Опубликовано в журнале:
«Врач», с. 40-44

Купирование острого болевого синдрома у пациентов с патологией опорно-двигательной системы в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах

А.Гаркави, доктор медицинских наук, профессор, Л.СИЛИН, доктор медицинских наук, профессор, А.Семевский, кандидат медицинских наук,
MMA им. И. M. Сеченова

Одной из наиболее важных задач в лечении пациентов с повреждениями опорно-двигательной системы является борьба с болевым синдромом и асептическим локальным воспалением, которые особенно ярко выражены в раннем посттравматическом или послеоперационном периодах. К сожалению, в ряде случаев назначают преимущественно значительные дозы общих анальгетиков, в том числе — наркотического ряда, полностью игнорируя фактор асептического воспаления.

Нами изучена эффективность последовательного применения после травм или операций на опорно-двигательной системе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с преимущественно обезболивающим и преимущественно противовоспалительным действием.

По нашему мнению, этой задаче более всего отвечают Кеторол, оказывающий главным образом выраженное анальгетическое действие, и Найз — НПВП селективного действия с преобладающим противовоспалительным эффектом.

В исследование было включено 275 пациентов. 1-ю группу (78 человек) составили пациенты с переломами костей конечностей: голени (35), бедра (21), плеча (12), предплечья (10). Всем им при оказании экстренной помощи была выполнена адекватная иммобилизация повреждений, при необходимости проведен комплекс противошоковых мероприятий.

Во 2-ю группу (82 человека) вошли прооперированные пациенты: 54 — после малоинвазивного остеосинтеза трубчатых костей без обнажения области перелома, 16 — после остеосинтеза с обнажением области перелома и 12 — после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов. 3-ю группу составили 115 больных после артроскопии по поводу повреждения менисков.

В каждой группе выделяли основную подгруппу (Ос), в которой терапию проводили по нашей методике, и подгруппу сравнения (Ср), в которой применяли только общие анальгетики (Трамал ретард). При недостаточности анальгетического эффекта назначали промедол. По возрастному составу (от 16 до 73 лет, средний возраст — 45,6 года), полу, характеру повреждений и (или) объему оперативного вмешательства группы были сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам и способу терапии

Группа	Основная подгруппа	Подгруппа сравнения	Итого
1-я	43	35	78
2-я	44	38	82
3-я	66	49	115
Всего	153	122	275

Вначале после травмы или операции болевой синдром был наиболее выражен, поэтому его купирование являлось приоритетной задачей. В связи с этим в основных подгруппах лечение начинали с назначения Кеторола, дающего наиболее выраженный анальгетический эффект (разовая доза при внутримышечном введении — 30 мг, суточная — не более 90 мг). Дозировка определялась интенсивностью болей, эффектом от терапии и индивидуальной переносимостью. Продолжительность лечения Кеторолом колебалась от 1 до 5 дней в зависимости от выраженности болевого синдрома. В подгруппах сравнения назначали Трамал ретард по 100—200 мг 2—3 раза в день (суточная доза — от 200 до 450 мг).

Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале ВАШ (1—100 баллов). При снижении интенсивности боли до показателя ниже 35 баллов (умеренная боль) лечение Кеторолом в основной подгруппе прекращали и для продолжения противовоспалительной терапии назначали Найз в таблетированной форме (100 мг 2 раза в день), который применяли в зависимости от показаний (наличие послеоперационного асептического воспаления) в течение 6—10 дней. В подгруппах сравнения после стихания болевого синдрома специального противовоспалительного лечения не проводили. Степень выраженности асептического воспаления определяли по совокупности таких показателей, как выраженность местного отека, наличие локальной гиперемии и гипертермии. Каждый из этих признаков оценивали по пятибалльной шкале вербальной оценки (ШВО): 0 — признак отсутствует, 1 — выражен умеренно, 2 — средней интенсивности, 3 — выражен, 4 — резко выражен.

Общую оценку эффективности лечения проводили через 1 сут, на 3-и, 7-е и 12-е сутки. Отдельно по ШВО (0 — нет эффекта, 1 — слабый эффект, 2 — удовлетворительный, 3 — хороший, 4 — отличный) оценивали эффективность лечения пациентом и врачом.

Для оценки переносимости лечения осуществляли лабораторный контроль (общие анализы крови и мочи, показатели свертывающей системы крови, биохимическое исследованиекрови); нежелательные побочные явления — тошнота, боли в животе, головокружение, слабость, потливость, заторможенность, сонливость — также оценивали по ШВО (0—4 балла).

При оценке результатов лечения основных подгрупп (n = 153) выраженный обезболивающий эффект отмечен в течение 1-го часа после первого введения Кеторола и сохранялся в течение 5—7 ч. При суточной дозе 90 мг выраженность болей у подавляющего большинства пациентов сохранялась в интервале 35—55 баллов по шкале ВАШ (средняя интенсивность). Лишь в 8 (5,2%) случаях потребовалось дополнительно однодвукратное назначение наркотических анальгетиков в 1-е сутки. На лечение Найзом в первые 2—3 дня было переведено 115 (75,2%) пациентов. К 5-му дню все пациенты основных подгрупп получали Найз. Динамика болевого синдрома подтвердила анальгетическую эффективность предложенной системы лечения (табл. 2).

Таблица 2. Динамика средних показателей болевого синдрома в основных подгруппах (в баллах по ваш)

Группа	До назначения препаратов	через 1 ч	В процессе лечения через 3 дня	через 5 дней
1-я (1-Ос); n = 43	65,8	46,4	21,6	8,7
2-я (2-Ос); n = 44	59,3	36,1	22,1	5,5
3-я (3-Ос); n = 66	37,8	20,2	4,1	1,0

На этом фоне в подгруппах 1-Ос и 2-Ос (пациенты с переломами или после остеосинтеза — всего 87 человек) оценивали динамику регресса послеоперационного воспаления в области раны или повреждения, локальные проявления которого (гипертермия, отек, гиперемия) купировались тем быстрее, чем раньше назначали Найз (табл. 3).

Таблица 3. Средний балл оценки воспалительных явлений у пациентов с повреждениями конечностей и прооперированных больных в основных группах (n = 87)

Признак асептического воспаления	Через 1 день после травмы или операции	В процессе лечения препаратом «Найз»
		к моменту назначения	через 5 дней	через 10 дней
Гиперемия	2,0	1,6	0,3	0
Гипертермия	2,2	1,5	0,6	0,2
Отек	1,8	1,4	0,6	0,1
Общая сумма баллов
всего	6,0	4,5	1,5	0,3
среднее значение	2,0	1,5	0,3	0,1

Таким образом, в 1-е сутки посттравматического или послеоперационного периода асептическое воспаление в подгруппах 1-Ос и 2-Ос оценивали как средней интенсивности, к завершению лечения Кеторолом интенсивность была между умеренной и средней. На 5-е сутки на фоне лечения Найзом воспалительные явления почти полностью купировались, а к 10-м суткам асептическое воспаление соответствовало оценке 0 баллов.

Эффективность препаратов Кеторол и Найз оценивали как сами пациенты, так и врач. Вначале пациенты оценивали действие препарата ниже, чем врач, так как, несмотря на выраженное ослабление местных воспалительных явлений, отмечаемое врачом, еще сохранялись боли. В последующем, по мере купирования болевого синдрома, оценка пациентов стала даже выше врачебной, что свидетельствует о комфортности лечения, хорошей его переносимости и очевидном для пациентов улучшении их состояния (табл. 4).

Таблица 4. Эффективность лечения препаратами «Кеторол» и «Найз» (средний балл по речевой шкале)

Оценка эффективности	1-е сутки	3-и сутки	7-е сутки	12-е сутки
Пациентами	1,7	2,4	3,0	3,8
Врачом	2,5	2,6	2,8	3,5

При оценке результатов лечения подгрупп сравнения (n = 122) обезболивающий эффект после начала анальгетической терапии с помощью трамадола ретарда отмечен в течение 4—7 ч. Трамал ретард назначали по 100—200 мг 2—3 раза в день (суточная доза — от 200 до 450 мг) с 1-го дня послеоперационного периода и продолжали лечение до купирования болей (табл. 5).

Таблица 5. Динамика средних показателей болевого синдрома в подгруппах сравнения (в баллах по ваш)

Группа	До назначения препаратов	В процессе лечения
		через 1 ч	через 3 дня	через 5 дней	через 7 дней
1-я (1-Ср); n = 35	66,3	45,2	20,8	15,5	7,1
2-я (2-Ср); n = 38	57,7	40,5	23,3	13,8	6,3
3-я (3-Ср); n = 49	39,0	18,4	3,9	1,1	0,5

При суточной дозе 450 мг выраженность болей в течение первых 3 сут у подавляющего большинства пациентов подгрупп сравнения, как и в основных подгруппах, сохранялась в интервале 35—55 баллов по ВАШ (средняя интенсивность). Однако 11 (9,0%) пациентам подгрупп сравнения в первые 2 дня потребовалось дополнительное введение наркотических анальгетиков (промедол 2% — 1,0), а в 5 случаях наркотики приходилось назначать неоднократно (2—4 раза).

Оценка динамики регресса послеоперационного асептического воспаления в области раны или повреждения (подгруппы 1-Ср и 2-Ср) показала, что воспалительные явления в основном купировались только к 10-м суткам (табл. 6).

Таблица 6. Средний балл оценки воспалительных явлений у пациентов с повреждениями конечностей и прооперированных больных в подгруппах сравнения (n = 73)

Признак асептического воспаления	1-е сутки	3-и сутки	5-е сутки	10-е сутки
Гиперемия	2,0	1,9	1,3	0,5
Гипертермия	2,1	1,9	1,4	0,4
Отек	1,9	1,8	1,2	0,5
Общая сумма баллов
всего	6,0	5,6	3,9	1,4
среднее значение	2,0	1,9	1,3	0,5

Таким образом, в 1-е сутки средние показатели выраженности воспалительных явлений в подгруппах сравнения (1-Ср и 2-Ср) почти не отличались от таковых в подгруппах 1-Ос и 2-Ос (средней интенсивности), к 3-м суткам они практически не изменялись, к 5-м суткам были между умеренными и средними и только к 10-м суткам становились ниже умеренных.

Оценка эффективности препарата пациентами и врачом была примерно одинаковой и только к 12-м суткам достигла значения «хороший эффект» (табл. 7).

Таблица 7. Эффективность лечения препаратом «трамал ретард» (средний балл по речевой шкале)

Оценка эффективности, баллы	1-е сутки	3-и сутки	7-е сутки	12-е сутки
Пациентами	1,8	1,8	2,4	3,2
Врачом	2,0	1,8	2,6	3,0

Пациенты с повреждениями опорно-двигательной системы основных подгрупп (которым в раннем посттравматическом или послеоперационном периоде проводилось лечение НПВП Кеторол и Найз, назначаемыми последовательно) и пациенты подгрупп сравнения (где анальгетическую терапию проводили с помощью опиоидного анальгетика трамадола ретарда) были сопоставимы по всем параметрам: полу и возрасту; характеру патологии; виду и объему оперативного вмешательства (в группах 2 и 3); интенсивности болевого синдрома в 1-е сутки; степени выраженности местных воспалительных изменений; срокам наблюдения.

Сравнение динамики анальгетического эффекта показало, что средний балл интенсивности болевого синдрома по ВАШ был примерно одинаковым перед началом лечения, до 3-х суток лечения не имел существенных различий, а к 5-м суткам у пациентов подгрупп 1-Ос и 2-Ос был ниже, чем в подгруппах 1-Ср и 2-Ср соответственно в 1,8 и в 2,4 раза (рис. 1, рис. 2).

Рис. 1. Динамика болевого синдрома в раннем посттравматическом периоде — группа 1 (средний балл по шкале ВАШ)

Рис. 2. Динамика болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде — группа 2 (средний балл по шкале ВАШ)

При этом боль практически полностью отсутствовала (менее 4 баллов по ВАШ) в основных подгруппах к 5-м суткам у 79,0 % пациентов, а в подгруппах сравнения — у 72,5%.

Такое различие свидетельствует о том, что компонент асептического воспаления влияет на формирование болевого синдрома, и применение противовоспалительных препаратов позволяет более полноценно купировать боль.

У пациентов после артроскопии коленного сустава (3-я группа) болевой синдром ввиду малой травматичности вмешательства был значительно меньше выражен, чем у пациентов других групп, и практически полное купирование болей было достигнуто в обеих подгруппах уже к 3-м суткам (рис. 3).

Рис. 3. Динамика болевого синдрома после артроскопии коленного сустава — группа 3 (средний балл по шкале ВАШ)

Особенно заметно это различие при сравнении динамики местных воспалительных явлений, которые у пациентов основных подгрупп к 5-м суткам наблюдения были выражены меньше в 4,3 раза, а к 10-м суткам — в 5 раз (рис. 4).

Рис. 4. Динамика средних значений оценки местных воспалительных явлений по речевой шкале (в баллах)

Следует отметить, что противовоспалительный эффект был тем очевиднее, чем раньше назначали Найз. При артроскопических операциях на коленном суставе реже отмечался послеоперационный синовит, который ни разу не потребовал повторных пункций, в отличие от пациентов в подгруппе сравнения (3-Ср).

Нежелательных явлений (тошнота, слабость, сонливость) при назначении препаратов Кеторол и Найз в основной группе не отмечено, а в подгруппах сравнения их частота составила 14,8% (у 18 человек), при этом у 4 пациентов пришлось или отменить применяемые анальгетические препараты (перейдя на наркотические анальгетики), или сократить их дозу.

Сравнение динамики удовлетворенности пациентов эффектом лекарственной терапии показало, что если в 1-е сутки оценка практически совпадала во всех наблюдениях, то к 3-м суткам в основных подгруппах она была лучше в 1,33 раза, к 7-м суткам — в 1,25 раза и к 12-м суткам — в 1,19 раза, чем в группах сравнения. В основных подгруппах эффективность действия препаратов оценивалась пациентами как «хорошая» на 7-е сутки и приближалась к оценке «отличная» к 12-м суткам, тогда как в подгруппах сравнения в эти же сроки оценки были ближе соответственно к удовлетворительной и хорошей (рис. 5).

Рис. 5. Динамика средних значений оценки эффективности терапии пациентами по речевой шкале (в баллах)

Врачебная оценка, включающая в себя не только субъективные ощущения пациентов, но и объективные данные (динамика снижения воспалительных явлений, данные физикального обследования, учет нежелательных явлений), была более оптимистичной в первые 3 сут наблюдения и, наоборот, более сдержанной в поздние сроки. Однако и здесь схеме лечения с использованием НПВП отдавалось предпочтение (рис. 6).

Рис. 6. Динамика средних значений оценки эффективности терапии врачом по речевой шкале (в баллах)

Таким образом, эффективность последовательного применения НПВП Кеторол и Найз для купирования посттравматического и послеоперационного болевого синдрома в 1-е сутки не уступает таковой у трамадола ретарда, а к 5-м суткам превосходит ее в 2,5 раза благодаря противовоспалительному воздействию, что позволяет в большинстве случаев отказаться от применения наркотических анальгетиков.

Использование НПВП дает возможность почти полностью купировать местные воспалительные явления уже к 5-м суткам с превышением соответствующих показателей у пациентов группы сравнения на 5-е сутки в 4,3 раза, а на 10-е сутки — в 5 раз.

Эффективность препаратов Кеторол и Найз высоко оценивают как исследователи так и пациенты, что свидетельствует не только о лечебном их действии, но и о комфортности их применения.

Последовательный прием препарата Кеторол с масксимально выраженным анальгетическим воздействием и Найз, дающего выраженный противовоспалительный эффект, обеспечивает своевременное и весьма эффективное купирование как болевого синдрома, так и локальных воспалительных реакций, т.е. имеет преимущество перед традиционными схемами лекарственной послеоперационной терапии. При этом противовоспалительный эффект тем более выражен, чем раньше приступают к лечению препаратом Найз (оптимальный срок — со 2—3-го дня).