Оценка возможности комплексного лечения больных деформирующим остеоартрозом с использованием ультразвука и Найз геля

И. П. Основина, Н. В. Алексеева, Е. Л. Владимирцева, О. В. Марьянова
ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, ГОУ ВПО ИГХТУ
ОГуЗ «Ивановская областная клиническая больница», Иваново

В последнее время большой интерес вызывают вопросы интерференции в медицине, под которой понимают взаимодействие и взаимовлияние различных лечебных средств. Кроме того, этот круг вопросов важен для разработки комплексных физикофармакологических методов лечения, оптимизации схем терапии (1).

Одним из активно используемых в медицине физических факторов является ультразвук (УЗ). Известно, что при ультрафонофорезе в организм вводится 1-3 % нанесённого на поверхность кожи вещества. Не случайно в широкой врачебной практике всё чаще используют мазевые и гелевые формы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [2], ведь использование данных контактных сред, казалось бы, исключает этап подготовки лекарственного препарата к введению, а также воздействие на слизистую желудка. Вместе с тем, озвучивание способно значительно изменить свойства лекарственных препаратов или их компонентов. В частности, по данным ряда авторов, УЗ инактивирует производные пиразолона, к которым относится большинство НПВС [3].

Целью настоящего исследования было определение возможности комплексного применения УЗ и Найз геля в условиях эксперимента и в лечебной практике, что предполагало решение следующих задач:

определение динамики спектроскопических характеристик НПВС-геля при воздействии на него УЗ ex vivo в стандартных терапевтических режимах;

исследование реологических характеристик НПВСгеля;

методическое обоснование возможности комплексного применения УЗ и Найз геля с оценкой его клинической эффективности у пациентов с суставной патологией.

Материалы и методы
Для исследования использовалась гелевая форма нимесулида - Найз гель («Dr. Reddy's», Индия). Химическая формула: 4'-нигро-2 -феноксиметан сульфонанилид. Для озвучивания образцов и области суставов применяли серийный аппарат УЗТ-1.01 (МедТеКо, Москва) с частотой 880 кГц и возможностью работы в импульсном и непрерывном режимах.

При выборе инструментального метода исследования мы исходили из данных о том, что валентные, деформационные, основные и другие типы колебаний макромолекул характеризуются низкой частотой. Именно поэтому крупные соединения и их конформационные превращения изучались с помощью инфракрасной спектроскопии с Фурье анализом на аппарате Avatar 360 FT-IR ESP. Испытания реологических характеристик Найз геля осуществлялось на ротационном вискозиметре «Реотест RV-2».

Для оценки клинической эффективности комплексного применения УЗ и Найз геля нами было обследовано 63 пациента в возрасте 35-80 лет (средний возраст - 51,2 года), 35 женщин и 28 мужчин. В обследуемую группу были включены больные, страдающие деформирующим остеоартрозом (ДОА) коленных суставов II и III стадии без явлений выраженного синовита, получающие лечение по стандартной схеме в условиях ревматологического отделения стационара.

Результаты исследования
При осуществлении экспериментальной части исследования была проведена серия проб, включающая компьютерную обработку спектрограмм следующих образцов: № 1 (контроль: Найз гель без обработки УЗ), № 2 (после обработки УЗ: непрерывный режим, 0,4 Вт/см2, 4 мин), № 3 (после обработки УЗ: импульсный режим, 0,4 Вт/см2, длительность импульса 4 мс, 4 мин) [4].

Метод компьютерного наложения спектрограмм показал изменение энтропии вещества на фоне отсутствия существенных колебаний формы кривой, отражающей состояние многокомпонентной системы под действием УЗ, что свидетельствует об отсутствии глубокого разрушения исследуемого препарата в целом. Вместе с тем, изменение интенсивности пиков пропускания в образцах № 2 и № 3 происходило неравномерно (Рис. 1). Максимальные изменения коснулись следующих спектральных диапазонов: 3422,83-3423,66 см (+201,6 %) при озвучивании образца в непрерывном режиме и 90,6 % при импульсном воздействии УЗ; 1662,60-1666,86 см^-1 - 198,3 % во 2-й пробе и 91,77 % в 3-й пробе, а также 1112,02-1112,68 см^-1 - 130,5 % и 61,25 % соответственно.

Рис. 1. Компьютерное наложение спектрограмм образцов Найз геля
1 - образец №1- контрольный образец,
2 - образец №2 - Найз гель, обработанный УЗ в непрерывном режиме,
3 - образец № 3 - Найз гель, обработанный УЗ в импульсном режиме.

Поглощение в интервале частот 3000-3700 см обусловлено валентными колебаниями гидроксильных групп, включённых в водородные связи. Полоса 2800-3000 см соответствует валентным колебаниям групп СН2 и СН. В области 1500-2000 см лежат частоты валентных колебаний двойных связей N=0, С=С и С=0. Полученные данные могут свидетельствовать о переходе функциональных групп между колебательными уровнями, обладающими разной энергией, под действием УЗ в непрерывном и импульсном режимах. В условиях отсутствия полного перечня входящих в состав исследуемого препарата компонентов с указанием их спектральных характеристик на данном этапе исследования было невозможно судить о том, является ли уровень динамики энтропии существенным для заключения об изменении активности основного препарата (нимесулида), гелевой основы или балластных компонентов под воздействием ультразвука.

Для оценки тиксотропных свойств геля проведены ротационные испытания на вискозиметре. Обработанный УЗ препарат оказался более структурирован, чем контрольный образец, что подтверждает анализ кривых, отражающих вязкость препарата под действием напряжения сдвига, представленный в двойных логарифмических координатах (Рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей течения препарата Найз гель
1 - кривая течения исходного препарата
2 - кривая течения препарата, подвергнутого обработке ультразвуком

Учитывая проведённые ранее экспериментальные исследования по изменению энтропии и тиксотропных свойств гелевой основы, была предложена следующая методика местного воздействия: лабильное воздействие УЗ на область коленного сустава в непрерывном или импульсном режимах при интенсивности 0,4-0,6 Вт/ см2, экспозиции 4-6 мин., через стандартную контактную среду (вазелин, ланолин), 10 процедур на курс лечения; последующая обработка кожи после процедуры: снятие излишков контактной среды сухой салфеткой, обработка спиртом (хлоргексидином); нанесение Найз геля в количестве 2-4 г на область сустава, втирание препарата до полного впитывания; отдых в течение 20 минут после процедуры.

Стационарное лечение группы обследуемых пациентов проводилось по стандарту, включающему применение аналгетиков, НПВС и симптоматической терапии с учётом сопутствующих заболеваний. Степень выраженности боли определяли методом динамического анкетирования с определением индекса Лекена:

боль в течение ночи (0 - нет, 1 - только при движении, 2 - без движения);

боль при ходьбе (0 - нет, 1 - при прохождении определённого расстояния, 2 - в начале движения);

боль в по ложении сидя (0 - нет, 1 - да);

утренняя скованность (0 - нет, 1 - менее 15 мин., 2 - более 15 мин.);

усиление боли в положении стоя в течение 30 мин. (0 - нет, 1 -да).

Все больные методом рандоминизации были разделены на 3 группы по 21 человеку, сопоставимых по полу, возрасту, тяжести течения заболевания. I группе пациентов проводилось уЗ-воздействие с последующим нанесением Найз геля на область сустава; II группа получала аппликации Найз геля; III группе было проведено озвучивание суставов по стандартной методике.

Результаты оценки динамики болевого синдрома в ходе лечения представлены на рис.З. Исходный суммарный показатель (индекс Лекена) составил в группах 5,286-5,333 балла. Он состоял, по оценкам больных, преимущественно, из таких параметров как боль при ходьбе (1,714+0,428 баллов), боли в течение ночи (1,333+0,326 баллов) и усиления боли в по ложении стоя (1,001+0,034), а также утренней скованности (1,143+0,143).

Рис. 3. Динамика клинических симптомов у больных с ДОА

После проведённого лечения наиболее существенные изменения произошли в I группе пациентов: отмечалось достоверное снижение суммарного индекса до 1,001+0,082 (р<0,001), произошедшее за счёт уменьшения выраженности боли при нагрузке - ходьбе (0,333, р<0,002) и в положении стоя (0,166, р<0,001), а также в покое, в течение ночи (0,333, р<0,002). Во II группе снижение индекса Лекена после завершения лечения не достигло достоверных значений - 4,286+0,256 (р>0,1), так как не отмечено статистически значимого изменения показателя утренней скованности (0,857, р>0,1). Позитивный эффект достигнут по оценке в баллах выраженности боли три ходьбе (1,428, р<0,02). В III группе пациентов имело место достоверное снижение индекса Лекена до 3,5 баллов (р<0,05), в основном, за счёт уменьшения выраженности боли три движении и ночных болей. Таким образом, показатели динамики индекса Лекена указывают на больший эффект от лечения в группе, где наряду со стандартным лечением применялось комплексное воздействие УЗ и локального применения Найз геля.

Обсуждение
В данной работе впервые изучено влияние ультразвука на спектральные и тиксотропные характеристики лекарственного препарата Найз гель. Методом инфракрасной спектроскопии с Фурье-анализом установлено изменение энтропии исходного вещества по действием УЗ, более выраженное три непрерывном режиме озвучивания, в сравнении с импульсным. Детектирование образцов, подвергнутых воздействию стандартной терапевтической дозы физического фактора, показало изменение интенсивности пиков поглощения, что свидетельствует об изменении энергетического и конформационного состояния исследуемого препарата. Озвучивание препарата существенно влияет на тиксотропные свойства Найз геля. Более структурированное состояние препарата позволяет предполагать образование золъфракции, имеющей совершенно отличные от контроля показатели диффузии и активности препарата.

Можно предположить, что энергия ультразвукового воздействия влияет на энтропические свойства исследуемого препарата, затрагивая межмолекулярное взаимодействие и пространственное расположение молекул, входящих в многокомпонентную лекарственную систему Найз геля. При этом выраженность изменений определяется режимом ультразвукового воздействия, точнее, приложенной энергией, которая в непрерывном режиме существенно превосходит таковую в импульсном варианте озвучивания. Полученные результаты следует соотнести с требованиями к физико-фармакологическим методам: лекарственные препараты должны хорошо проникать через неповреждённую кожу и слизистые оболочки, быть устойчивыми к действию сочетаемого с ними физического фактора и при этом сохранять специфические свойства [5, 6].

Полученные результаты, однако, не исключают возможности последовательного использования УЗ и лекарственного препарата.

Проведённые клинические исследования показали, что применение ультразвукового воздействия и Найз геля достоверно повышает эффективность комплексного лечения ДОА. Благодаря синергичному воздействию на патогенез воспалительного процесса, предшествующая аппликации Найз геля локальная ультразвуковая обработка области сустава усиливает абсорбцию и поступление препарата в ткани, что существенно влияет на результат лечения.

Выводы

1. Ультразвук влияет на энтропические свойства препарата Найз гель, при этом выраженность изменений определяется величиной энергии (режимом озвучивания).
2. Ультразвук изменяет тиксотроггные свойства препарата в сторону его большей структуризации, что предполагает переход гелевой структуры в золь-фракцию.
3. Предложенная методика последовательного применения УЗ и аппликации Найз геля достоверно повышает эффективность комплексной терапии у больных ДОА.

ЛИТЕРАТУРА

1. Герасименко М. Ю., Сковородько С. Н., Кондакова О. А. и др. Реализация оптического активационного механизма при лазерно-медикаментозном воздействии / / Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2006. - № 1. - С. 27.
2. Маркин С. П. Лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2005. - № 2. - С. 38.
3. Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. - С-Пб.; 1998. - С. 101.
4. Улащик В. С., Лукомский И. В. Общая физиотерапия. - Минск - 2002. - С. 211.
5. Улащик В. С. Введение в теоретические основы физической терапии. - Минск: Наука и техника, 1981. - С. 43-45.
6. Улащик В. С. Общие принципы разработки методик лекарственного ультрафонофореза и их нарушения в практике // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1988. -№ 3. - С. 1-6.