Опубликовано в журнале:
«Лечащий врач», июль-август 2006, №6, с. 24-27

Особенности лечения язвенной болезни у пожилых и старых

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
УНМЦ УД Президента РФ, Москва

Язвенная болезнь в России, по статистическим сводкам, остается основной гастроэнтерологической нозологией, поэтому и вопросы этиопатогенеза, и вопросы лечения будут оставаться приоритетными в ближайшие годы.

Язва у лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. Так, изменяется трофика слизистой (С. А. Чорбинская, 1996), в результате чего язвы у пожилых и старых больше по размерам, медленнее заживают, более склонны к осложнениям и малигнизации. Если говорить о лечении, то у пожилых и старых метаболизм лекарственных препаратов становится более медленным и обычно принятые дозы препаратов создают большую терапевтическую концентрацию и медленнее элиминируют, что требует для этих больных подбора специальных схем лечения и корректировки доз фармпрепаратов.

Этиология язвенной болезни по-прежнему остается неясной, а патогенез (ульцерогенез) язвы связывают с изменениями в соотношении местных факторов «агрессии и защиты», при этом агрессивные факторы, вне зависимости от их количественной характеристики, преобладают.

В последние 20 с лишним лет особенно активно изучается роль бактерий Helicobacter (Н.) pylori в патогенезе язвенной болезни, которые относятся к факторам агрессии, стимулируя синтез соляной кислоты. Получены также весьма веские данные, позволяющие думать об участии Н. pylori в хронизации язвы. Эпидемиологические данные последнего времени свидетельствуют, что 70–80% язв двенадцатиперстной кишки и около 60% язв желудка связаны с персистенцией Н. pylori. С 1994 г. в лечении язвенной болезни, ассоциированной с персистенцией Н. pylori, используется эрадикация Н. pylori, и положительные результаты эрадикации свидетельствуют о том, что язвенная болезнь изменяет характер своего течения (удлиняется ремиссия, болезнь изменяет тип своего течения, предупреждаются осложнения), так что эффективность эрадикации перестала вызывать сомнения.

Европейская ассоциация гастроэнтерологов (Маастрихт I, II, III — 1996, 2000, 2005 гг.) приняла и дала рекомендации о проведении эрадикационного лечения, внося в каждые рекомендации коррективы. Так, Маастрихт II внес особые положения, которые заключались в следующем:

• терапия неосложненной язвенной болезни может ограничиться только эрадикационным лечением;
• у больных пожилого и старческого возраста можно использовать меньшие дозы антибактериальных препаратов.

Маастрихт III подтвердил целесообразность этих положений.

В последующие годы в России были проведены многоцентровые исследования (Москва, Ставрополь, Хабаровск), которые подтвердили первый пункт этих рекомендаций, свидетельствующий о достаточности только эрадикационного лечения для рубцевания язвы (О. Н. Минушкин, 2004; В. Д. Пасечников, С. А. Алексеенко и др.). Второе положение этих рекомендаций в отечественной литературе (за редким исключением) оценено не было.

Учитывая вышеизложенное, мы решили оценить эффективность различных схем эрадикации в зависимости от возраста больных, а также эффективность эрадикационного лечения пожилых и старых, используя меньшие, чем рекомендуется, дозы антибактериальных препаратов.

Работа состояла из двух частей. В первой части мы проанализировали результаты эрадикационного лечения 182 больных, страдавших Н. pylori-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, разбив всех больных на три группы: 1-я группа — больные от 18 до 39 лет (71 человек); 2-я группа — больные от 40 до 60 лет (71 человек); 3-я группа — больные от 61 до 74 лет (40 человек).

Вторая часть работы заключалась в оценке эффективности эрадикационного лечения у больных пожилого и старческого возраста меньшими, чем рекомендуется, дозами антибактериальных препаратов.

С этой целью провели лечение 50 больных (20 мужчин и 30 женщин) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 60 до 89 лет. Согласно Международной классификации населения по возрастным группам больные были разделены на две возрастные группы: 1-я группа (пожилые — от 60 до 74 лет) — 35 больных, средний возраст в этой группе составил 64,2 года; 2-я группа (старые — от 75 до 89 лет) — 15 человек, средний возраст — 76,6 года.

У всех больных оценивались жалобы, данные анамнеза, проводились лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови: уровень глюкозы , билирубина, трансаминаз, мочевины, креатинина, белка и белковых фракций); исходно и спустя 4–6 нед после окончания эрадикационного лечения проводилась эзофагогастродуоденоскопия со взятием одного биоптата из тела желудка и двух биоптатов из пилорического отдела желудка (ПОЖ). Из двух биоптатов (тела желудка и ПОЖ) готовили препарат для морфологического исследования с окраской по Романовскому–Гимзе без дифференцировки. В препарате оценивали интенсивность обсеменения слизистой Н. pylori и по одному биоптату (из ПОЖ) оценивали быстрый уреазный тест. Степень обсемененности слизистой Н. pylori оценивали по критериям, предложенным Л. И. Аруином и соавторами (1995), при этом выделяли слабую степень обсемененности — до 20 микробов в поле зрения, умеренную — от 20 до 50 микробов в поле зрения и выраженную > 50 микробов в поле зрения. При гастроскопии определяли кислотность с помощью эндоскопической рН-метрии. После подтверждения наличия Н. pylori больным назначалась эрадикационная терапия, состоящая из следующих комбинаций:

• 75 пациентов получали ингибиторы протоновой помпы (ИПП) (омез, париет, нексиум, ромесек) 40 мг/сут; кларитромицин 1,0 г/сут; амоксициллин 2,0 г/сут. Общая продолжительность лечения — 7 дней;
• 37 пациентов получали ИПП (омез, нексиум, ромесек) 40 мг/сут + кларитромицин 1,0 г/сут + тинидазол 1,0 г/сут;
• 40 пациентов получали ИПП (омез) 40 мг/сут + кларитромицин 1,0 г/сут/ фуразолидон 400 мг/сут;
• 30 пациентов получали ИПП (омез, нексиум) 40 мг/сут + кларитромицин 1,0 г/сут + викрам 700 мг/сут.

Критерием эффективности лечения служило достижение эрадикации Н. pylori. Во втором разделе работы (исследование среди пожилых и старых) эрадикационное лечение включало из ИПП (омез 20 мг 2 раза), амоксициллин (хиконцил) 500 мг 2 раза, кларитромицин (фромилид, клацид) 250 мг 2 раза в течение 12 дней, т. е. больные получали половину рекомендованной дозы препаратов; продолжительность лечения составила 12 дней (рекомендации Маастрихта III).

Результаты исследования степени обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке желудка у больных представлены на рисунках 1, 2.

Рисунок 1. Результаты изучения степени обсемененности Н. pylori в ПОЖ (%)

Рисунок 2. Результаты изучения

Как следует из рисунка 1, исходно в ПОЖ у больных в 1 группе преобладала слабая и умеренная степени обсемененности Н. pylori; во 2-й и 3-й группах — умеренная степень, а слабая и выраженная степени обсемененности Н. pylori встречались с одинаковой частотой. Таким образом, степень обсемененности Н. pylori в ПОЖ не зависела от возраста.

Как видно из рисунка 2, исходно в теле желудка у больных в 1, 2 и 3-й группах преобладала слабая степень обсемененности Н. pylori, а умеренная и выраженная степени обсемененности Н. pylori встречались с одинаковой частотой в 1-й и 2-й группах, а в 3-й группе отсутствовала выраженная степень обсемененности. Таким образом, интенсивность обсемененности слизистой Н. pylori в теле желудка у пожилых была умеренной и слабой.

У больных изучали также морфологические формы хронического гастрита в каждой группе. Полученные результаты представлены на рисунках 3, 4.

Рисунок 3. Результаты изучения частоты встречаемости разных форм хронического гастрита в ПОЖ (%)

Рисунок 4. Результаты изучения частоты встречаемости разных форм хронического гастрита в теле желудка (%)

Как видно из рисунка 3, в ПОЖ у больных всех возрастных групп соотношение частоты неатрофического и атрофического гастритов было одинаково.

Из рисунка 4 видно, что в теле желудка с возрастом увеличивалась частота атрофического гастрита.

В зависимости от возраста у больных изучались показатели кислотной продукции, уровни гастрина и соматостатина в крови, результаты которых представлены в таблице.

Таблица. Результаты исследования кислотной продукции желудка, уровней гастрина и соматостатина в крови

Показатели	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Кислотная продукция,%
Гиперацидность	71	38	17
Нормацидность	27	62	66
Гипоацидность	0	0	17
Анацидность	0	0	0
Базальный гастрин, пг/мл	83,0 ± 9,2	87,1 ± 10,0	77,8 ± 9,1
Соматостатин, пг/мл	42,5 ± 3,6	34,3 ± 4,0	30,3 ± 3,1

Как следует из таблицы, в 1-й группе преобладала гиперацидность и реже встречалась нормацидность, во 2-й группе нормацидность встречалась в 2 раза чаще, чем гиперацидность, а в 3-й группе преобладала нормацидность. Во всех трех группах отмечена гипергастринемия, которая с возрастом не изменялась, а уровень соматостатина в крови с возрастом уменьшался.

Таким образом, в формально морфологическом и функциональном отношении все три группы мало отличались. Исключение составила 3-я группа, в которой преобладала нормацидность.

Критерием эффективности лечения было достижение эрадикации Н. pylori в слизистой оболочке. Так как разделение по возрастным группам было осуществлено в процессе анализа влияния возраста на результаты эрадикации, то общая эффективность эрадикации по смешанным группам составила от 82 до 90%. Характеризуя больший или меньший процент эрадикации, мы анализировали результаты успеха по входящим в эрадикационную схему компонентам. Больший процент эрадикации показали больные, в схему лечения которых входил нексиум (90–94%). Мы думаем, что это связано с быстрым началом блокирующего секрецию эффекта и равномерным распределением концентрации препарата в течение суток.

Дальнейший анализ осуществлялся в зависимости от возраста больных. Результаты эрадикации по возрастным группам представлены на рисунках 5–8.

Рисунок 5. Результаты оценки эрадикационной схемы «ИПП + кларитромицин + амоксициллин»

Рисунок 6. Результаты оценки эрадикационной схемы «ИПП + кларитромицин + тинидазол»

Рисунок 7. Результаты оценки эрадикационной схемы «ИПП + кларитромицин + фуразолидон»

Рисунок 8. Результаты оценки эрадикационной схемы «ИПП + кларитромицин + викрам»

Как следует из рисунка 5, после курса эрадикационной терапии данной схемы эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у больных 3-й группы, в 90% случаев — у пациентов 1-й группы и в 87% случаев — у пациентов 2-й группы. Побочные реакции, проявлявшиеся в виде послабления стула, тошноты, ощущения горечи во рту, метеоризма, отмечались у 20% больных; симптомы были слабые и не требовали отмены препарата.

Согласно представленным данным (рис. 6), эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у больных 3-й группы, в 90% случаев — у больных 2-й группы, и в 87% случаев — у больных 1-й группы. Переносимость препаратов была хорошая. Побочные реакции, зафиксированные у 28% больных (чувство горечи во рту, обложенность языка, тошнота), легко переносились и не требовали отмены препарата.

Как видно из рисунка 7, после курса терапии данной схемы эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у больных 2-й и 3-й групп и в 90% случаев — у больных 1-й группы. Побочные реакции, отмеченные в 15% случаев, были невыраженные и не требовали отмены препарата.

Как следует из рисунка 8, после курса терапии данной схемой эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у пациентов 1-й и 3-й групп и в 87% случаев — у пациентов 2-й группы. Переносимость препаратов хорошая, побочные эффекты, отмеченные у пациентов во 2-й группе, не потребовали отмены препаратов.

Когда проводится лечение вообще и эрадикационное лечение в частности, мы получаем усредненные показатели результатов по группе в целом. Общий процент успеха может быть связан с разными обстоятельствами: активность и распространенность процесса, чувствительность возбудителя к избранному антибиотику, состояние иммунной системы, возраст и многие другие факторы. В данной ситуации мы получили средние показатели, которые характеризовали успех лечения в группе в целом. Затем мы разделили больных по возрастным группам, причем выделили группу пожилых и старых, которые в формально морфологическом и функциональном отношении не отличались от других возрастных групп и получали такую же терапию, но результат эрадикации у них составил 100% — это в данной ситуации говорит о том, что основной успех был обусловлен возрастом больных, в котором метаболизм антибактериальных препаратов оказался таковым, что концентрация антибиотиков стала выше и общий эффект лечения выше.

Таким образом, данные позволяют говорить о том, что у пожилых и старых пациентов могут быть использованы меньшие дозы антибактериальных препаратов в схемах эрадикационного лечения.

Что касается результатов исследования эрадикационного лечения больных пожилого и старческого возраста, обследование перед лечением установило, что обсемененность слизистой антрально-пилорического отдела желудка преимущественно была умеренной и выраженной степени — в группе пожилых, а в группе старых — преимущественно умеренной — у 50% (слабой — у 20%, выраженной — у 30%). Эндоскопическая рН-метрия установила преимущественно нормацидность. Эффективность эрадикации составила 86%. Осложнений терапии, которые бы потребовали отмены лечения, не было. У 12% больных фиксировалось послабление стула и у 6% — тошнота, которые не потребовали изменения характера лечения.

Оценивая результаты лечения следует признать, что получен хороший результат эрадикационного лечения. Наши данные подтверждают особое положение, которое было выдвинуто рекомендациями Маастрихта II и подтверждено Маастрихтом III.

Общие выводы

• У больных пожилого и старческого возраста, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с Н.pylori-инфекцией в эрадикационных схемах лечения можно использовать меньшие дозы антибактериальных препаратов.
• При использовании половинных доз амоксициллина и кларитромицина эффективность эрадикации составила 86%.
• Необходимо продолжить исследования с целью оптимизации доз антибактериальных препаратов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Пасечников В. Д. Основные принципы проведения эрадикационной терапии при Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденаль-ных заболеваниях//Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 6. С. 274–280.
2. Рекомендации по диагностики и лечению НР у больных язвенной болезнью и методам их лече-ния//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии. 1998. № 1. С. 105–107.
3. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Шулешова А. Г., Васильева Н. Ю., Арндт И. П. Место «Пилобакт Комбикит» в антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии и колопроктологии. 2000. № 6. Приложение (материалы шестой Российской гастроэнтерологической недели). С. 28.
4. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Прописнова Е. П., Шулешова А. Г. Эффективность ромесека в схемах терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии и колопроктологии. 2001. № 5. Приложение Ш5. С. 19.
5. Минушкин О. Н., Васильева Н. Ю., Шулешова, А. Г., Прописнова Е. П. Опыт применения фуразолидона в эрадикационных схемах лечения// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокто-логии. 2000. Т. 10. № 2. Приложение 10. С. 31.
6. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. № 7(1). С. 105–107.
7. Чорбинская С. А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца: характер течения, особенности терапии и профилактики: дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.