Международный журнал по акушерству и гинекологии, сентябрь 2002 г., том 109, стр. 1009-1014

Железо в сочетании с фолатами  обладает большей эффективностью, чем только железо при лечении железодефицитной анемии у беременных: рандомизированное клиническое исследование по двойному слепому методу

Джордж Джарез-Вазкез (а), Эрминио Бониззони (b), Аурелио Скотти (с*)

Цель:  Оценить, может ли добавление фолатов к железу ускорить устранение железодефицитной анемии у беременных.

Схема: Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование по дважды слепому методу.

Место проведения: Десять гинекологических отделений при больницах, расположенных в Мексике.

Участницы. 371 женщина с железодефицитной анемией при сроке беременности 14-27 недель.

Методы. Случайное распределение участниц между группами приема 80 мг железа протеинсукцинилата с/без 0,370 мг формилтетрагидрофолиевой кислоты в сутки в течение 60 дней.

Основной оценочный критерий. Повышение содержания гемоглобина.

Результаты.  Комбинированная терапия железосодержащим препаратом и фолатами дала лучший терапевтический отклик:  повышение содержания гемоглобина по отношению к базовому уровню составило 1,42 (0,14) в группе комбинированной терапии против 0,80 (0,125) г/дл в группе железосодержащего препарата (Р < 0,001). Анализ  многофакторной регрессии показал, что данный эффект не зависел от исходных уровней железа, ферритина и фолатов в сыворотке, причем эффект был более выраженным у женщин с более тяжелой формой анемии. Для 64-х женщин в подгруппе, определенной в соответствии с протоколом и принадлежащих к низшему квартилю по базовому содержанию гемоглобина (среднее значение 8,96, диапазон 5,9-9,8 г/дл), увеличение содержания гемоглобина на 60-й день составило 2,3 (0,53) г/дл для комбинированной терапии против 0,5 (0,5) г/дл только для железосодержащего препарата (Р=0,07). Между двумя группами отсутствовали существенные различия по переносимости.

Заключение. Добавление фолатов рекомендовано беременным женщинам с железодефицитной анемией вне зависимости от уровней фолатов в сыворотке крови.

Введение

Железодефицитная анемия часто встречается у беременных женщин. Она обычно негативно влияет и на мать, и на плод. Мать может страдать легкой утомляемостью, слабостью и одышкой, в то время как плод подвергается повышенному риску преждевременного рождения или смертности (1, 2). К препаратам для стандартного лечения относят  сульфат железа, однако он может плохо переноситься при беременности.  К распространенным побочным желудочно-кишечным действиям можно отнести тошноту, рвоту, боли в животе, запор и диарею.  Другие препараты, например, железо протиенсукцинилат,  обладают сходной эффективностью, но лучшей переносимостью, т.е. характеризуются меньшей частотой возникновения побочных действий в ходе лечения (3). Еще не выяснено, может ли добавление фолатов ускорить устранение железодефицитной анемии  у беременных.

Патофизиологические данные указывают, что фолиевая кислота улучшает метаболическое использование железа (4), однако клинические доказательства преимуществ ее применения ограничены. В ряде исследований было установлено, что противоанемическое действие фармакологической комбинации железа и фолатов превосходит таковое только для железа (5-8); однако в других работах это не подтверждалось (9-14). Противоречивые результаты заставили нас провести широкомасштабное рандомизированное клиническое исследование по сравнению эффективности железа протеинсукцинилата и комбинации железа с формилтетрагидрофолиевой кислотой при лечении железодефицитной анемии у беременных.

Методы

Клиническое исследование было многоцентровым и рандомизированным; оно проводилось в девяти центрах Мексики (указаны в приложении А) в соответствии с правилами Хорошей клинической практики, Хельсинской декларацией, местными/ международными нормативными требованиями и при одобрении Мексиканского Управления здравоохранения и Комитета по этике при каждом центре.  Все включенные в исследование пациентки подписали информированное согласие.

В исследование была включена 371 беременная женщина в возрасте 18-43 лет.

Критерием для включения в исследования служили: беременность при сроках 14-27 недель и диагноз «железодефицитная анемия» при содержании гемоглобина < 11 г/дл и ферритина в сыворотке ниже нижнего местного установленного предела. Пациентки исключались из исследования в случае острой или хронической инфекции, заболеваний ЖКТ, талассемии, при гипопластической, мегалобластической или гемолитической анемии или  любом другом заболевании крови,  склонности к употреблению алкоголя/наркотиков или при прохождении любого другого курса лечения (сопутствующего или имевшего место в предшествующие 30 дней), которое могло влиять на гематопоэз.

Все пациентки были случайным образом распределены между следующими группами лечения: (а) 80 мг железа в виде железа протеинсукцинилата плюс 0,370 мг формилтетрагидрофолиевой кислоты в сутки (испытуемый препарат) или  (b) 80 мг железа в виде железа протеинсукцинилата в сутки (эталонный препарат). Оба препарата принимались в течение 60 дней в виде двух суточных доз  и содержались во флаконах для жидких препаратов.  Флаконы с испытуемым и эталонным препаратом были идентичны по размеру, форме, цвету, а препараты были неразличимы по вкусу для маскировки лечения от исследователей, персонала и пациентов. Для рандомизации в отдельных центрах использовали сбалансированный список, составленный компьютером. Лица, имеющие отношение к рандомизации, обработке данных и статистическому анализу, не привлекались к лечению пациенток.

Пациентки с сопутствующим лечением, которое могло повлиять на гематопоэз, не включались в исследование.  Другое сопутствующее лечение, проводимое при иных болезнях, нежели железодефицитная анемия, разрешалось по усмотрению исследователей и регистрировалось.

Основным оценочным критерием эффективности служило увеличение содержания гемоглобина на 60-й день лечения (конечная оценка). Следующие контролируемые переменные - лабораторные показатели, включая анализ крови, содержание железа в сыворотке, насыщенность трансферрина, уровни ферритина и фолатов – отслеживались на 30-й день (промежуточная оценка, данные не представлены) и на 60-й день лечения.

Основным оценочным критерием безопасности служили побочные действия/реакции, наблюдаемые в ходе исследования.  Регистрировались их тип, серьезность, время и частота возникновения, длительность, необходимые меры, исход и взаимосвязь с испытуемым препаратом.

Численность выборки рассчитывалась по результатам предшествующего исследования по сравнению эффекта железа протеинсукцинилата и другого препарата для лечения дефицита железа (15), в котором у беременных женщин с железодефицитной анемией через 60 дней лечения наблюдалось увеличение содержания гемоглобина на 2,5 г/дл для  эталонного препарата при среднеквадратическом отклонении 1,35 г/дл.

В этом исследовании среднее повышение содержания гемоглобина на 3 г/дл или индивидуальное повышение на 20% в группе испытуемого препарата по сравнению с эталонным препаратом было признано клинически значимым.  По расчетам численность группы должна составлять 150 пациенток для выявления существенных различий между двумя группами при условии, что случайная α-ошибка = 0,05, а β-ошибка = 0,2 для вероятности 80%. Учитывая степень выпадения из исследования на уровне 10%, общая численность пациенток составила (150 + 150) + 10% = 330.

Уровни гемоглобина (основной оценочный критерий) оценивали  в выборке согласно протоколу (РР) и в соответствии с намерением применить вмешательство (ITT), включая оценки, сделанные для всех пациенток вне зависимости от завершения ими исследования, путем аппроксимации данных продольного анализа по соответствующей смешанной линейной модели для повторяющийся измерений  (16) к лечению, визиту и взаимосвязи лечение-визит при фиксированных уровнях факторов и неструктурированной ковариационной матрице.

Таблица 1. Профиль исследования. Значения представлены  в численном виде (%).

Пациенты	Испытуемый препарат	Эталонный препарат
Включено	189	182
Завершили исследование	135(72)	132(72)
Исключено из исследования:	54(28)	50(28)
Побочные реакции	20(10)	19(10)
Отзыв информированного согласия	14(7)	9(5)
Потеря контакта с пациенткой в ходе наблюдения	13(7)	9(5)
Отклонение от протокола	5(3)	9(5)
Отсутствие эффективности	2(1)	4(2)

Таблица 2. Базовые показатели пациенток. Данные представлены средними значениями (диапазоном) или средними значениями (среднеквадратическим отклонением).

Параметры	Испытуемый препарат (n=189)	Эталонный препарат (n = 182)
Возраст, лет	24(18-43)	25(18-42)
Вес, кг	60(37-97)	59(37-88)
Срок беременности, недель	21(14-27)	20(14-27)
Предшествующие беременности, число	1,8(0-6)	1,6(0-6)
Гемоглобин, г/дл	10,16(0,96)	10,37(0,94)
Эритроциты, миллион/мм3	3,8(0,49)	3,8(0,46)
Гематокрит, %	32,9(2,9)	33,3(3,3)
Средний объем эритроцита (пг)	85,4(9,4)	86,4(8,6)
Содержание железа в крови, мкг/дл	55,6(34,2)	56,9(33,6)
Насыщение трансферрина, %	15,8(13,7)	17,3(16,1)
Ферритин, нг/мл	15,2(33,5)	13,7(20,8)
Содержание фолатов в сыворотке, нг/мл	13,9(46,4)	10,4(13,6)

Рисунок 1. Изменение концентрации гемоглобина в крови во времени (среднее значение (среднеквадратическое отклонение)) у всех включенных в исследование пациенток в ходе лечения железа протеинсукцинилатом  +  формилтетрагидрофолиевой кислотой (♦) или железа протеинсукцинилатом  (■).

Оценки максимальной вероятности для всех параметров смешанной модели были получены с использованием алгоритма Ньютона-Рафсона в сочетании с SAS Proc MIXED (17). Тот же статистический метод использовался для анализа всех остальных гематологических, гематохимических и гематодинамических параметров.

Многофакторный регрессионный анализ был проведен для оценки того факта, были ли какие-либо клинические или лабораторные показатели пациенток связаны с разной степенью повышения уровней гемоглобина. В модель были включены следующие переменные: возраст, высота над уровнем моря, выборка (РР, ITT), базовое содержание гемоглобина, уровень железа, ферритина и фолатов в сыворотке. Данные по возрасту и базовым биохимическим параметрам в качестве ковариат были введены в статистическую модель как переменные класса после дихотомизации с использованием квартилей для группировки данных. Метод LOCF (Перенос данных последнего наблюдения) использовался для восстановления отсутствующих данных для пациенток ITT при последнем визите.

Результаты

Профиль исследования представлен в таблице 1.  В исследование была включена и рандомизирована 371 беременная пациентка с железодефицитом. Эти женщины были включены в анализ ITT эффективности и безопасности (анализ в соответствии с намерением применить вмешательство). 267 пациенток (72%) завершили исследование и были включены в анализ РР (только по уровню гемоглобина). 104 пациентки (28%)  были исключены из исследования: 39 (10,5%) из-за возникших побочных действий, которые привели к ранней отмене приема испытуемого препарата; 23 (6%) – из-за отзыва информированного согласия; 22 (6%) – из-за потери контакта в период наблюдения; 14 (4%) – из-за отклонения от протокола; 6 (1,5%) – из-за отсутствия эффективности лечения. Доля пациенток, исключенных из исследования, была сходной в обеих группах лечения (Таблица 1).

Основные клинические и лабораторные показатели 371 включенной в исследование пациентки представлены в таблице 2. На базовом уровне существенные различия между группами отсутствовали. В отношении к 20 пациенткам (5,4%) имело место нарушение протокола (девять в группе испытуемого препарата и 11 в группе эталонного препарата). Следующие события были классифицированы как нарушения протокола: базовые уровни гемоглобина выше 11 г/дл (4 пациентки в группе испытуемого препарата и 9 в группе эталонного препарата); базовый уровень ферритина не ниже нижнего лабораторного предела (4 пациентки в группе испытуемого препарата и 1 в группе эталонного препарата); высокие уровни и гемоглобина, и ферритина (1 пациентка в группе испытуемого препарата и 1 в группе эталонного препарата).  Из 20 случаев нарушения  14 приходились на нарушение протокола, остальные имели иные причины. Все 20 случаев нарушения были включены в анализ ITT.

Повышение содержания гемоглобина по отношению к базовому уровню составляло 1,42 (0,14) г/дл в группе испытуемого препарата (Р < 0,001 против базового значения) и 0,80 (0,125) г/дл в группе эталонного препарата (Р < 0,001 против базового значения). Разница между группами лечения (+0,62 (0,14) г/дл) имела статистическую значимость (Р=0,005) (рисунок 1 и таблица 3).

Таблица 3. Лабораторные параметры до и после лечения (через 60 дней)

Параметры	Испытуемый препарат		Эталонный препарат
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Гемоглобин, г/дл	10,16(0,96)	11,58(1,7)**++	10,37(0,94)	11,17(1,51)**++
Эритроциты, миллион/мм3	3,8(0,49)	4,1(0,57)*+	3,8(0,46)	4,0(0,49)*+
Гематокрит, %	32,9(2,9)	35,8(4,4)*	33,3(3,3)	34,7(4)*
Средний объем эритроцита (пг)	85,4(9,4)	87,6(9)	86,4(8,6)	86,5(8,6)
Содержание железа в крови, мкг/дл	55,6(34,2)	55,3(28,4)	56,9(33,6)	59,9(31,9)
Насыщение трансферрина, %	15,8(13,7)	15,8(12,7)	17,3(16,1)	17,7(13,1)
Ферритин, нг/мл	15,2(33,5)	13,6(21,3)	13,7(20,8)	14,1(21,5)
Содержание фолатов в сыворотке, нг/мл	13,9(46,4)	10,2(4,64)	10,4(13,6)	8,4(4,7)

 Данные представлены в виде средних значений (среднеквадратическое отклонение).

Анализ проведен для выборки ITT (для всех рандомизированных пациенток).

* Р < 0,05 по отношению к базовому уровню.
** Р < 0,001 по отношению к базовому уровню.
+ Р < 0,05 между группами лечения.
++ Р < 0,005 между группами лечения.

Рисунок 2. Изменение концентрации гемоглобина в крови во времени (среднее значение (среднеквадратическое отклонение)) у пациенток РР, принадлежащих к низшему квартилю содержания гемоглобина в ходе лечения железа протеинсукцинилатом  +  формилтетрагидрофолиевой кислотой (♦) или железа протеинсукцинилатом  (■).

Таблица 4. Побочные действия, повлекшие за собой отмену лечения

Пациенты	Испытуемый препарат (n=189)	Эталонный препарат (n = 182)
Гастрит	6	4
Диарея	3	4
Тошнота	1	2
Рвота	3	1
Головокружение	0	1
Зуд/сыпь	0	2
Анафилактическая реакция	0	1
Всего	13*	15**

* У 11 пациентов (5,8%)

** У 10 пациентов (5,5%)

Базовые уровни гемоглобина были существенным образом связаны с откликом на лечение: у 64-х женщин (34 в группе железо + фолаты и 30 в группе железа), принадлежавших к выборке РР и низшему квартилю базового содержания гемоглобина (среднее 8,96, диапазон 5,9-9,8 г/дл), повышение содержания гемоглобина к 60-му дню лечения, оцененное методом многофакторной регрессии, составило 2,3 (0,53) г/дл для испытуемого препарата против 0,5 (0,5) г/дл для эталонного препарата (Р=0,07).  Временная зависимость для содержания гемоглобина у 64-х женщин (среднее значение (среднеквадратическое отклонение) без корректировки по другим ковариатам) представлено на рисунке 2.

В таблице 3 представлены средние значения и диапазоны для изученных лабораторных параметров. Помимо гемоглобина улучшение через 60 дней лечения против базового уровня отмечалось для  числа эритроцитов и гематокрита (в меньшей степени). Для всех других параметров различия были несущественными.

В целом, переносимость препаратов была высокой без существенных различий между двумя группами лечения. 44 побочных действия были зарегистрированы у 38 пациенток:  16 побочных действий были отмечены у 16-ти пациенток в группе испытуемого препарата (8,5%  от общего числа пациенток в группе) и 28 у 22-х пациенток в группе эталонного препарата (12,1%). Ни одно из побочных действий не было классифицировано как серьезное.  Побочные действия, приведшие к отмене лечения, были выявлены у 11 пациенток в группе испытуемого препарата и у 10 пациенток в группе эталонного препарата; они были преимущественно связано с ЖКТ (Таблица 4).

Обуждение

Влияние добавок железа и фолатов на анемию у беременных женщин изучалось в ряде исследований, однако были получены противоречивые результаты. В исследовании, проведенном в Израиле (7), 501 женщина с анемией, вызванной дефицитом железа и фолатов, была случайным образом распределена между тремя группами комбинированной терапии железом + фолаты, железом и фолатами. Комбинированное лечение привело к существенному терапевтическому отклику, в то время как при приеме исключительно железа или фолиевой кислоты отмечались лишь умеренные или несущественные улучшения. Эти результаты  согласовывались с данными других авторов (5, 6, 8), которые отмечали улучшение терапевтического отклика при дополнении приема железа фолиевой кислотой применительно к беременным женщинам с железодефицитом. Таким образом,  прием добавок железа с фолатами был рекомендован  во второй половине беременности для предотвращения развития анемии (18).  В противоположность, в других исследованиях при приеме железа в отдельности или в сочетании с фолатами было отмечено сходное увеличение уровня гемоглобина у беременных женщин (9-14). Эти авторы отрицают важность приема фолатов в ходе беременности и после родов.  Эти противоречивые данные могут быть объяснены различиями, присущими методикам и выборкам пациенток в различных исследованиях.  Настоящее исследование отличается от других использованием признанной методики проведения и обобщения результатов рандомизированных клинических испытаний (19, 20), а также однородной представительной популяцией женщин с железодефицитом и нормальными уровнями фолатов в сыворотке.

Наши результаты свидетельствуют о следующем: (а) добавление фоливой кислоты ускоряет устранение железодефицитной анемии у беременных; (b) пациентки с наиболее серьезным состоянием демонстрируют более заметное улучшение; (с) эффект не зависит от базовых уровней фолатов в сыворотке. Переносимость  железа протеинсукцинилата была очень хорошей вне зависимости от присутствия фолатов. Исключение из исследования из-за плохой переносимости препарата (преимущественно побочные действия в отношении ЖКТ) было на уровне 6%; это низкий показатель, особенно в сравнении с другими исследованиями по применению сульфата железа (21). Небольшая часть пациенток не закончила исследование по иным причинам.  Для оценки возможного влияния выбывших пациенток анализ эффективности проводился в «ITT-» и в «РР-выборке». Из-за сходства результатов обоих анализов мы уверены в том, что выбывшие пациентки не повлияли на основные выводы исследования. Также было необходимо учесть широкий разброс базовых уровней железа, ферритина и фолатов в сыворотке. Однако многофакторный регрессионный анализ не выявил существенной взаимосвязи между этими базовыми показателями и конечными результатами.  Следует отметить, что содержание железа, ферритина и фолатов не увеличилось в ходе лечения. Этот факт может объяснить следующая гипотеза:  как только фармацевтическое железо и фолаты поступают в кровоток, они быстро «направляются» в кроветворные органы и используются в гемопоэзе, поэтому их воздействие на маркеры сыворотки минимальное (22). Поскольку у беременных женщин, не принимающих добавки, отмечается существенное снижение содержание железа, ферритина и фолатов в сыворотке (1, 23, 24),  результат «без изменений» применительно к таким параметрам можно считать положительным эффектом.

Наши результаты следует интерпретировать в свете широко известной взаимосвязи между метаболизмом железа и фолатов. Дефицит железа способствует возникновению вторичного дефицита фолатов, особенно у беременных (25, 26).

Интересно, что при сидеропении конечный уровень фолатов в эритроцитах может быть нормальным, несмотря на различную серьезность дефицита метаболических фолатов, вплоть до мегалобластоза (27).

В противоположность, при дефиците фолатов могут наблюдаться ложно высокие уровни железа в крови, поскольку дефицит фолатов блокирует эритропоэз, тем самым препятствуя физиологическому использованию доступного железа.  Как следствие, последующее лечение фолиевой кислотой повышает использование железа, снижает его циркуляционные уровни и увеличивает содержание гемоглобина (4).

Фолатные добавки в ходе беременности обладают другими преимуществами помимо коррекции анемии (28). Применение фолиевой кислоты предотвращает развитие дефектов нервных трубок (29-31). В ходе беременности низкие концентрации пищевых и циркуляционных фолатов связаны с риском преждевременных родов, низкого веса новорожденного и задержки роста плода (32).  Метаболическое воздействие дефицита фолатов заключается в повышении содержания гомоцистеина в крови.  Более того, наличие гомоцистеина в крови матери связано с увеличением вероятности самопроизвольного аборта и таких осложнений в ходе беременности, как разрыв пуповины и преэклампсия (33-35).

Заключение

В целом, полученные нами результаты и литературные данные свидетельствуют о том, что беременным женщинам с железодефицитом следует назначать и железо, и фолаты даже при нормальном уровне фолиевой кислоты в сыворотке.