Опубликовано в журнале
"Практика педиатра", февраль 2012, стр. 20-23

Лихорадка у детей. Современные жаропонижающие средства

Ф.Ч. Шахтахтинская, старший научный сотрудник НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «НЦЗД» РАМН, канд. мед. наук

Манифестация у детей ряда заболеваний, и, прежде всего, инфекционных, зачастую сопровождается таким важным и небезопасным симптомом, как лихорадка. Именно поэтому лихорадка - один из наиболее распространенных поводов для обращения к педиатру, а стремление врачей назначить жаропонижающие средства вполне естественно, главная задача - выбрать наиболее безопасные из них.

В основе лихорадки лежат своеобразные изменения деятельности центров регуляции теплообмена, которые направлены на переключение температурного гомеостаза на более высокий уровень за счет одновременного повышения теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Детальная расшифровка патогенеза лихорадки стала возможной только благодаря новейшим достижениям в таких фундаментальных областях медицинской науки, как иммунология и биохимия.

При анализе температурной реакции очень важно не только оценить величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти параметры с состоянием ребенка и клиническими проявлениями заболевания. Это существенно облегчит диагностический поиск, позволит выбрать правильную тактику наблюдения и лечения пациента, что в конечном итоге и определит прогноз заболевания.

Особое внимание следует обратить на клинические признаки соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, так как в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по-разному. Так, если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется нормальным поведением и самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной кожей, влажной и теплой на ощупь («розовая» лихорадка). Данное течение лихорадки считается прогностически благоприятным, и применение жаропонижающих средств в данном случае может не потребоваться [1, 2].

Если при повышении температуры тела теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то лихорадка может приобретать неадекватное течение. Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная» лихорадка). Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки и являются прогностически неблагоприятными, что диктует необходимость назначения жаропонижающих средств, а в некоторых случаях - оказания неотложной помощи [1, 2].

Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела приводит к усилению интенсивности фагоцитоза, увеличению синтеза интерферона и стимуляции образования антител. Повышенная температура тела препятствует размножению многих микроорганизмов (кокков, спирохет, вирусов). Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний (например, гипертермического синдрома¹). Особо следует отметить, что развитие неблагоприятных последствий лихорадки может быть обусловлено отягощенным преморбидным фоном у ребенка. Так, у детей с серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой или дыхательной систем лихорадка может привести к развитию их декомпенсации. У детей с патологией ЦНС лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог.

¹ Гипертермический синдром — это патологический процесс, который развивается на фоне длительно удерживающейся лихорадки, характеризующийся полиорганными микроциркуляторными и дисметаболическими расстройствами. Лечение этого состояния, как правило, требует госпитализации ребенка, проведения комплекса детоксикационной, антибактериальной и симптоматической терапии.

Целесообразность снижения температуры

Важно понимать, что не всякое повышение температуры тела является абсолютным показанием для его снижения. Тем не менее, жаропонижающие средства назначают 95% больных острыми респираторными инфекциями (ОРИ) даже при субфебрильном повышении температуры [3]. Следует отметить, что при большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0° С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья ребенка. Истинный дискомфорт ребенку доставляет лихорадка с температурой тела выше 40° С. Именно с такой лихорадкой необходимо бороться, однако не обязательно добиваться полной нормализации температуры: для снижения дискомфорта, подавления болезненных ощущений, сопровождающих лихорадку, достаточно снизить температуру тела на 1° [4].

Перед тем, как назначить лихорадящему ребенку жаропонижающие средства, можно использовать физические методы охлаждения. В случае их неэффективности, следует перейти к терапевтическому методу - назначению антипиретиков. Для педиатра существуют строгие указания по этому поводу, рекомендованные экспертами Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [5]. Жаропонижающие средства показаны:

1) здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев при температуре выше 39,0° С и/или дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли;
2) детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре выше 38,0-38,5° С;
3) детям, страдающим тяжелыми заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы при температуре выше 38,5° С;
4) детям первых 3-х месяцев жизни при температуре выше 38,0° С.

Одним из строгих показаний к применению жаропонижающих препаратов является развитие стойкой злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции. В данном случае к снижению температуры ребенка необходим комплексный подход: растирание и назначение жаропонижающих средств в домашних условиях, а также введение дезагре-гантов в условиях стационара [6, 7].

Следует избегать регулярного применения жаропонижающих препаратов (особенно при субфебрильных цифрах) ввиду создания картины ложного благополучия в здоровье пациента, в результате чего часто затрудняется диагностика бактериальной инфекции [6].

Антиперетики

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены разнообразные жаропонижающие препараты, однако не все они могут использоваться для лечения у детей (табл. 1) [7-9].

Таблица 1.
Жаропонижающие средства, противопоказанные к назначению в педиатрической практике

Препараты	Побочные эффекты
Антипирин Амидопирин Фенацетин	Нефротоксичность, угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз)
Метамизол натрия (Анальгин)	Угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз)
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)	Риск развития синдрома Рея (печеночная энцефалопатия)

Существуют определенные требования к препарату жаропонижающего действия для детей: безопасность, эффективность, отсутствие побочных эффектов и наличие удобной лекарственной формы. В настоящее время в качестве наиболее безопасных жаропонижающих средств для детей используются 2 препарата: парацетамол (жаропонижающее средство первого выбора) и ибупрофен (жаропонижающее средство второго выбора). Они официально рекомендуются ВОЗ, национальными программами в качестве жаропонижающих средств у детей [8, 9].

Как известно, в 1957 году Стюарт Адамс вместе с химиком Джоном Николсоном начали исследовать группу фенилпропионовых кислот, а в 1962 году был создан BTS 13621, широко известный в наше время как ибупро-фен (представитель группы нестероидных противовоспалительных средств). Препарат показал хорошую эффективность, переносимость и вызывал менее выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, чем ацтилсалициловая кислота, что было подтверждено многими клиническими исследованиями [6, 7, 10].

Парацетамол - производное парааминофе-нола, характеризуется практически полным отсутствием противовоспалительной активности, что объясняется его низким сродством к циклооксигеназе в условиях высокой концентрации перекисей в очаге воспаления, также он не нарушает активацию нейтрофи-лов. Жаропонижающее действие данного препарата проявляется за счет ингибирования циклооксигеназы в головном мозге, где содержится мало перекисей [7, 10, 11].

Надо отметить, что эффект от применения парацетамола проявляется быстро, но его действие кратковременно. Ибупрофен начинает действовать позже, но эффект сохраняется более длительно. Комбинированный жаропонижающий препарат Ибуклин содержит два действующих вещества: парацетамол (125 мг) и ибупрофен (100 мг), что позволяет эффективнее уменьшить температурную реакцию (быстро и на длительное время) и улучшить общее состояние ребенка, чем монотерапия парацетамолом или ибупрофеном. Кроме того, Ибуклин оказывает противовоспалительное действие и устраняет боль (головная боль, боль в мышцах на фоне ОРЗ).

Препарат Ибуклин разрешен к применению у детей с 3 лет. Выпускается в виде диспергируемых таблеток. Ибуклин принимают внутрь, предварительно растворив таблетку в 5 мл воды (в упаковке имеется удобная ложечка для приготовления суспензии).

Детям с 12 лет и взрослым Ибуклин назначается в таблетках, покрытых оболочкой. Одна таблетка содержит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. В качестве жаропонижающего препарата Ибуклин рекомендуется принимать не более 3 дней. Минимальный интервал между приемами препарата - 4 часа (табл. 2).

Таблица 2
Форма выпуска и способы применения препарата Ибуклин

Препарат	Форма выпуска	Возраст	Способ применения
Ибуклин 100/125	Диспергируемые таблетки для детей	С 3 до 6 лет (13-20 кг)	По 1 таблетке 3 раза в сутки
		С 6 до 12 лет (20-40 кг)	По 1-2 таблетке 3 раза в сутки (максимальная разовая доза - 2 таблетки, максимальная суточная - до 6 таблеток)
Ибуклин 400/325	Таблетки, покрытые оболочкой	С 12 лет и взрослые	По 1-2 таблетке 3 раза в сутки (максимальная разовая доза - 2 таблетки, максимальная суточная - до 6 таблеток)

Таким образом, препарат Ибуклин представляет собой жаропонижающее средство двойного действия (комбинация парацетамола и ибупрофена), обладает жаропонижающим, анальгезирующим, а также выраженным противовоспалительным эффектами. Ибуклин рекомендован специалистами и может использоваться в педиатрической практике.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что лихорадка является симптомом различных заболеваний как инфекционного, так и неинфекционного генеза. Поэтому терапевтическая тактика при лихорадке должна строиться с учетом вызвавших ее причин, индивидуальных особенностей ребенка и клинических форм заболевания. При этом недопустим шаблонный подход к использованию жаропонижающих препаратов. Необходима совместная работа врача с родителями ребенка с целью повышения эффективности назначенной терапии. Родителям ребенка должна быть предоставлена доступная информация о лихорадке, ее значении, вреде частого и необоснованного назначения жаропонижающих средств.

Список литературы:

1. Длительные фебрильные лихорадки у детей / Кокорева С.П., Головачева Т.В., Макарова А.В., Илунина Л.М. // Русский медицинский журнал: независимое издание для практикующих врачей, т. 17, № 15.
2. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002.
3. Шохботов Х. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1990, 130 с.
4. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. М., 2011.
5. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries /WHO/ARI/93.90/. Geneva, 1993.
6. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих препаратов у детей // Русский медицинский журнал, 2000, т. 8, № 3-4, с. 40-42.
7. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): выпуск 1. М., 2000, с. 975.
8. Center for disease control: national reye syndrom surveillance united states // N. Engl. J. Med., 1999; 340: 1377.
9. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей. Пособие для врачей. М., 2003.
10. Практические рекомендации для врачей Российской ассоциации педиатрических центров. М., 2000.
11. Блохин Б.М. Лечение лихорадки у детей // Русский медицинский журнал, 2004; 12, (13): 786-789.