Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении первичной и вторичной дисменореи

И.Б.Манухин, Т.П.Крапошина
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра болезненные менструации закодированы как «дисменорея» (dys – порочные, menos – месячные, rhoe – кровотечения). Этот термин считают более правомочным, в сравнении с ранее существовавшим «альгодисменорея» (2, 5, 6), т.к помимо боли заболеванию сопутствуют и другие симптомы (3. 4, 14):

• Психо-эмоциональные (повышенная раздражительность, депрессия, анорексия, сонливость, бессонница, булемия, извращенность вкуса, непереносимость запахов и др.);
• Вегетативные (тошнота, икота, озноб, чувство жара, повышенная потливость, гипертермия, сухость в полости рта, тенезмы, учащенное мочеиспускание, вздутие живота и др);
• Обменно-эндокринные (кожный зуд, боли в суставах, отеки, полиурия, общая резкая слабость, рвота, чувство «ватных ног» и др.).

Дисменорея относится к часто встречающимся заболеваниям независимо от возраста. Определить точную частоту данной патологии не представляется возможным, т.к. диагностика базируется в первую очередь на субъективном восприятии и оценке ощущений. Боли имеющие не очень высокую интенсивность, особенно если аналогичные состояния прослеживаются из поколения в поколения, воспринимаются женщиной как вариант нормы, в связи с чем она не акцентирует внимание врача на эти проявления. Тем не менее, по данным различных авторов, дисменоря регистрируется от 23 до 61% у женщин в возрасте от 14 до 49 лет (4, 6, 9). Частота их постепенно снижается с каждым последующим десятилетием и достигает 23% в возрасте старше 49 лет. Следует отметить. Что зачастую статистически регистрируются только те случаи дисменореи, которые приводят к снижению нормального уровня активности или требуют стационарного лечения (4).

Выделяют две формы дисменореи: первичную и вторичную.

Первичная дисменорея расценивается как функциональная (спазматическая) и возникает через 1-1,5 года после менархе, т.е с установлением овуляторных циклов. Этиология первичной дисменореи изучена недостаточно. Большинство исследователей склоняются к мнению, что заболевание обусловлено высоким уровнем простагландинов Е2 и F2α в отторгающемся во время менструации эндометрии, что связано со снижением прогестерона накануне начала нового менструального цикла и высвобождением фосфолипазы А2 из клеток эндометрия. В результате последующих превращений образуются простациклин, тромбоксан, лейкотриены простагландины и другие вещества. Следствием высокого уровня простагландинов является усиление сократительной активности матки, спазм сосудов и ишемия тканей. Исследования показали, что уровень простагландинов в менструальном отделяемом в 4 раза выше у женщин с тяжелой степенью дисменореи значительно выше, чем у пациенток с незначительно выраженной симптоматикой (1, 4, 12).

Таким образом, в основе первичной дисменореи лежит повышенное содержание простагландинов в эндометрии и плазме крови во время менструации, которые вызывают ишемию миометрия и активные сокращения матки во время менструации. Подобные интенсивные сокращения у пациенток с выраженным болевым синдромом могут вызывать рефлюкс маточного содержимого в брюшную полость, что является дополнительным инициатором болевых ощущений.

Согласно нашим данным, ежегодно в ГКБ № 68 4,9-5,7% пациенткам с дисменореей, которым была производилась диагностическая лапароскопия с целью исключения острой хирургической патологии, был обнаружен рефлюкс маточного содержимого в брюшную полость.

Возникновение вторичной (органической) дисменореи связывают с такими заболеваниями как эндометриоз, миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза, спаечным процессом, внутриматочной контрацепцией и пороками развития органов репродуктивной системы (2, 3, 5, 9, 13).

Основными группами препаратов для лечения дисменореи являются:

• Комбинированные оральные контрацептивы,
• Нестероидные противовоспалительные средства,
• Адъювантная терапия (психо- и нейротропные препараты, витамин В6, антиоксиданты, спазмолитики, неспецифические анальгетики, блокаторы кальциевых каналов, магний, аналоги гонадотропин рилизинг-гормонов и другие).

В последние годы предпочтение для лечения дисменореи отводится нестероидным противовоспалительным препаратам, которые ингибируют активность циклооксигеназы, катализирующую синтез простагландинов, являющихся ингибиторами процессов воспаления. Также они обладают выраженным анальгезирующим действием. Эти эффекты обусловлены способностью нестероидных противовоспалительных препаратов снижать уровень простагландинов в менструальной крови (3, 4, 7, 8, 11, 14).

Выделяют следующие группы нестероидных противовоспалитенльных средств:

• Производные арилкарбоновых кислот – аспирин;
• Производные пропионовых кислот - нурофен, новиган, ибупрофен, напроксен, кетопрофен;
• Производные финилуксусной кислоты – диклофенак, раптен рапид;
• Некислотные производные сульфонамида – целекокиб;
• Производные индолуксусных кислот – индометацин;
• Производные эноликовых кислот – мелоксикам, пироксикам.

Все нестероидные противовоспалительные препараты делятся в зависимости от периода полувыведения на 2 группы: короткого (до 4 часов) и длительного (более 12 часов) действия. Для лечения дисменореи наиболее распространены именно препараты с коротким периодом полувыведения вводимые перорально или ректально.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности препаратов их группы производных пропионовых кислот: новигана и нурофена форте.

Новиган – комбинированный препарат, оказывающий аналгетическое, спазмолитическое и противовоспалительное. В его состав входят производное фенилпропионовой кислоты (ибупрофен 400 мг) и два спазмолитика центрального и периферического действия: питофенона гидрохлорид и фенпивериния бромид. Питофенона гидрохлорид обладает прямым миотропным эффектом на гладкую мускулатуру. Фенпивериния бромид является холиноблокатором и дополнительно вызывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру.

Нурофен форте содержит 400 мг ибупрофена.

Нами было проведено комплексное обследование и лечение 60 пациенток в возрасте от 16 до 38 лет с диагнозом дисменорея, из которых у 34 пациенток диагностирована первичная дисменорея и у 26 – вторичная.

Согласно шкале боли (от 0 до 10 баллов) субъективная оценка болевого синдрома обследуемых соответствовала 8-10 баллам.

После гинекологического осмотра, исследования клинического и биохимического анализов крови, ультразвуковой диагностики и исключения острых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки пациенки были включены в исследование.

Обращает внимание, что 48 больных неоднократно госпитализировались в стационар в связи выраженностью болевого синдрома, который не купировался амбулаторно традиционно применяемыми препаратами, ведущими из которых являлись но-шпа, баралгин и анальгин применяемые бессистемно. Ранее нестероидные противовоспалительные препараты данная категория больных не получала.

В качестве сравнения использовали 2 препарата Новиган по 1 таблетке до 4 раз в день и нурофен форте в состав которого входит 400 мг ибупрофена до 3 раз в сутки.

В группе с первичной дисменореей с продолжительностью менструации 5-7 дней все пациентки вели половую жизнь. У 12 женщин были в анамнезе не осложненные срочные роды, после которых 66,7% отмечали снижение болевых ощущений с 10 до 8 баллов по шкале боли. Продолжительность заболевания от 1 до 11 лет. Оральные контрацептивы применяли только 6 пациенток, которые отметили значительное снижение болевых ощущений на протяжении приема и спустя 1-2 месяца после отмены препаратов.

В подгруппе получавшей нурофен форте у пациенток с первичной дисменореей полностью купировать болевой синдром удалось к концу 3 суток, а получавших новиган к концу первых началу вторых суток. Следует отметить, что новиган больные получали только 3 раза в день. В общей сложности на курс лечения пациентки потребовалось 7-8 таблеток нурофена форте и новигана 2-4 таблеток.

В группе с вторичной дисменореей у всех пациенток в анамнезе были роды (у 6 пациенток осложненные послеродовым эндометритом). При ультразвуковом исследовании у всех больных подтвержден аденомиоз без меноррагии и снижения уровня гемоглобина, который сочетался с миомой матки у 9 , с выраженным спаечным процессом в малом тазу у 4 и хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза у 10 обследуемых. Возраст женщин колебался от 26 до 38 лет, продолжительность заболевания составила от 2 до 6 лет, а длительность менструации составила 6-7 дней. Обращает внимание, что 12 пациенток из 26 получали оральные контрацептивы с целью предохранения от нежелательной беременности от 6 до 12 месяцев. Все они отметили выраженное снижение болевого синдрома на фоне приема препаратов спустя 2-3 месяца от начала заболевания. Тем не менее более продолжительный прием препаратов оказался невозможным в связи с выраженной депрессией, снижением либидо и риском тромботических осложнений.

В дальнейшем 12 пациенткам был назначен нурофен форте по 400 мг 3 раза в сутки и 14 – новиган по 1 таблетке 4 раза в сутки с первого дня менструации. Было отмечено, что пациенкам получавшим нурофен потребовалось 12 -15 таблеток (4-5 дней) для полного купирования болевого синдрома, а пациентками, получавшим новиган 9-10 таблеток (2-3 дня).

В целом применение новигана имеет ряд преимуществ перед другими препаратами: быстрый терапевтический эффект даже при снижении стандартной дозировки до 2-3 таблеток в сутки, отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, несмотря на то, что 3 (5%) пациентки имели в анамнезе язвенную болезнь желудка, а 22 (36,7%) – хронический гастрит вне обострения.

Более выраженный терапевтический эффект обусловлен дополнительными эффектами таких компонентов, как питофенона гидрохлорида и фенпивериния бромида, которые обладают выраженным спазмолитическим действием, потенцируя тем самым клинический эффект ибупрофена.

Анальгезирующий эффект нурофена регистрируется уже через 1-2 часа с момента приема первой таблетки, что позволяет избежать госпитализации и сохранить пациентке работоспособность, что очень важно для данной категории больных. Это обусловлено хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта с пиком концентрации в плазме через 1-2 часа. Основной компонент нурофена – ибупрофен на 99% связывается с белками плазмы крови, накапливается в синовиальной жидкости, метаболизируется в печени и выводится на 90% с мочой в виде метаболитов и конъюгантов, небольшая часть экскретируется с желчью. Период полувыведения из плазмы крови составляет 2 часа.

Обращает внимание, что у всех пациенток с вторичной дисменореей диагностирован аденомиоз, который часто сочетался с миомой матки, воспалительными заболеваниями органов малого таза и спаечным процессом. Установлено, что эндометриоидные гетеротопии также как и эндометрий обладают способностью выделять простагландины, что еще раз подтверждает роль последних в формировании дисменореи.

По сравнению с нурофеном новиган имеет преимущество в более быстром купировании болевого синдрома, что снижает суммарное количество необходимого ибупрофена.

Оральные контрацептивы, которые являются также ведущими при лечении дисменореи имеют ряд ограничений. Первичной дисменореей страдают как правило юные девушки, проблема контрацепции для которых не всегда является актуальной. Кроме того, для получения клинического эффекта необходим прием препаратов в течение нескольких месяцев, в то время как продолжитлеьность приема новигана составляла 1-3 дня во время менструации. У пациенток с вторичной дисменореей и выраженным болевым синдромом, ранее получавшим оральные контрацептивы свыше 6 месяцев с целью предохранения от нежелательной беременности, не было отмечено полного купирования дисменореи.

Патогенетическая терапия эндометриоза, включающая назначение производных 19-норстероидов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов купирует основные проявления заболевания. Тем не менее в течение первых месяцев нередко требуется дополнительное назначение анальгетиков. Кроме того следует обратить внимание и на экономические затраты при лечении. Таким образом, нестероидные противовоспалительные препараты находят свое место и при лечении вторичной дисменореи, как одного из проявлений эндометриоза.

Исходя из вышесказанного, новиган является высокоэффективным патогенетически обоснованным препаратом для лечения как первичной, так и вторичной дисменореи, позволяющим за короткий промежуток времени купировать болевой синдром, что дает возможность не только сохранить работоспособность, но и снизить затраты на лечение. Все вышесказанное свидетельствует о целесообразности использования его в широкой клинической практике.

Литература

1. Берман Г.Р., Колдуэл Б.В., Простагландины, тромбоксаны и лейкотриены. В кн.: Репродуктивная эндокринология. Под ред. С.С.К.Йена, Р.Б.Джаффе. (Пер с англ.) М., Медицина, 1998; 130: 180.
2. Гинекология по Эмилю Новкаку. Под ред. Дж.Берека, И.Адаши, П.Хилларда. (Пер. с англ.) М.: Практика, 2002; с. 255-258.
3. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея: алгоритм лечения. «Гинекология», 2006, том 8, №2, с. 33-35.
4. Рубченко Т.И. Эффективность раптен рапида при дисменорее. Гинекология. 2007, №4, т. 9, с. 37-40.
5. Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М..Вихляевой. МИА, М., 1998, с. 461, 548.
6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М., 1998,, с. 227-36.
7. Серов В.Н., Уварова Е.А., Гайнова И.Г. Современные возможности использования нестероидных противовоспалительных препаратов для устранения и профилактики дисменореи. Фарматека 2004, с 18-24.
8. Тихомирова А.Л. Раптен рапид в гинекологической практике. Гинекология, 2005 №2, Т.7, с. 128-129.
9. Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Справочник гинеколога-эндокринолога. «Практическая медицина», М., 2009, с. 76-79.
10. Уварова Е.В., Ткаченко Н.М., Гайновка И.Г., Кудрякова Т.А. Лечение дисменореи у девушек препаратом «Логест». Гинекология, 2001, №3, т. 3, с. 99-101.
11. Allen C., Hopewell S., Prentice A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cocbrane Database of Systematic Revieus. 2005; 4: NCD004753.
12. Lundstron V., Green K. Endogenous levels of prostaglandin and its main metabolites in plasma and endometrium of normal and dysmenorrbeic women. Am J Obstet Gynecol. 1978: 130: 180.
13. Mansour D. Yasmin – a new oral contraceptive, a new progestagen: the reasons wby. Eur J Contracept Reprod Healtb Care. 2000
14. Proctor M., Fargubar С. Diagnosis and management of dysmenorrboea. BMJ 2006; 3326 1134-8.