Опубликовано в журнале:
«Стоматолог-практик», 2012, № 2, с. 48-51СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко, А.В. Дакал, СВ. Максимча, В.П. Блинова, О.А. Ухарская, СВ. Витковская, А.И. Весова, Н.В. Гайдамака, В.М. Билоцкий.
Клиника челюстно-лицевой хирургии НМАПО им. П.Л. Шупика, Украина, КиевВ статье показаны возможности применения кеторолака и декскетопрофена при заболеваниях челюстно-лицевой области. Показано, что представленные препараты обладают достаточно выраженным и длительным анальгетическим действием. При этом Кеторолак обладает наиболее сильным и продолжительным обезболивающим действием, и его рекомендуется использовать при лечении различных заболеваний челюстно-лицевой области.
Ключевые слова: Кеторолак, декскетопрофен, обезболивание, анальгетик, опухоли челюстей и мягких тканей, переломы челюстей, абсцессы и флегмоны, послеоперационный период.
Особенностью тканей челюстно-лицевой области является их обильная иннервация. Поэтому многие заболевания данной области сопровождаются выраженной болевой клинической симптоматикой и требуют проведения адекватного обезболивания не только при их лечении, но и в послеоперационном периоде ведения больных. Более 90% пациентов, прооперированных в челюстно-лицевой области, жалуются на среднюю и сильную боль в послеоперационном периоде. Несмотря на большой арсенал анальгетических препаратов различной направленности действия, проблема лечения послеоперационной боли остается весьма актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. Наш многолетний опыт работы в челюстно-лицевой хирургии показывает ограниченность использования в клинике наркотических анальгетиков центрального действия (промедол, омнопон и др.), которые обладают побочными эффектами (угнетают дыхание, вызывают тошноту, рвоту, лекарственную зависимость). Поэтому в течение многих лет врачами ведется поиск анальгетиков, способных оптимально подавлять болевой симптом и не иметь побочных свойств, присущих опиатам. Альтернатива опиатам - периферические анальгетики (не опи-оидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства). Основным принципом действия НПВП является торможение синтеза простагландинов, которое играет важную роль в локальных механизмах боли и воспаления, а также в процессах передачи боли (ибупрофен; диклофенак; кеторолак, декскетопрофен и др.). Из группы нестероидных ненаркотических анальгетиков в нашей клинике (клиника челюстно-лицевой хирургии НМАПО им. П.Л. Шупика, г. Киев) в последние годы активно используется кеторолак. Кеторолак действует на циклооксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты, ингибируя биосинтез простагландинов, являющихся медиаторами болевой чувствительности в месте повреждения тканей и таким образом снижает периферическую ноцицептивную чувствительность. Учитывая то, что данный препарат ингибирует биосинтез простагландинов, которые являются медиаторами также и воспаления, то не следует забывать о противовоспалительном эффекте у кеторолака. Для обезболивания в послеоперационном периоде из этой группы нами также применяется активный изомер кетопрофена - декскетопрофен. Оба препарата предназначены для купирования болевого синдрома и обладают выраженным аналгетическим эффектом. Тем не менее, всегда существует возможность индивидуального выбора оптимальной терапии в зависимости от особенностей оперативного вмешательства, а также силы и продолжительности действия аналгетика.
Цель проводимого исследования - сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков - кеторолака и декскетопрофена применяемых в челюстно-лицевой хирургии для послеоперационного обезболивания больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под нашим наблюдением находилось 155 обследуемых. Мы разделили их на следующие группы: I группа - 72 больных после проведения челюстно-лицевых оперативных вмешательств (удаление остеобластом и кист челюстей); II группа - 40 пострадавших с открытыми переломами тела нижней челюсти; III группа - 43 больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи (абсцессы и флегмоны у больных, отягощенных наркоманией). Определяли побочные эффекты действия препарата или возможные осложнения, которые были связаны с использованием данного лекарственного средства. В нашей клинической практике для оценки боли мы применили общеизвестную словесную оценку болей - визуальноаналоговую шкалу (ВАШ) - метод, доступный для любого хирургического или реанимационного отделения.
Невыносимая боль - 10 баллов. Оценка болевых ощущений: очень сильные боли (10 и 9 баллов), сильные (8, 7, 6 баллов), средние (5, 4, 3 балла), слабые (2,1 балла), отсутствие болей (0 баллов). Качество анальгезии оценивалось по пятибалльной шкале: 5 - «очень хорошая», 4 - «хорошая», 3 - «удовлетворительная», 2 - «незначительная», 1 - «отсутствует». В первые сутки после операции кеторолак назначали внутримышечно по 10-20 мг через 8 часов (три раза в сутки), на вторые-третьи сутки - по 10-20 мг через 12 часов (два раза в день), а на 4-5-е сутки по 10 мг в таблетках два раза в день. Только при частичной резекции челюстей в первые два дня после операции кеторолак назначался внутримышечно по 30 мг через 8 часов (суточная доза не превышала 90 мг), на 3-4-й день - по 20 мг в таблетках через 12 часов, а с 5-х суток лечения - по 10 мг (в таблетках) через 12 часов.
Способ применения декскетопрофена был следующим: для в/м введения использовали дозу для взрослых - 50 мг каждые 8-12 часов. Декскетопрофен можно применять каждые 8 часов, что зависит от интенсивности боли. Внутримышечное введение декскетопрофена проходило в течение первых двух дней после операции. В дальнейшем возможен перевод пациента на декскетопрофен для приема внутрь - по 25 мг однократно. Препарат оказывал обезболивающий эффект при пероральном приеме через 50-60 минут, а при парентеральном введении - через 30 минут. Продолжительность анальгезирующего эффекта продолжалась 3-6 часов, после парентерального введения в дозе 50 мг составила 4-6 часов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди 72 больных (первая группа наблюдения), у которых кеторолак использовался для устранения послеоперационных болей, распределение обследуемых было следующим: 59 больным проводились операции по поводу удаления остеобластом челюстных костей и 50 - операция удаления одонтогенных кист челюстей. Повреждение тканей в результате оперативного вмешательства (рассечение и смещение тканей, удаление опухоли и т. д.) активирует поток нервных импульсов, поступающих в центральную нервную систему от кожных и мышечных рецепторов (афферентация). В результате стойкого рефлекторного спазма мышц в области послеоперационной раны они становятся болезненными. Боль в ране практически сохраняется до тех пор, пока не наступит полное заживление раны.
У больных первой группы (47 обследуемых: 27 чел. с остеобластомами и 20 чел. - с одонтогенными кистами челюстей) в первые сутки лечения применили кеторолак. У больных первой группы наблюдения с подобными оперативными вмешательствами послеоперационные боли обычно были средние или сильные (табл. 1), они сопровождались головной болью, слабостью, недомоганием, беспокойством и депрессией. Примерно через 30-40 минут после внутримышечного введения первых (ранее указанных) доз кеторолака происходило ослабление и значительное уменьшение интенсивности этих болей. Увеличение насыщения крови кислородом (сатурация) при использовании кеторолака указывало на положительное его действие на дыхание и гемодинамику. Результаты обследования по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) больных данной группы при использовании кеторолака в послеоперационном периоде представлены в таблице 1. В первый день после проведённой операции у больных первой группы наблюдения при лечении кеторолаком сильные боли (7 и 6 баллов) были обнаружены у 46,8%, средней (5 и 4 балла) тяжести боли - у 53,2% обследуемых. На 2-й день после операции сильные боли выявлены у 21,3% обследуемых, а средней (5, 4 и 3 балла) степени тяжести - у 78,7%. На 3-й день послеоперационные боли у данной группы больных были следующие: средние - у 74,5%, слабые (2 и 1 балла) - у 25,5%. На 4-й день послеоперационные боли были следующими: средние - у 4,3%, слабые - у 83,0% и отсутствовали боли (0 баллов) -у 12,7% обследуемых. На 5-й день послеоперационные боли у данной группы больных были следующими: слабые - у 42,6%, отсутствовали боли у 57,4%. Побочные эффекты, такие как сонливость, усиление потоотделения и тошнота, нами наблюдались у трех обследуемых (7,0%).
Таблица 1. Характеристика болевого синдрома при использовании кеторолака в первой группе наблюдения (количество больных/ процент обследованных в группе)
День после операции Баллы (ВАШ) 7 6 5 4 3 2 1 0 1-й день 3/6,4% 19/40,4% 18/38,3% 7/14,9% 2-й день 10/21,3% 12/25,5% 11/23,4% 14/29,8% 3-й день 8/17,0% 12/25,5% 15/32,0% 12/25,5% 4-й день 2/4,3% 29/61,7% 10/21,3% 6/12,7% 5-й день 20/42,6% 27/57,4% Декскетопрофен был нами применен у 25-ти обследуемых первой группы наблюдения (13 чел. - больные после проведения операции удаления остеобластом, 12 чел. -после удаления одонтогенных кист челюстей). Результаты обследования по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) больных данной группы при использовании декскетопрофена в послеоперационном периоде представлены в таблице 2. В первый день после проведённой операции у больных первой группы наблюдения при лечении декскетопрофеном сильные боли (7 и 6 баллов) были обнаружены у 48,0%, средней (5, 4 и 3 балла) тяжести боли - у 52,0% обследуемых. На 2-й день после операции сильные боли выявлены у 40,0% обследуемых, а средней (5, 4 и 3 балла) степени тяжести - у 60,0%. На 3-й день послеоперационные боли у данной группы больных были следующие: средние - у 100%. На 4-й день послеоперационные боли были следующими: средние - у 88,0%, слабые - у 12,0%. На 5-й день послеоперационные боли у данной группы больных были следующими: сильные - у 8,0%, слабые - у 92,0% обследуемых. Побочные эффекты, такие, как тошнота, боли вэпигастрии, отмечены у 3-х больных (12,0%), сонливость, усиление потоотделения и тошнота нами наблюдались у 4-х обследуемых (16,0%), сердцебиение и повышение артериального давления или гипотензия и тахикардия у 2-х больных (8,0%). Побочные эффекты самостоятельно исчезали при снижении дозы вводимого препарата.
Таблица 2. Характеристика болевого синдрома при использовании декскетопрофена в первой группе наблюдения (количество больных/ процент обследованных в группе)
День после операции Баллы (ВАШ) 7 6 5 4 3 2 1 0 1-й день 2/8,0% 10/40,0% 8/32,0% 5/20,0% 2-й день 10/40,0% 10/40,0% 2/8,0% 3/12,0% 3-й день 10/40,0% 10/40,0% 5/20,0% 4-й день 12/48,0% 10/40,0% 3/12,0% 5-й день 2/8,0% 12/48,0% 11/44,0% Качество послеоперационной анальгезии у больных первой группы наблюдения оценивали по пятибалльной шкале (рис. 1): 5 («очень хорошая») - для кеторолака, 4 («хорошая») - для декскетопрофена.
Рис. 1. Оценка качества послеоперационной анальгезии у обследуемых первой группы наблюдения (больные с остеобластомами и одонтогенными кистами челюстей).
Во вторую группу нами были включены больные (40 чел.) с переломами нижней челюсти. У всех этих больных щель перелома проходила в пределах зубного ряда, и всегда имелось повреждение нижнечелюстного нерва (ушиб, растяжение, неполный разрыв). После проведения репозиции и фиксации отломков челюстей зубными металлическими шинами, удаления зуба из щели перелома(у всех обследуемых были показания для удаления зуба) и наложения межчелюстной резиновой тяги одним из основных клинических симптомов сохранялась боль в области травмированной челюсти и окружающих мягких тканей (у всех обследуемых имелось кровоизлияние в мягкие ткани вокруг места перелома). Среди 59-ти больных второй группы наблюдения (с открытыми переломами нижней челюсти) распределение обследуемых было следующим: 20 человек лечились с применением кеторолака, 20 - с применением декскетопрофена.
Обследованным второй группы (20 чел.) в комплекс лечебных мероприятий в качестве обезболивающего средства был включен кеторолак по следующей схеме: в первые двое суток - по 10-20 мг перорально или внутримышечно через 8 часов (три раза в сутки), 3-5-е сутки - перорально по 10 мг через 12 часов (два раза в день). Уже через 30-45 минут после первого приёма данного препарата наблюдалось значительное уменьшение болевой реакции. У больных нормализовался сон, приём жидкой пищи не вызывал болевых ощущений. Для оценки интенсивности болевых реакций обследуемым проводили тензоалгометрию и были изучены электрофизиологические показатели нижнечелюстной ветви тройничного нерва в ментальной точке в динамике лечения. Все показатели указывали на снижение болевой реакции у больных в период применения препарата кеторолак. В динамике лечения отмечалось увеличение насыщения крови кислородом и улучшение гемодинамики, а также нормализация других клинико-лабораторных показателей. Результаты обследования по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) больных данной группы при использовании кеторолака в послеоперационном периоде представлены в таблице 3. В первый день после проведенной репозиции и фиксации отломков челюстей у больных второй группы наблюдения при лечении кеторолаком сильные боли (8, 7 и 6 баллов) были обнаружены у 80,0%, средней (5 баллов) степени - у 20,0% обследуемых. На 2-й день после операции сильные боли выявлены у 30,0% обследуемых, а средней (5,4 балла) степени - у 70,0%. На 3-й день послеоперационные боли у этой группы больных были средними у 100%. На4-й день послеоперационные боли были следующими: средние - у 20,0%, слабые - у 80,0%. На 5-й день послеоперационные боли у данной группы больных были следующими: слабые - у 25,0%, отсутствовали боли у 75, 0%.
Таблица 3. Характеристика болевого синдрома при использовании препарата кеторолак во второй группе наблюдения (количество больных/ процент обследованных в группе)
День после операции Баллы (ВАШ) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1-й день 2/10,0% 6/30,0% 8/40,0% 4/20,0% 2-й день 6/30,0% 10/50,0% 4/20,0% 3-й день 2/10,0% 12/60,0% 6/30,0% 4-й день 4/20,0% 14/ 70,0% 2/10,0% 5-й день 1/5,0% 4/20,0% 15/75,0% Побочные эффекты, такие как сонливость, усиление потоотделения и тошнота нами наблюдались у 2-х обследуемых (10,0%). У этих больных данные симптомы появились на 2-е сутки внутримышечного применения больших доз (30 мг) кеторолака. Побочные эффекты самостоятельно исчезали при снижении дозы вводимого препарата.
Декскетопрофен был нами применен у 20-и обследуемых. Результаты обследования по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) больных данной группы при использовании декскетопрофена в послеоперационном периоде представлены в таблице 4. В первый день после проведённой репозиции и фиксации отломков челюстей у больных второй группы наблюдения при лечении декскетопрофеном сильные боли (8, 7 и 6 баллов) были обнаружены у 80,0%, средней (5 балла) степени боли - у 20,0% обследуемых. На 2-й день после операции сильные боли выявлены у 40,0%) обследуемых, а средней (5, 4 балла) степени тяжести - у 60,0%. На 3-й день послеоперационные боли у данной группы обследуемых были следующими: средние - у 100%. На4-й день послеоперационные боли были такими: средние - у 50,0%, слабые - у 50,0%. На 5-й день послеоперационные боли у данной группы больных были следующие: слабые - у 75,0%, отсутствовали боли у 25,0% обследуемых. Побочные эффекты, такие как тошнота, боли в эпигастральной области отмечены у 2-х больных (10,0%), сонливость, усиление потоотделения и тошнота наблюдались у 2-х обследуемых (10,0%), сердцебиение, повышение артериального давления, гипотензия, тахикардия - у одного больного (5,0%), повышенная потливость, головная боль, страх, тревожность, парестезия, шум в ушах, головокружение наблюдались у 2-х больных (10,0%). Побочные эффекты самостоятельно исчезали при снижении дозы вводимого препарата.
Таблица 4. Характеристика болевого синдрома при использовании декскетопрофена во второй группе наблюдения (количество больных/ процент обследованных в группе)
День после операции Баллы (ВАШ) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1-й день 3/15,0% 6/30,0% 7/35,0% 4/20,0% 2-й день 8/40,0% 8/40,0% 4/20,0% 3-й день 4/20,0% 14/70,0% 2/10,0% 4-й день 2/10,0% 8/40,0% 10/50,0% 5-й день 8/40,0% 7/35,0% 5/25,0% Побочные эффекты, такие как эпигастральные боли, аллергические проявления (сыпь, зуд), наблюдались у одного обследуемого (5,3%). Побочный эффект самостоятельно исчезал после прекращения приёма данного лекарственного средства.
Качество послеоперационной анальгезии у больных второй группы наблюдения оценивали по пятибалльной шкале (рис. 2): 5 («очень хорошая») - для кетеролака, 4 («хорошая») - для декскетопрофена.
Рис. 2. Оценка качества послеоперационной анальгезии у обследуемых второй группы наблюдения (больные с открытыми переломами челюстей).
У 43-х больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи, отягощенных наркоманией (третья группа наблюдения) в комплексное лечение в качестве обезболивающего были включены следующие лекарственные средства: кетеролак - у 22 больных, декскетопрофен - у 21 обследуемого.
Кеторолак у 22-х больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи, отягощенных наркоманией, в первые 2-3 дня лечения назначали внутримышечно, а с 3-4-го дня - перорально. Все клинико-лабораторные показатели в динамике лечения больных указывали на уменьшение болей в области послеоперационной раны. На 4-й день после операции вскрытия гнойновоспалительного процесса в мягких тканях применение механотерапии у этих больных уже не вызывало болевых ощущений. В динамике лечения отмечалось увеличение насыщения крови кислородом и улучшение гемодинамики, а также улучшение других клинико-лабораторных показателей. Результаты обследования по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) больных данной группы при использовании кеторолака в послеоперационном периоде представлены в таблице 5.
Таблица 5. Характеристика болевого синдрома при использовании препарата кеторолак в третьей группе наблюдения (количество больных/ процент обследованных в группе)
День после операции Баллы (ВАШ) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1-й день 3/13,6% 7/31,8% 7/31,8% 5/22,7% 2-й день 5/22,7% 8/36,4% 9/40,9% 3-й день 4/18,2% 8/36,4% 10/45,4% 4-й день 5/22,7% 17/77,3% 5-й день 4/18,2% 14/63,6% 4/18,2% В первый день после операции вскрытия гнойника у больных третьей группы наблюдения при лечении кеторолаком сильные боли (8, 7 и 6 баллов) были выявлены у 77,3%, средней (5 балла) степени - у 22,7% обследуемых. На 2-й день после операции сильные боли выявлены у 22,7% обследуемых, а средней (5, 4 балла) степени - у 77,3%. На 3-й день послеоперационные боли у этой группы больных были средними у 100%. На 4-й день послеоперационные боли были следующими: средние - у 22,7%, слабые - у 77,3%. На 5-й день послеоперационные боли у данной группы больных были следующими: слабые - у 81,8%, отсутствовали боли у 18,2%. Побочные эффекты (сонливость, усиление потоотделения и тошнота) наблюдались у одного обследуемого (4,6%). У этого больного данные симптомы появились после внутримышечного применения больших доз (30 мг) кеторолака. Побочные эффекты самостоятельно исчезали при снижении дозы вводимого препарата.
Декскетопрофен был применен у 21-го обследуемого. Результаты обследования по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) больных данной группы при использовании декскетопрофена в послеоперационном периоде представлены в таблице 6.
Таблица 6. Характеристика болевого синдрома при использовании декскетопрофена в третьей группе наблюдения (количество больных/ процент обследованных в группе)
День после операции Баллы (ВАШ) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1-й день 3/14,3% 8/38,1% 7/33,3% 3/14,3% 2-й день 7/33,3% 10/47,6% 4/19,1% 3-й день 7/33,3% 12/57,2% 2/9,5% 4-й день 12/57,2% 9/42,8% 5-й день 17/80,9% 4/19,1% В первый день после операции вскрытия гнойника у больных третьей группы наблюдения при лечении декскетопрофеном сильные боли (8, 7 и 6 баллов) были обнаружены у 85,7%, средней (5 балла) степени боли - у 14,3% обследуемых. На 2-й день после операции сильные боли выявлены у 33,3% обследуемых, а средней (5, 4 балла) степени тяжести - у 66,7%. На 3-й день послеоперационные боли у данной группы обследуемых были средними у 100%. На 4-й день послеоперационные боли были такими: средние - у 57,2%, слабые - у 42,8%.
На 5-й день послеоперационные боли в данной группе больных были слабыми у 100% обследуемых. Побочные эффекты, такие как тошнота, боли в эпигастральной области, отмечены у одного больного (4,8%), сердцебиение, повышение артериального давления, гипотензия, тахикардия - у одного больного (4,8%). Повышенная потливость, головная боль, страх, тревожность, парестезия, шум в ушах, головокружение наблюдались у 2-х больных (9,5%). Побочные эффекты самостоятельно исчезали при снижении дозы вводимого препарата.
Качество послеоперационной анальгезии у больных третьей группы наблюдения оценивали по пятибалльной шкале (рис. 3): 5 («очень хорошая») - для кеторолака, 4 («хорошая») - для декскетопрофена.
Рис. 3. Оценка качества послеоперационной анальгезии у обследуемых третьей группы наблюдения (больные с одонтогенными абсцессами и флегмонами, отягощенные наркоманией).
ВЫВОДЫ
Результаты проведённого исследования по применению анальгетических медикаментозных средств в клинике челюстно-лицевой хирургии свидетельствуют о том, что кеторолак и декскетопрофен являются эффективными и безопасными препаратами для лечения болевого синдрома у больных с соответствующей патологией. У пациентов принимающих кеторолак, отмечалось более выраженное и продолжительное анальгетическое действие, а также наименьшее количество побочных эффектов. Таким образом, кеторолак является высокоэффективным обезболивающим средством и обладает благоприятным профилем безопасности. Рекомендуется для использования в послеоперационном периоде после удаления опухолеподобных и опухолевых образований челюстей, при переломах нижней челюсти, после вскрытия абсцессов и флегмон у больных, отягощенных наркоманией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тимофеев А.А. и др. Опыт использования препарата кетанов в челюстно-лицевой хирургии // Современная стоматология. - 2003. - № 2. - С. 73-75.
2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. -Киев.-2004.-1062с.
3. Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. - 696 с.
4. Тимофеев А.А. Челюстно-лицевая хирургия. - Киев.: «Медицина». -2010. -576 с.
| Ноябрь 2012 г. |
