Опубликовано в журнале:
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК, № 13-14 (482-483), 22 мая 2009 г.

Аллергический ринит

Под аллергическим ринитом следует понимать заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.

Основными факторами риска развития аллергического ринита являются:

• семейный анамнез - отягощенная наследственность;
• сенсибилизация;
• способствующие факторы (курение, качество воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы).

Основными этиологическими факторами аллергического ринита являются:

1. Пыльца растений.
2. Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т.д.), реже — библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов.
3. Профессиональный аллергический ринит.

Основные клинические симптомы аллергического ринита:

• Ринорея (водянистые выделения из носа); чихание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно; зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части больных появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу; заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса; снижение обоняния.

Дополнительные симптомы аллергического ринита развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых труб): раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при аллергическом рините: слабость, недомогание, раздражительность; головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; нарушение сна, подавленное настроение; редко — повышение температуры.

В настоящее время новая классификация аллергического ринита (ARIA, 2002):

• учитывает симптомы аллергического ринита и показатели качества жизни;
• предполагает выделение;
• интермиттирующего и персистирующего ринита на основании длительности сохранения симптомов;
• легкого, средней тяжести и тяжелого ринита с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.

Диагностика

• Данные анамнеза

Сбор анамнеза имеет основное значение в диагностике данного заболевания. Необходимо выявить сезонность заболевания, возникновение или усиление симптомов аллергического ринита при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашними животными, обострение при уборке квартиры и др.); наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны.

При выявлении жалоб необходимо учитывать количественные показатели (продолжительность симптомов в течение дня, количество используемых носовых платков за сутки, количество чиханий, дозу используемых сосудосуживающих капель и т.д.). Наилучшим способом количественного учета является запись пациентом степени выраженности симптомов аллергического ринита в баллах в специальном дневнике самоконтроля. Необходимо обратить внимание на такие сопутствующие жалобы пациента, как чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, головные боли, боли в области среднего уха, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, явления дерматита около носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.

• Наследственность
Необходимо обратить внимание на наличие аллергических заболеваний у родственников.

• Условия труда и быта
Профессиональные (производственные аллергены, различные раздражители), бытовые факторы (загрязнение помещения) являются триггерными в развитии аллергического ринита.

• Сочетание с другими аллергическими заболеваниями
Наиболее часто аллергический ринит сочетается с аллергическим конъюнктивитом, ато-пической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом.

• Физикальный осмотр
При риноскопии следует обратить внимание на состояние носовой перегородки, цвет слизистой: характерными находками являются типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки, «пятна Воячека» и обильные пенистые выделения. При задней риноскопии часто обнаруживается вали-кообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин. Проба с адреналином обычно положительная, то есть наблюдается значительное сокращение слизистой оболочки носа (ложная гипертрофия).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

• Кожные пробы (проводят в аллерголо-гических кабинетах специально обученным персоналом).
• Определение уровня общего IgE и специфических IgE-антител в сыворотке особенно важны при неубедительньгх результатах кожных проб либо при невозможности их постановки.
• Назальный провокаггионный тест (проводится после постановки кожных проб).
• Цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа (помогает провести дифференциальную диагностику).
• Эндоскопическое исследование полости носа (выполняется до и после анемизации слизистой оболочки носа).
• Активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия (позволяют объективно оценить носовое дыхание).
• Исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта (имеет второстепенное значение в диагностике аллергического ринита).
• Рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография полости носа и околоносовых пазух (могут иметь определенное значение в диагностике осложненных форм аллергического ринита, в частности при полипозном риносинусите, и для планирования объема хирургического вмешательства).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз аллергического ринита базируется на данных анамнеза, клинической картины и специфического обследования (кожные пробы, провокационные тесты, определение уровней общего IgE и специфических IgE-антител).

Дифференциальная диагностика аллергического ринита проводится со следующимиз нозологическими формами:

• вазомоторный ринит;
• ринит беременных;
• ринит, описанный как побочный неаллергический эффект от препаратов раувольфии;
• ринит, связанный с местным применением симпатомиметиков (нафтизина, санори-на, галазолина, отривина, привина), а также эфедрина;
• мастоцитоз слизистой оболочки носа.

Осложнения

• аллергические синуситы
• полипозный риносинусит
• серозный средний отит.
Существование взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии больных аллергическим ринитом, в частности аллерген-специфической иммунотерапии.

 Лечение

Рекомендуется ступенчатый подход к лечению ринита с учетом его формы и тяжести.
Лечение аллергического ринита должно включать в себя следующие меры:

• устранение контакта с аллергеном (например, можно предотвратить контакт с аллергеном при применении специального назального барьерного средства - микро-низированной целлюлозы, которая создает защитную пленку на слизистой носа и препятствует проникновению аллергена в организм);
• аллерген-специфическую иммунотерапию;
• фармакотерапию;
• обучение пациента.

Фармакотерапия

В настоящее время имеется несколько групп противоаллергических лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы аллергического ринита. Однако, с одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять аллерген-специфическую иммунотерапию, а с другой — аллерген-специфическое лечение предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в том возникает потребность. Кроме того, своевременно проведенная аллерген-специфическая иммунотерапия позволяет, во-первых, предупредить переход более легких форм заболевания в более тяжелые, а во-вторых, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах. Наконец, после завершения аллерген-специфической иммунотерапии удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достигнуть лекарственными средствами. Доказана необходимость как можно более раннего проведения аллерген-специфического лечения (уровень убедительности доказательств С). лечении аллергического ринита используют 5 основных групп лекарственных преаратов:

1. Антигистаминные препараты.
2. Глюкокортикостероиды.
3. Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты).
4. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты).
5. Антихолинергические средства.

Обучение пациентов

В ведении больных аллергическим ринитом немаловажное место занимает ориентация пациентов на необходимость проведения грамотного и своевременного лечения, ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии, обучение правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений, психологической реабилитации, самоконтролю, знакомство с последними научными достижениями в области аллергологии и иммунологии.