Применение кеторола в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на кишечнике

А.Ф. Филон, И.Д. Калганов
ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий, Москва

Представлены результаты сравнительного исследования эффективности применения Кето-рола и Промедола у больных, которым выполнялись полостные хирургические вмешательства на кишечнике. Критерием оценки была интенсивность болевого синдрома в области послеоперационных ран по визуально-аналоговой шкале, определяемая в баллах. Обезболивающее действие исследуемых препаратов было сопоставимо. Побочные эффекты после применения Промедола развивались чаще, чем при использовании Кеторола.

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания ободочной и прямой кишок в настоящее время являются достаточно распространенными, и многие из нихтребуютхирургического пособия. Болевой синдром, возникающий в области лапаротомной раны, отличается достаточно высокой интенсивностью и продолжительностью, что обусловливает необходимость применения анальгетиков, обладающих сильным обезболивающим эффектом [2, 3, 8]. До настоящего времени основными препаратами, применяемыми в раннем послеоперационном периоде у больных, которым выполняются полостные оперативные вмешательства, являются наркотические анальгетики (морфин, Омнопон, Промедол - тримеперидин), которые прямо воздействуют на ноцицептивную систему. Их применение в большом числе наблюдений позволило значительно уменьшить интенсивность болевого синдрома, однако нередко вызывало побочные эффекты [4, 5, 7, 9]. Кроме того, наркотические анальгетики являются особо учетными препаратами. С этим связаны относительные трудности и неудобство их применения [6].

В последние годы в клиническую практику все более активно внедряются ненаркотические противовоспалительные средства (НПВС), фармакологический эффект которых основан на блокировании ферментов циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2 типов и подавлении синтеза медиаторов воспаления - простагландинов. Ряд исследований последних лет свидетельствует о сопоставимости обезболивающего эффекта НПВС и наркотических анальгетиков. В последнее десятилетие наиболее широко применяется препарат кеторола к (Кеторол), который по силе анальгезирующего эффекта значительно превосходит другие НПВС и сопоставим с морфином. Кеторолак неселективно угнетает активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает зависимости и не обладает седативным действием. Однако объективные сравнительные исследования эффективности и безопасности наркотических анальгетиков и кеторолака немногочисленны [1,10].

Таким образом, применение в раннем послеоперационном периоде НПВС как альтернативы наркотическим анальгетикам у больных, которым были выполнены полостные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, является актуальным.

Целью исследования была оценка эффективности и безопасности применения Кеторола (Dr. Reddy's Laboratories Ltd.)B сравнении с Промедолом в раннем послеоперационном периоде у больных, которым были выполнены хирургические вмешательства на кишечнике.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данное проспективное исследование проведено в 2007 г. на базе хирургического отделения ободочной кишки Государственного научного центра колопроктологии. Основной задачей исследования было сравнение интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при внутримышечном введении НВПС Кеторола и наркотического анальгетика Промедола, а также определение переносимости данных препаратов и выявление побочных эффектов.

Критерии включения в исследование:

1. полостные хирургические вмешательства на кишечнике;
2. отсутствие хирургических послеоперационных осложнений, потребовавших повторных операций или манипуляций;
3. отсутствие непереносимости Кеторола и Промедола.

Из исследования исключались больные, повторно оперированные из-за развившихся хирургических осложнений, а также пациенты, у которых были отмечены побочные эффекты после первого введения Кеторола или Промедола.

В исследование были включены 120 больных, подвергшихся полостным оперативным вмешательствам на кишечнике. В зависимости от объема лапаротомии были выделены две группы пациентов. Основным фактором различия был размер лапаротомной раны. В 1 -ю группу вошли 60 больных, которым были выполнены срединные "большие" лапаротомии. Оценка обезболивающего эффекта сравниваемых препаратов проводилась у больных данной группы со 2-го по 4-й день после операции.

Во 2-ю группу включили 60 больных, которым были произведены операции в объеме закрытия или реконструкции илео- или колостом ("малые" лапаротомии). Сравнительная оценка обезболивающего эффекта Кеторола и Промедола проводилась у больных 2-й группы в 1-3-й дни после хирургического вмешательства. В зависимости от того, какой анальгетик применялся в раннем послеоперационном периоде, все больные 1-й группы были разделены на две сопоставимые подгруппы. Основную подгруппу составили 30 пациентов, которым со 2-го по 4-й день после операции ежедневно вводили Кеторол внутримышечно по 30 мг 3 раза в сутки (в 8.00, 16.00 и 24.00). В подгруппе было 17 мужчин и 13 женщин в возрасте от 18 до 76 лет, средний возраст - 56,9 ± 5,0 лет.

В контрольную подгруппу вошли 30 больных, которые в раннем послеоперационном периоде получали Промедол внутримышечно по 20 мг 3 раза в сутки (в 8.00, 16.00 и 24.00). В группе было 10 мужчин и 20 женщин в возрасте от 18 до 80 лет, средний возраст составил 60,5 ± 6,5 лет. Характер оперативных вмешательств у больных основной и контрольной групп не имел существенных различий (табл. 1). Больных 2-й группы, которым были выполнены "малые" лапаротомии, также разделили на две подгруппы в зависимости от того, какой препарат применялся в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 1. Оперативные вмешательства в основной и контрольной подгруппах 1-й группы ("большие лапаротомии")

Оперативные вмешательства	Основная подгруппа, n (%)	Контрольная подгруппа, n (%)
По поводу рака толстой кишки	15(50,0)	18(60,0)
Реконструктивно-пластические	6 (20,0)	5(16,7)
По поводу дивертикулеза толстой кишки	4(13,3)	4(13,3%)
По поводу доброкачественных опухолей толстой кишки	2(6,7)	1 (3,3)
Аномалии толстой кишки	3(10,0)	2(6,7)
Всего	30(100,0)	30(100,0)

В основную подгруппу вошли 30 пациентов, которые с 1-го по 3-й день после операции ежедневно получали Кеторол внутримышечно по 30 мг 3 раза в сутки (в 8.00, 16.00 и 24.00). В подгруппе было 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 23 до 84 лет, средний возраст - 61,0 ± 5,3 года. Контрольную подгруппу составили 30 больных, которым с 1-го по 3-й день после операции ежедневно вводили Промедол внутримышечно по 20 мг 3 раза в сутки (в 8.00, 16.00 и 24.00). В группе было 17 мужчин и 13 женщин в возрасте от 18 до 70 лет, средний возраст составил 53,8 ± 6,0 лет. Характер оперативных вмешательств у больных основной и контрольной подгрупп отражен в табл. 2. Оценка интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде проведена у больных обеих групп по визуально-аналоговой шкале (в баллах) при стандартной активности и физической нагрузке. Показатели болевого синдрома (баллы) регистрировались до введения препарата, через 30 минут, 2 и 6 часов после внутримышечной инъекции того или иного анальгетика. Прекращение введения препарата обусловлено двумя причинами: достижением стойкого терапевтического эффекта или появлением побочных эффектов в результате лечения.

Таблица 2. Оперативные вмешательства в основной и контрольной подгруппах 2-й группы

Оперативные вмешательства	Основная подгруппа, n (%)	Контрольная подгруппа, n (%)
Закрытие илеостомы	11 (36,7)	12(40,0)
Закрытие трансверзостомы	14(46,7)	15(50,0)
Закрытие сигмостомы	3(10,0)	2(6,7)
Реконструкция колостомы	2(6,7)	1 (3,3)
Всего	30(100,0)	30(100,0)

Оценка эффективности лечения проводилась на основании времени купирования болевого синдрома, а также наличия побочных эффектов от приема препаратов:

1. Высокая эффективность - болевой синдром купирован после 1-го дня применения анальгетика, побочных эффектов не отмечено.
2. Средняя эффективность - болевой синдром купирован после 2-го дня применения анальгетика, побочных эффектов не было; или болевой синдром купирован после 1-го дня применения обезболивающего препарата, но имелись побочные эффекты.
3. Минимальная эффективность - болевой синдром купирован после 3-го дня применения анальгетика, побочных эффектов не было; или болевой синдром купирован после 2-го дня применения обезболивающего препарата, но имелись побочные эффекты.
4. Отсутствие эффекта - болевой синдром не купирован после 3 дней применения анальгетика, при этом имелись побочные эффекты.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Эффективность применения Кеторола и Промедола у больных 1-й группы

Исходный средний уровень интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составил в основной подгруппе 6,2, а в контрольной - 6,0 баллов (р = 1,0). Через 30 минут после первого введения Кеторола боль уменьшилась на 2 балла у 7 (23,3 %), на 1 балл - у 16 (53,3 %) пациентов, а у 7 (40,0 %) больных интенсивность болевого синдрома не изменилась. В контрольной подгруппе первое введение Промедола через 30 минут привело к уменьшению боли на 3 балла у 4 (13,3 %), на 2 балла - у 14 (46,7 %), на 1 балл - у 12 (40,0 %) больных. Таким образом, после введения Промедола выраженный анальгезирующий эффект наступал быстрее, чем после инъекции Кеторола.

Через 2 часа после первого введения препарата (Кеторола или Промедола) средний уровень интенсивности болевого синдрома составил в основной подгруппе 5,2, а в контрольной - 4,6 балла (р = 0,6), через 6 часов - 5,4 и 5,6 балла соответственно. Таким образом, продолжительность действия Кеторола оказалась несколько больше, чем у Промедола, однако статистически достоверные различия отсутствовали (р = 0,8).

Перед второй инъекцией анальгетика исходный средний уровень интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составил в основной подгруппе 5,5, а в контрольной - 5,7 балла (р = 1,0). После второго введения Кеторола через 30 минут боль уменьшилась на 2 балла у 10 (33,3 %), на 1 балл - у 17 (56,7 %) пациентов, а у 3 (10,0 %) больных интенсивность болевого синдрома не изменилась. Через 30 минут после второго введения Промедола уменьшение боли на 3 балла отмечено у 2 (6,7 %), на 2 балла - у 16 (53,3 %), на 1 балл - у 11 (36,7 %) больных. Через 2 часа средний уровень интенсивности болевого синдрома составил в основной подгруппе 4,0, а в контрольной -3,8 балла (р = 0,9), через 6 часов - 4,2 и 4,3 балла соответственно (р = 0,9).

Исходный средний уровень интенсивности болевого синдрома перед третьей инъекцией анальгетика составил в основной подгруппе 4,5, а в контрольной - 4,7 балла (р = 1,0). Через 30 минут после третьего введения анальгетиков средний уровень интенсивности боли составил 3,2 и 2,5 балла (р = 0,5), через 2 часа - 2,6 и 2,0 балла (р = 0,4), через б часов 2,8 и 2,7 балла соответственно, (Р = 1,0).

Исходный средний уровень интенсивности болевого синдрома на 2-й день лечения в основной подгруппе составил 3,0, а в контрольной - 3,2 балла. Применение Кеторола в течение 2-го дня привело к тому, что болевой синдром был купирован у 20 (66,7 %) больных основной подгруппы. У 2 (6,7 %) из них наблюдалась тошнота после инъекции препарата, что, однако, не привело к его отмене. Таким образом, высокая терапевтическая эффективность Кеторола зарегистрирована у 18 (60,0 %) больных. Лечение было прекращено у 8 (26,7 %) больных после достижения стойкого лечебного эффекта.

В контрольной подгруппе болевой синдром был купирован у 24 (80,0 %) пациентов. Однако у 11 (36,7 %) больных это сопровождалось развитием побочных эффектов (головокружения, тошноты, рвоты, общей слабости). Так, высокая эффективность при использовании Промедола отмечена у 13 (43,3 %) больных. Лечение было досрочно прекращено у 4 (13,3 %) больных в связи с достижением стойкого терапевтического эффекта и у 7 (23,3 %) - из-за развившихся побочных эффектов.

В течение 3-го дня лечения Кеторолом болевой синдром купирован у 7 (23,3 %) больных основной подгруппы, а позднее еще у 3 (10,0 %). Таким образом, средняя эффективность лечения отмечена у 9 (30,0 %) пациентов, а минимальная - в 3 (10,0 %) наблюдениях. У больных контрольной подгруппы в течение 3-го дня болевой синдром купирован у 5 (16,7 %) пациентов. Более 3 дней боль беспокоила 1 (3,3 %) больного. Так, средняя эффективность лечения наблюдалась у 16 (53,3 %) пациентов, а минимальная эффективность - у 1 (3,3 %) больного.

Следовательно, применение Кеторола в раннем послеоперационном периоде не показало значительных различий в его обезболивающем действии по сравнению с Промедолом. Число побочных эффектов при применении Кеторола было незначительным и не потребовало отмены препарата. При применении Промедола побочные эффекты развились у 36,7 % больных, что потребовало отмены препарата у 23,3 % пациентов. Сравнение эффективности применения Кеторола и Промедола у больных, которым были выполнены "большие" срединные лапаротомии, не выявило статистически достоверных различий (р = 0,7; рис. 1). Эффективность применения Кеторола и Промедола у больных 2-й группы Исходный средний уровень интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составил в основной подгруппе 3,8, а в контрольной - 4 балла (р = 1,0). Первое введение Кеторола через 30 минут привело к уменьшению боли на 2 балла у 9 (30,0 %), на 1 балл - у 17 (56,7 %) пациентов. У 3 (10,0 %) больных интенсивность болевого синдрома не изменилась.

Рис. 1. Эффективность лечения в основной и контрольной подгруппах у больных 1-й группы после "больших" срединных лапаротомий

В контрольной подгруппе первое введение Промедола через 30 минут привело к уменьшению боли на 3 балла у 8 (26,7 %), на 2 балла - у 13 (43,3 %), на 1 балл - у 9 (30,0 %) больных. Таким образом, введение Промедола обеспечивало более быстрый обезболивающий эффект. Через 2 часа средний уровень интенсивности боли составил в основной подгруппе 2,8, а в контрольной - 2,4 балла (р = 0,7), через 6 часов - 3,0 и 3,2 балла соответственно. Продолжительность действия Кеторола незначительно превышала аналогичный показатель Промедола.

Исходный средний уровень интенсивности боли перед второй инъекцией анальгетика составил в основной подгруппе 3,2, а в контрольной - 3,4 балла (р = 1,0). Через 30 минут в основной подгруппе боль уменьшилась на 2 балла у 13 (43,3 %), на 1 балл - у 14 (46,7 %) пациентов. У 3 (10,0 %) больных интенсивность болевого синдрома не изменилась. В контрольной подгруппе через 30 минут уменьшение боли на 3 балла отмечено у 7 (23,3 %), на 2 балла - у 18 (60,0 %), на 1 балл - у 5 (16,7 %) больных. Через 2 часа средний уровень интенсивности боли составил 2,0 и 1,6 (р = 0,8), а через 6 часов - 2,2 и 2,0 балла соответственно (р = 0,9). Перед третьей инъекцией анальгетика исходный средний уровень интенсивности болевого синдрома составил в обеих подгруппах 2,4 балла (р = 1,0).

Через 30 минут после третьего введения Кеторола средний уровень интенсивности боли достиг 1,4 балла, а после введения Промедола - 1,0 балл (р = 0,8). Через 2 часа средний уровень интенсивности боли составил 1,0 и 0,6 (р = 0,8), а через 6 часов - 1,4 и 1,6 балла соответственно (р = 1,0). Исходный средний уровень интенсивности боли на 2-й день лечения в основной и контрольной подгруппах составил 1,4 балла. В течение 2-го дня болевой синдром купирован у 23 (76,7 %) больных основной подгруппы, у 2 (6,7 %) из них наблюдались тошнота и головокружение после инъекции, что, однако, не привело к отмене препарата. Высокая эффективность Кеторола зарегистрирована у 21 (70,0 %) пациента. Лечение прекращено у 5 (16,7 %) больных после достижения стойкого лечебного эффекта. В контрольной подгруппе болевой синдром купирован у 25 (83,3 %) пациентов, при этом побочные эффекты развились у 9 (30,0 %) больных, из них лечение прекращено досрочно у 6 (20,0 %) пациентов. Таким образом, высокая эффективность Промедола отмечена в 16 (53,3 %) наблюдениях.

В течение 3-го дня болевой синдром купирован у 5 (16,7 %) больных основной подгруппы, а позднее этого срока - у 2 (6,7 %). Таким образом, средняя эффективность лечения отмечена у 7 (23,3 %), а минимальная - у 2 (6,7 %) больных. В контрольной подгруппе в течение 3-го дня болевой синдром купирован у 5 (16,7 %) пациентов. Средняя эффективность лечения наблюдалась у 14 (46,7 %) больных.

Таким образом, Кеторол не имел различий в обезболивающем действии с Промедолом. Число побочных эффектов у Кеторола было статистически ниже, чем при применении Промедола (р = 0,03). Сравнение эффективности Кеторола и Промедола у больных, которым были выполнены "малые" лапаротомии, не выявило статистически достоверных различий (р = 0,9; рис. 2).

Рис. 2. Эффективность лечения в основной и контрольной подгруппах у больных 2-й группы после "малых" лапаротомий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение Кеторола в раннем послеоперационном периоде у больных, которым произведены различные по объему хирургические вмешательства на кишечнике, позволяет обеспечить обезболивающий эффект, сопоставимый с действием наркотических анальгетиков. Вместе с тем за счет минимального числа побочных эффектов по сравнению с опиоидными препаратами эффективность лечения является достаточно высокой. Таким образом, сочетание эффективности и безопасности делает применение Кеторола целесообразным в раннем послеоперационном периоде у больных, которым выполнены оперативные вмешательств на органах брюшной полости, а также позволяет значительно ограничить расход особо учетных препаратов наркотического ряда.

ЛИТЕРАТУРА
1. Верткмн АЛ., Тополянский А.В., Вовк Е.И. и др. Место кеторолака в терапии острых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Consilium-medicum.2006.T.08.№2.
2. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., 1997.278 с.
3. Волчков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшное В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. М., 2006.318 с.
4. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М., 1998.188 с.
5. Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Я. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение//Анестезиология и реаниматология. 2000. №5. С. 71-76.
6. Осипова Н. А. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков: Методические указания. М., 2001.30 с.
7. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли. Практическое руководство. 2005.303 с.
8. Albrecht S, Ihmsen H, Frenkel С, et al. Analgo-sedierung auf der Intensivstation. Anaesthesist 1999;48:794-804.
9. Bion JF, Ledingham IM. Sedation in the intensive care - a postalsurvey. Intensive Care Med 1987;13:215.
10. Shrestha M, Singh R, Moreden J, et al. Ketorolac vs Chlorpromazine in the Treatment of Acute Migraine Without Aura A Prospective, Randomized, Doubleblind Trial. Arch Intern Med 1996;156:1725-28.