Опубликовано:
РМЖ, том 15, №4, 2007.

Эффективность препарата Артра у пациентов с соматическими заболеваниями и деформирующим остеоартрозом (ДО) коленных суставов

Цель исследования: изучить эффективность препарата АРТРА^® у пациентов с соматическими заболеваниями и деформирующим остеоартрозом коленных суставов.

Материалы и методы:

В исследование было включено 60 больных, средний возраст которых составил 62,3±4,7 лет.

Критериями включения:

• письменное информированное согласие на участие в исследовании,
• пациенты с подтвержденной соматической патологией,
• возраст пациентов 40-75 лет,
• ранее не диагностированный остеоартроз,
• боль при ходьбе по VAS ≥40,
• остеоартроз в соответствии с критериями американской коллегии ревматологов (ACR), рентгенологически II-Ш стадия по Kellgren-Lawrence,
• прием НПВП в течение 30 дней за предшествующие исследованию 3 месяца.

Критерии исключения:

• хирургическое лечение в течение 6 предшествующих месяцев,
• необходимость внутрисуставного введения гормонов,
• хондрокальциноз,
• лечение другими хондропротекторами,
• лечение кортикостероидами, гиалуроновой кислотой в течение последнего месяца, тяжелые заболевания печени, почек (креатинин более 150 ммоль/л),
• тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность,
• гематологические нарушения (снижение гемоглобина ниже 10 г/л, снижение лейкоцитов ниже 3 тысяч, тромбоцитов ниже 100 тыс),
• сахарный диабет I типа (инсулинозависимый),
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 12 месяцев, аллергическая реакция на нестероидные противовоспалительные средства,
• участие в других клинических исследованиях.

Пациенты были рандомизированы на две, одинаковые по численности, группы, в зависимости от назначения препарата Артра:
1 группа (n=30) - пациенты, которым назначена Артра
2 группа (n=30) - пациенты, которым не назначали Артра

Как видно из табл. 2, пациенты 1 и 2 группы были сопоставимы по возрасту, полу, распространенности отдельных терапевтических нозологии, интенсивности болевого синдрома и степени функциональных ограничений. В исследование специально были включены пациенты, у которых ранее ДО диагностирован не был.

Таблица 2. Характеристика пациентов, включенных в исследование

	I группа	II группа
N=	30	30
Возраст	63,3±5,4	62,4±6,8
Пол М/Ж	8/12	7/13
Боль WOMAC	386,3	325,6
Функц. Недостаточность WOMAC	954,7	923,4
Потребность в НПВП, к-во человек	26 (86,7%)	27 (90%)
Ранее диагностированный ДО	0	0
Артериальная гипертония	26 (86,7%)	24 (80%)
ИБС (стенокардия напряжения и/или постинфарктный кардиосклероз)	13 (43,3%)	15 (50%)
ХОБЛ	4 (13,3%)	3 (10%)
Сахарный диабет типа 2	9 (30%)	8 (26,7%)

На момент исследования ряд пациентов принимали НПВП, причем число данных пациентов и групп было сопоставимо. В 1 группе 17 человек принимали диклофенак натрия,6 -нимесулид, 3 - мовалис. Во 2 группе 14 - диклофенак натрия, 10 - нимесулид, 1 -ибупрофен, 2 - мовалис.

Дизайн исследования:

В 1- й группе всем пациентам назначен препарат Артра; пациенты продолжали получать ранее применяемые НПВП, в ходе исследования НПВП отменялись пациентам при отсутствии болевого синдрома и не рецидивировании последнего без терапии НПВП.

Режим дозирования Артра: по 1 таблетке 2 раза в день в течение трех первых недель; по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 месяцев.

Во 2-й группе - пациенты продолжали получать ранее назначенные НПВП, в ходе исследования НПВП отменялись пациентам при отсутствии болевого синдрома и не рецидивировании последнего без терапии НПВП.

Через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения у всех пациентов проводился:

• анализ по шкале WOMAC,
• оценивалась скорость ходьбы 15 метров.

После окончания лечения больным предлагалось оценить эффективность терапии по критериям: плохо, удовлетворительно, хорошо, отлично.

Методами оценки безопасности терапии явились:

• анализ частоты развития НПВП-гастропатии по клиническим и инструментальным (ЭГДС) данным исходно и через 6 месяцев наблюдения.

Также всем пациентам была выполнена МРТ коленного сустава на старте исследования и через 9 месяцев.

Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе "Sonata" фирмы "Siemens" с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. 2002 г. выпуска. Плоскости сканирования фронтальная, сагиттальная. Толщина срезов 3-5 мм. Расстояние между срезами 1 мм.

В качестве оценки изменений хрящевой структуры сустава проводилась оценка высоты суставного хряща в латеральных и медиальных срезах сустава в трех локализациях:

I локализация - передняя поверхность головки бедренной кости (хрящ бедренной кости),

II локализация - задняя поверхность головки бедренной кости (хрящ бедренной кости),

III локализация - точка наибольшего соприкосновения бедренной и большеберцовой костей (сумма толщины бедренной и большеберцовой кости)

Также оценивалась площадь суставной поверхности.

Полученные результаты:

Оценка динамики болевого синдрома продемонстрировала, что пациенты, которым была назначена Артра - уже через 3 месяца терапии имели больший регресс болевого синдрома по сравнению с группой контроля (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика болевого синдрома (* - p≤0,05)

Через 6 месяцев терапии у пациентов 1 группы уровень интенсивности болевого синдрома был достоверно ниже, чем у пациентов 2 группы, 178,3±37,2 против 287,4±42,8 (р = 0,02). Скорость ходьбы 15 метров, выраженная в сек. В 1 группе после терапии составила 29,7 сек. против 39,6 сек. во второй группе (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика функциональной недостаточности.

Оценка функциональное недостаточности ( по шкале WOMAC) на старте исследования не выявила значимых различий между группами наблюдения. В обеих группах через 6 месяцев терапии мы наблюдали достоверное снижение балла функциональной недостаточности, однако в первой группе средний балл составил 427,3, во 2-й - 658,9 (p=0,002).

Т.о. у пациентов, получающих Артра после окончания запланированного срока наблюдения отмечалась достоверно большая динамика нивелирования болевого синдрома и функциональной недостаточности.

Визуальная оценка исследований до лечения и через 9 месяцев терапии врачом, проводившим МРТ коленного сустава, выявила в 1 группе 60% пациентов с положительной динамикой, 30% - с отсутствием динамики и 10% с отрицательной динамикой, во 2 группе 63,3% пациентов с отрицательной динамикой и 36,7% с отсутствием динамики.

Таблица 3. Динамика высоты суставного хряща в латеральном срезе

	1 группа		2 группа
	До лечения	Через 9 мес.	До лечения	Через 9 мес.
1 локализация (мм)	1,76+0,1	2,0±0,17	1,81±0,1	1,80±0,1
2 локализация (мм)	1,64±0,2	1,9±0,1	1,61±0,07	1,61±0,1
3 локализация (мм)	2,1±0,07	2,4±0,1	2,0±0,2	2,1+0,1
S (мм2)	178,3±2,4	218,7±3,8	179,2±3,1	173,2±5,7

Анализ высоты суставного хряща (табл. 3) в латеральном срезе у пациентов I группы продемонстрировал положительную динамику во всех точках подсчета, площадь суставной поверхности за период наблюдения увеличилась в среднем на 40 мм². Однако во второй группе (пациенты принимали только НПВП) в 1 и 2 локализации отмечена отрицательная динамика, площадь суставной поверхности уменьшилась в среднем на 6 мм².

Таблица 4. Динамика высоты суставного хряща в медиальном срезе.

	1 группа		2 группа
	До лечения	Через 9 мес.	До лечения	Через 9 мес.
1 локализация (мм)	1,42±0,2	1,58±0,2	1,47±0,3	1,38±0,3
2 локализация (мм)	1,43±0,3	1,43±0,1	1,52±0,4	1,38±0,2
3 локализация (мм)	2,2±0,2	2,4±0,3	2,32±0,26	2,24±0,31
S (мм2)	217,6±4,1	238,3±3,6	224,3±3,7	212,7±4,1

Анализ высоты суставного хряща в медиальном срезе показал аналогичные результаты.

Т.о. больший положительный эффект в группе пациентов получающих Артра, с позиций клинической картины был подтвержден, на МРТ исследовании было обнаружено увеличение площади суставной поверхности и прирост высоты хряща в исследуемых точках.

С клинической точки зрения, в оценке эффективности терапии ДО у пациентов с соматической патологией, важной представлялась оценка потребности пациента в обезболивающих препаратах и число случаев развития НПВП - гастропатии и диспепсии (таб.5). Методами оценки безопасности терапии явились: оценка частоты развития НПВП-гастропатии по клиническим признакам (диспепсия) на протяжении всего курса терапии и данным ЭГДС через 6 месяцев лечения.

Таблица 5. Потребность в НПВП и частота гастропатии в группах.

	1 группа, n=30	2 группа, n=30
Потребность в НПВП, к-во чел в начале лечения	26 (86,7%)	27 (90%)
Потребность в НПВП к-во человек в конце лечения (6 месяцев)	7 (23,3%)	22 (73,3%)
НПВП - гастропатии и диспепсия (все случаи)	6 (20%)	13(43,3%)

Как видно из таблицы, в группе больных, принимавших Артра, к концу лечения только 23,3% пациентов нуждались в дополнительном приеме НПВП против 73,3% в группе контроля, что, по-видимому, и повлияло на частоту случаев НПВП - гастропатии (как на все случаи диспепсии, так и эрозивных поражений), так в группе больных, получавших Артра данные поражения выявлены лишь у 20% пациентов против 43,3% во второй группе.

Анализ субъективной оценки терапии пациентом в 1 группе продемонстрировал значительное большее количество пациентов, оценивших терапию как отличную и хорошую, в отличие от 2 группы, где в большинстве случаев пациенты оценили терапию как удовлетворительную и плохую (рис. 6).

Рисунок 6. Субъективная оценка терапии пациентом.

Таким образом, включение хондропротектора (Артра) в терапию пациентов с хроническими терапевтическим заболеваниями и деформирующим остеоартрозом, позволяет не только быстрее добиться обезболивающего эффекта, в некоторой степени улучшить состояние хрящевой ткани пораженного сустава, но и оказывается более безопасной в отношении поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, поскольку позволяет сократить прием НПВП.

Выводы:

1. У пациентов с соматическими заболеваниями в 75,1% случаев выявляются болевые синдромы в крупных суставах, при этом в 59,2% случаев отмечаются рентгенологические признаки деформирующего остеоартроза коленных и тазобедренных суставов.
2. Пациенты с соматическим заболеваниями в 71,3% принимают НПВП в связи с болевым синдромом в суставах, из них 56,9% - диклофенак натрия.
3. Прием хондропротекторов (препарат Артра) – уже через 3 месяца приводит к большему снижению балла функциональной недостаточности и регрессу болевого синдрома по сравнению с группой контроля. При этом скорость ходьбы 15 метров в группе пациентов, принимавших данных препарат, после терапии составила 29,7 сек, против 39,6 сек у пациентов лишь с НПВП.
4. Через 9 месяцев отмечен некоторый прирост высоты суставного хряща у пациенток, принимавших препарата Артра при МРТ. У пациентов, принимавших НПВП, в ряде точек подсчета отмечена отрицательная динамика высоты суставного хряща.
5. В группе больных, получавших Артра, НПВП - гастропатия выявлена у 20% пациентов против 43,3% во второй группе.
6. Субъективная оценка терапии пациентами в 1 группе продемонстрировала значительно большее количество пациентов, оценивших терапию как отличную и хорошую.