Опубликовано в журнале:
«ЭФ. Ревматология. Травматология. Ортопедия.», 2011, №3, с. 12-16Диагностика эффективности консервативного лечения артрозо-артритов с использованием препарата Артра
Д.м.н., проф. Н.В. ЯРЫГИН, О.К. ШАКЛЫЧЕВ, Е.И. КАРАМЫШЕВА
Московский государственный медико-стоматологический университетВ последнее время увеличилось число больных с артрозо-артритом крупных суставов. Одним из самых эффективных способов диагностики данных состояний является определение уровня провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости. Нами было проведено исследование динамики уровня провоспалительных цитокинов у больных с артрозо-артритом тазобедренного сустава разной степени тяжести на фоне лечения препаратом Артра из группы хондропротекторов.
Одной из самых распространенных и тяжелых форм патологии тазобедренных суставов у взрослых являются дегенеративные изменения суставных хрящей и связанные с этим нарушения в костной ткани [1–10]. Лечение этой патологии представляет собой сложную задачу современной ортопедии. Одним из наиболее эффективных способов борьбы с данной патологией является ее ранняя диагностика. В качестве диагностических маркеров прогрессирования внутрисуставного воспаления можно использовать цитокины, динамика изменения которых позволяет оценить правильность выбранной стратегии терапии [8, 9]. В настоящее время предметом пристального внимания ученых является изучение роли цитокинов в патологических процессах, поскольку именно они стимулируют рост и пролиферацию клеток, регулируют гемопоэз, клонирование и селекцию, определяют интенсивность работы стволовой клетки и апоптоза, адекватность иммунного ответа, уровень воспаления, осуществляют эндогенную регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий.
Цитокины представляют собой белковые вещества, которые продуцируются и секретируются активированными клетками в ответ на внешние сигналы [5] и опосредуют свое действие, связываясь со специфическими рецепторами на цитоплазматической мембране.
В настоящее время самыми современными препаратами терапии артрозо-артритов являются хондропротекторы. Эти препараты классифицируют как симптоматические средства медленного действия [10], обладающие хондростимулирующим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. Препараты этой группы способны влиять на процессы метаболизма хряща, ослабляя катаболические реакции и стимулируя анаболические, т.к. представляют собой естественные компоненты хряща. Одним из современных лекарственных средств является препарат Артра, в состав которого входят 500 мг хондроитина сульфата (ХС) и 500 мг глюкозамина гидрохлорида (ГГ). Препарат Артра восполняет эндогенный дефицит глюкозамина, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты, увеличивает проницаемость суставной капсулы, восстанавливает ферментативные процессы в клетках синовиальной мембраны и суставного хряща. Входящий в состав препарата Артра ХС способен предотвращать разрушающее действие ин-терлейкина-1 на протеогликаны суставного хряща. Являясь высокомолекулярным соединением, ХС замедляет резорбцию костной ткани и снижает потерю кальция; улучшает фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, тормозит процессы дегенерации хрящевой и соединительной ткани [6], уменьшает болезненность и увеличивает подвижность пораженных суставов. Известна способность ХС улучшать микроциркуляцию субхондральной кости за счет ингибирования синтеза липидов, связывания Е-селектина, мобилизации фибрина и холестерина в кровеносных сосудах субхондральной кости и подавлять NO-индуцированный апоптоз хондроцитов [6], что также оказывает положительное воздействие на течение сопутствующей патологии.
ХС является безопасным соединением, обладает незначительными антикоагулянтными свойствами, которые не проявляются при приеме внутрь. Частота развития побочных эффектов ХС сопоставима с плацебо. Исследования in vivo и in vitro продемонстрировали наличие синергизма между ХС и ГГ, связанного с повышенной регуляцией синтеза матричного протеогликана и деактивацией активности металлопротеаз, что подтвердило целесообразность их сочетания для получения достоверного лечебного эффекта. Использование препарата Артра позволяет замедлить развитие коксартроза и асептического некроза головки бедренной кости, тем самым отсрочив необходимость эндопротезирования сустава и наступление инвалидности пациента. Известно, что деформирующий артроз всегда сопровождается явно или скрыто протекающим внутрисуставным воспалением, возникающим вследствие нарушения целостности гиалинового хряща. В область повреждения выделяется большое количество иммунопептидов – цитокинов и их антагонистов [11]. Особую роль в развитии и течении воспалительных и регенераторных процессов играют провоспалительные цитокины, такие как интерлейкины (ИЛ) 1 и 6 и фактор некроза опухоли (ФНО) [4].
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 179 пациентов, находившихся на лечении в отделении травматологии и ортопедии Московской городской клинической больницы № 14 им. В.Г. Короленко. Все испытуемые были разделены на группы в соответствии со степенью поражения сустава и используемой терапией. Больные первой группы – основной (63 пациента) – получали лечение хондропротекторами, пациенты второй группы – группы сравнения (116 человек) – получали стандартную консервативную терапию без использования хондропротекторов. Распределение больных по полу и стороне поражения представлено в таблице 1. Все пациенты находились под постоянным наблюдением врача в течение 3 лет и обследовались 2–3 раза в год.
Таблица 1. Распределение больных по полу и стороне поражения
Сторона поражения Женщины, чел. Мужчины, чел. Всего, чел. Левая 103 29 132 Правая 67 36 93 Двустороннее 25 15 40 Всего 185 80 265 Стандартная терапия включала комплекс физиотерапевтических воздействий (лазеро- и магнитотерапия, массаж), использование нестероидных противовоспалительных препаратов, лечебных упражнений.
Пациентам основной группы помимо стандартной терапии был назначен препарат Артра по 1 таблетке два раза в день в течение 1 месяца, а затем, после выписки из стационара, больные переводились на однократный прием данного препарата в сутки. Обследование пациентов было комплексным и включало катамнестический, клинический, электрофизиологический, эндоскопический, иммунологический и лабораторные методы.
Проведенный количественный анализ информативности диагностических признаков (клинические, изменения уровня ИЛ-1β, ФНО-α и ИЛ-6 в синовиальной жидкости и периферической крови, рентгенологические, томографические – в зависимости от проведенного лечения и стадии заболевания) позволил выявить, что полученные количественные оценки дают возможность сравнивать признаки с точки зрения их важности для исхода (а следовательно, и прогноза) и ранжировать их в порядке убывания прогностической силы:
1) высокоинформативные (изменение спектра ИЛ-1β, ФНО-α и ИЛ-6 в синовиальной жидкости и периферической крови);
2) средней значимости или средней силы (данные магнитно-резонансной и компьютерной томографии);
3) малоинформативные (данные рентгенографии в стандартных проекциях);
4) неинформативные (клинические и лабораторные).
Рентгенологическое исследование было отнесено нами к малоинформативным признакам, поскольку изменения, связанные с проводимым лечением, отражаются на рентгенологической картине спустя значительный промежуток времени (1–3 месяца, иногда до 6 месяцев). Результаты собственных исследований и данные литературы свидетельствуют, что уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α и ИЛ-6) довольно точно отражает изменения в суставе на фоне лечения.
Результаты исследования
Эффективность применения препарата Артра в комплексной терапии нами определялась по наиболее эффективному показателю – уровню провоспалительных цитокинов у обследуемых пациентов.
Изменения спектра цитокинов были нами получены при определении ИЛ-1β, ФНО-α и ИЛ-6 в крови. Наилучшие результаты при консервативном лечении были выявлены у пациентов основной группы (М1ИЛ-1 ± m1ИЛ-1 = 6,1 ± 23,6 пкг/мл; М1ФНО ± m1ФНО = 9,2 ± 12,2 пкг/мл и М1ИЛ-6 ± m1ИЛ-6 = 2,1 ± 1,4 пкг/мл) по сравнению с показателями у пациентов группы сравнения (М2ИЛ-1 ± m2ИЛ-1 = 8,2 ± 8,1 пкг/мл; М2ФНО ± m2ФНО = 16,4 ± 7,52 пкг/мл и М2ИЛ-6 ± m2ИЛ-6 = 4,7 ± 1,3 пкг/мл), что продемонстрировано на рисунке 1.
Рис. 1. Сравнительные показатели уровня цитокинов в основной группе и группе сравнения
Заключение
Результаты исследования показали, что провоспалительные цитокины играют важную роль в развитии дегенеративных изменений гиалинового хряща в целом и коксартроза в частности. Определение уровня ИЛ-1β, ФНО-α и ИЛ-6 в крови имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Выявление количества цитокинов в крови позволило нам контролировать и прогнозировать развитие артрозных явлений у обследуемых лиц и оценивать эффективность проводимого нами лечения. У больных, которым проводилось консервативное лечение артрозо-артритов с применением препарата Артра, отмечался более низкий уровень провоспалительных цитокинов в крови, чем у пациентов из группы сравнения, что являлось положительным показателем эффективности проводимого лечения. Таким образом, препарат Артра (хондроитина сульфат и глюкозамина гидрохлорид) эффективно подавляет воспалительный процесс, уменьшает дегенеративные изменения в тканях, ускоряет их восстановление и снижает необходимость в применении НПВП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. М.: Медицина, 1972. 220 с.
2. Загородний Н.В и др. Эндопротезирование крупных суставов человека: Учебное пособие. М.: ИПК РУДН, 2008. 134 с.
3. Зоря В.И., Паршиков М.В., Скобцов М.И., Попов А.В. Способы удлиняющей остеотомии бедренной кости при заболеваниях тазобедренного сустава у подростков и взрослых // Удлинение конечностей и замещение дефектов костей. Материалы докладов первой международной, пятой республиканской конференции травматологов-ортопедов Крыма «Крымские вечера». Ялта, 1996. C. 41–42.
4. Никулин В.В., Колобов С.В., Ярыгин Н.В. и др. Роль противовоспалительных цитокинов в патогенезе деформирующих артрозов крупных суставов // Сб. материалов 13-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: тез. докл. М., 2006. С. 430–431.
5. Шаклычев О.К., Кочкаров Э.Д., Назаров Р.А., Бегенчева М.И. Консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей // Материалы научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава, посвященной 8-й годовщине Независимости Туркменистана. Ашхабад, 1999. С. 7.
6. Чичасова Н.В. Глюкозамин и хондроитин в лечении остеоартроза // РМЖ. 2003. Т. 11. № 23. С. 1277–1279.
7. Ярыгин Н.В., Сарвин А.Г., Малухов З.Х. и др. Диагностика стадии коксартроза на основании уровня цитокинов в крови и синовиальной жидкости // Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». М., 2008. С. 192.
8. Ярыгин Н.В., Крестинина Е.В., Малухов З.Х. и др. Диагностика, лечение и профилактика развития дегенеративных изменений тазобедренного сустава у взрослых, перенесших в детстве врожденный вывих бедренной кости // Медицина критических состояний. 2008. № 2. С. 27–30.
9. Ярыгин Н.В., Шаклычев О.К., Малухов З.Х. Ранняя диагностика и лечение дистрофического процесса головки бедренной кости как осложнение после консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей // Хирург. 2009. № 8. С. 42–45.
10. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including T erapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2003. Vol. 62. № 12. P. 1145–1155.
11. Yarigin N.V. , Sarvin A.G., Maluchov Z.Ch. et al. T e role of proin-f ammatory cytokines in the progress of hip ostheoarthritis // XXI International Congress of Lymphology. Final Program and Abstract Book. Shanghai, 2007. P. 124.
| Февраль 2014 г. |
