Опубликовано в журнале:
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК, № 25 (602), 4 сентября 2012 г.

Современные стратегии лечения лихорадки инфекционного генеза у детей

Манифестация у детей РЗ и других инфекционных заболеваний, как правило, сопровождается лихорадкой . Именно поэтому гипертермия — один из наиболее распространенных поводов для обращения к педиатру, а антипиретики — самая употребляемая для лечения детей группа лекарств. Но как выбрать среди них наиболее эффективные и безопасные средства? На этот и другие вопросы в интервью медицинскому редактору «МВ» Александру Рылову отвечает Федор РОМАНЮК, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии, декан педиатрического факультета Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

— Федор Петрович, расскажите, пожалуйста, об основных звеньях патогенеза лихорадки, ее биологическом значении?

— Лихорадку следует рассматривать как неспецифическую защитно-приспособительную реакцию организма, развивающуюся в ответ на воздействие патогенных возбудителей (антигенов), главным образоминфекционной природы. Биологическое значение лихорадки трудно переоценить, оно, конечно же, положительное и заключается в повышении способности защиты от бактериальных и вирусных возбудителей, также повышается фагоцитарная и бактерицидная активность нейтрофилов, цитотоксичность лимфоцитов. По данным российской медицинской статистики, причиной более 40% вызовов бригады СМП и 80% обращений к педиатрам поликлинического звена является именно такая гипертермия, причем основное заболевание детей в этих случаях — ОРЗ, среди которых ведущую роль играют вирусные инфекции.

Повышение температуры тела происходит при участии экзогенных и эндогенных пирогенов. Экзогенные пирогены представлены микроорганизмами и их токсинами. Эндогенные пирогены — это клеточные цитокины, являющиеся главным медиатором лихорадки. Под воздействием экзогенных пирогенов активируются нейтрофилы, моноциты, макрофаги, вырабатывающие пирогенные цитокины: интерлейкин-1 и 6, фактор некроза опухоли и др. При воздействии пирогенных цитокинов и их клеточных рецепторов в преоптической области гипоталамуса активируется фермент фосфолипаза А2 с высвобождением арахидоновой кислоты в качестве субстрата для циклооксигеназного пути метаболических превращений. Но многие цитокины вызывают такой эффект посредством прямого увеличения экспрессии циклооксигеназы (ЦОГ), в результате чего образуются метаболиты арахидоновой кислоты — простагландины. Простагландины и ЦОГ активируют термочувствительные нейроны с последующим повышением теплопродукции и снижением теплоотдачи.

— В чем особенности «детской» лихорадки?

— Терморегуляция в организме ребенка осуществляется несколько иначе, чем у взрослого. Например, у детей в отличие от взрослых есть теплообразующая бурая жировая ткань, что значительно увеличивает теплопродукцию. Интенсивность обмена веществ и у здорового ребенка в 5 раз выше, чем у взрослого, а в случае лихорадки интенсификация метаболизма протекает значительно более выраженно. Вот почему развивающаяся в итоге гипоксия тканей для ребенка становится более опасной. Поэтому ребенку сложнее, чем взрослому, поддерживать в безопасных границах температурный гомеостаз. А значит, и выше риск развития осложнений лихорадки, в том числе и жизнеугрожающих, таких как отек головного мозга, судорожный синдром, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности.

— Где температурная граница опасной для ребенка лихорадки?

— Здоровым детям старше 3 месяцев жаропонижающие назначают при температуре свыше 39,0 °С, а младше этого возраста — при лихорадке свыше 38,0 °С. Однако для детей старше 3-х месяцев, относящихся к
группам риска, то есть имеющих хронические заболевания сердца, легких, почек, печени, неврологические заболевания, фебрильные судороги в анамнезе, эта граница более низкая и составляет 38,0—38,5 °С.

— Как педиатру отличить прогностически опасную и благоприятную гипертермию?

— При одинаковом уровне высокой температуры лихорадка у детей протекает по-разному. Различают «розовую» и «бледную» лихорадку. При «розовой» лихорадке теплоотдача соответствует теплопродукции. У ребенка относительно нормальное самочувствие, розовая кожа, влажная и теплая на ощупь. Таким детям необходимо обильное питье и физические методы охлаждения.

Наоборот, течение лихорадки прогностически неблагоприятно, если у ребенка при повышенной теплопродукции теплоотдача недостаточна. Это происходит в случае «бледной лихорадки», когда имеет место централизация кровообращения при ухудшении кровообращения периферического, в результате чего наступает гипоксия многих, в том числе жизненно важных органов. Симптомы «бледной» лихорадки: выраженный озноб, холодные стопы и ладони, мраморный рисунок кожи, бледность кожных покровов, акроцианоз, одышка, возможны также судороги, бред. Такие дети даже при температуре 37,5 °С нуждаются в жаропонижающей терапии.

Лихорадка особенно опасна и требует неотложной терапии у лиц групп риска по развитию осложнений: у больных детей первых 3-х месяцев жизни; у детей с фебрильными судорогами в анамнезе; с патологией ЦНС, с хроническими заболеваниями сердца, легких, почек; с наследственными метаболическими заболеваниями (диабет и др.)

— Какие антиперетики применяются в настоящее время в педиатрии?

— На фармрынке России представлены разнообразные антипиретики, однако не все они могут использоваться для лечения детей. Перечислю лишь наиболее известные жаропонижающие средства, противопоказанные к назначению в педиатрической практике. Это антипирин, амидопирин и фенацетин — по причине их нефротоксичности и угнетения кроветворения. Ограничено широкое применение анальгина из-за высокой частоты побочных эффектов, возможного нарушения кроветворения; аспирина — из-за риска наступления острой печеночной энцефалопатии или синдрома Рея. Существуют жесткие требования к препарату для жаропонижающей терапии у детей: безопасность, эффективность, отсутствие побочных эффектов и наличие удобной лекарственной формы. Сегодня в качестве наиболее действенных и безопасных жаропонижающих средств для детей официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами парацетамол и ибупрофен как жаропонижающие средства первого выбора. На отечественном фармрынке с 1998 года присутствует и препарат Ибуклин (диспергируемые таблетки для детей), включающий оба указанных средства. Ибуклин (диспергируемые таблетки для детей) применяется с 3 лет, а в более раннем возрасте ибупрофен и парацетамол используются по отдельности.

— В чем особенности действия парацетамола и ибупрофена?

— Парацетамол блокирует ЦОГ, преимущественно в ЦНС, оказывает достаточно сильное, быстрое, но лишь кратковременное жаропонижающее и обезболивающее действие. Периферического противовоспалительного эффекта у парацетамола в отличие от Ибупрофена нет. Ибупрофен начинает действовать позже, зато оказывает длительное анальгетическое, противовоспалительное, жаропонижающее действие. Подавляя эффекты ферментов ЦОГ, Ибупрофен препятствует превращению арахидоновой кислоты в простагландины в очаге воспаления, что ведет к снижению действия простагландинов на болевые рецепторы, подавляя экссудативную и пролиферативную фазы воспаления.

— Что дает комбинация парацетамола и ибупрофена?

— Эффективность комбинации двух компонентов Ибуклина выше, чем каждого из них по отдельности. То есть парацетамол и ибупрофен при их совместном применении взаимоусиливают свое действие. (Alastair D Hay, Ceire Costelloe, Niamh M Redmond, Alan A Montgomery et al, 2008.). Каких-то новых побочных эффектов при этом не наступает. Пожалуй, это и есть «изюминка» Ибуклина, благодаря которой он стал наиболее популярным и востребованным препаратом в борьбе с лихорадкой инфекционного генеза у детей , причем как доброкачественной «розовой», так и злокачественной — «бледной», а также у больных детей с отягощенным преморбидным фоном.

— Был ли взаимопотенциирующий эффект парацетамола и ибупрофена подтвержден в клинических испытаниях (КИ)?

— Безусловно. Могу сослаться на результаты мета-анализа 17 рандомизированных исследований по безопасности компонентов Ибуклина — парацетамола и ибупрофена в лечении лихорадки при тонзиллофарингитах, отитах, синуситах, ларингитах и других проявлениях ОРЗ у детей (Perrot D.A., Piira T., Goodenough B. et al., 2004, Hay A.D., Redmond N.V., Costellloe C. et al., 2009). Препарат оказывает жаропонижающее, противовоспалительное, обезболивающее действие, ускоряет выздоровление. Были и специальные исследования, где с участием детей , страдающих лихорадкой инфекционного генеза , удалось доказать, что парацетамол и ибупрофен по отдельности оказывают более слабые эффекты, чем их комбинация; и что один и тот же клинический результат на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем двух препаратов по отдельности (Hay A.D. et al., 2008, Lesko S.M., 1999.).

— Есть ли у «детских» антипиретиков наиболее предпочтительные лекарственные формы?

— Единой такой формы, оптимальной для детей всех возрастов, не существует. Поэтому существенным преимуществом детского антипиретика является его выпуск в разных формах. Универсальность Ибуклина состоит в возможности лечения разных пациентов и патологических состояний при высокой степени гибкости дозировки и наличии разнообразных форм выпуска. Для детей с 3 до 12 лет Ибуклин выпускается в виде диспергируемых таблеток (детская форма), содержащих 125 мг парацетамола и 100 мг ибупрофена. Препарат принимают внутрь, предварительно растворив таблетку в 5 мл воды с помощью имеющейся в упаковке ложечки для приготовления суспензии. Дети 3—6 лет (13—20 кг) принимают Ибуклин по 1 таблетке 3 раза в сут, а 6—12 лет (20—40 кг) — до 6 таблеток в сутки. Детям после 12 лет, как и взрослым, Ибуклин назначается по 1 «взрослой» таблетке, покрытой оболочкой 3 раза в день. Одна «взрослая» таблетка содержит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. Пациенты любого возраста не должны принимать Ибуклин более 3 дней в качестве жаропонижающего препарата.

— Используете ли вы Ибуклин в своей практике педиатра?

— Я и мои коллеги по кафедре широко применяем Ибуклин при лечении у детей лихорадки инфекционного генеза , и, в частности, сопровождающей ОРЗ. При этом неизменно подтверждаются выраженные жаропонижающий, анальгезирующий и противовоспалительные эффекты препарата.