соавт. (1995) в аналогичных обстоятельствах отметили увеличение срока пребывания пациента в отделении интенсивной терапии до 11,4 сут, а необходимого срока применения противоязвенных средств — до 23,6 сут. J. Delvin (1999) установил, что профилактическое применение парентеральной формы омепразола у пациентов группы риска сокращает в последующем финансовые затраты на 80% по сравнению с аналогичной группой пациентов, которым профилактика не проводилась. B. Erstad (1997) отметил, что средняя стоимость лечения одного пациента из группы риска по возникновению стресс-язв без профилактики стрессового повреждения составляет $19 850, а с использованием антисекреторной профилактики — 15 812 долларов. Более того, если затраты на профилактическое парентеральное применение Н2-блокаторов (фамотидин) составили 2275 долларов, то затраты на применение ИПП (омепразол) — всего 1417 долларов.

Таким образом, высокая частота стрессовых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и высокая летальность при язвенных кровотеченях требуют облигатного проведения профилактических мероприятий у больных, находящихся в критических состояниях. Основным компонентом профилактики остается превентивное введение парентеральных антисекреторных препаратов. Препаратом выбора как с точки зрения клинической эффективности и безопасности применения, так и с позиций фармакоэкономической обоснованности является омепразол для внутривенного введения.

От адекватности подавления желудочной секреции зачастую зависит жизнь пациента. Особую актуальность приобретает правильный выбор действительно эффективного и возможного к применению в неотложной ситуации антисекреторного препарата. Сейчас препаратами выбора в клинике неотложной хирургической гастроэнтерологии и отделениях интенсивной терапии являются ИПП. «Золотым стандартом» интенсивной антисекреторной терапии заслуженно признан омепразол для внутривенного введения.