Опубликовано в журнале:
Педиатрия | № 1 | 2010 | приложение consilium medicum

Клинические аспекты и коррекция дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста

И.В.Николаева
Кафедра детских инфекций Казанского государственного медицинского университета

С современных позиций нормальную микрофлору человека следует рассматривать как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенным составом и занимающих тот или иной биотоп в организме человека [1]. Наиболее многочисленным и сложным по своему составу является микробиоценоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По последним данным, в составе кишечной микрофлоры (КМФ) обнаружено 395 филогенетических групп микроорганизмов, из которых 244 (62%) являются абсолютно новыми. Общее количество видов приближается к 1500 и требует уточнения [2]. Качественный и количественный состав микрофлоры разных отделов пищеварительного тракта имеет существенные различия. В верхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются в небольшом количестве (не более 10²-10³ КОЕ/мл содержимого), в подвздошной кишке совокупное количество микроорганизмов составляет до 10⁶ КОЕ/мл химуса. Толстая кишка наиболее колонизирована микроорганизмами (10¹¹-10¹² КОЕ/г фекалий), среди которых в норме преобладают анаэробные виды бактерий (90-95% всего состава): бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострептококки, клостридии. Представители нормальной КМФ выполняют и регулируют многочисленные функции человеческого организма: обеспечивают колонизационную резистентность, участвуют в водно-солевом обмене, детоксикации экзогенных и эндогенных субстратов, оказывают морфокинетическое действие, выполняют иммуногенную и мутагенную/антимутагенную функцию, служат источником энергии для клеток-хозяина, являются хранилищем и источником генетического материала и др. [1, 3]. При разных неблагоприятных воздействиях на организм, снижении его иммунологического статуса, заболеваниях ЖКТ, антибактериальной терапии и т.д. происходят изменения в составе КМФ. Они могут быть кратковременными и исчезать после устранения неблагоприятного фактора (дисбактериальная реакция). Стойкие изменения качественного и количественного состава бактериальной нормофлоры кишечника называют дисбактериозами кишечника (ДК). Термин "дисбактериоз" впервые введен A.Nissle (1916 г.) для обозначения явлений гнилостной и бродильной кишечной диспепсии. ДК в настоящее время определяют как "клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры определенного биотопа, транслокацией различных ее представителей в несвойственные ей биотопы, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части пациентов клиническими симптомами" [4]. По современным представлениям, ДК самостоятельной нозологической формой заболевания не является из-за отсутствия специфического возбудителя и типичной периодичности процесса и представляет собой совокупность синдромных проявлений, объединенных рядом причинно-следственных связей [1]. В англоязычной литературе вместо термина "ДК" используют термин "синдром избыточного роста кишечной микрофлоры" (small intestinal bacterial overgrowth syndrom), в немецкой - "ошибочное заселение бактерий" (bakterielle Fehlbesiedlung). Основное отличие этих понятий от принятого в отечественной медицине термина "ДК" состоит в том, что в них речь идет только об изменении состава микрофлоры тонкой кишки без учета "микробного пейзажа" толстой кишки.

ДК в основном рассматривают как сопутствующий синдром разных заболеваний (хронических заболеваний ЖКТ, ферментопатий, острых кишечных инфекций - ОКИ, онкологических заболеваний и др.). Однако в настоящее время доказано, что нарушения микробиоценоза кишечника могут быть не только следствием, но и причиной развития комплекса заболеваний человека: оппортунистических инфекций ЖКТ, бактериемии, септических процессов. Известен широкий круг неинфекционных заболеваний и клинических синдромов, патогенез которых может быть связан с изменениями в составе и функциях нормальной микрофлоры (аллергическая патология, анемия, гастродуодениты, патология гепатобилиарной системы, иммунодефицитные состояния и т.д.) [5]. В настоящее время доказана триггерная роль ДК в формировании функциональных нарушений ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, функциональные запоры и др.) [6]. Повреждение КМФ и ее функций ассоциируется с широким спектром заболеваний, включая хронические воспалительные заболевания кишечника, рак толстой кишки, ревматоидный артрит [7].

В педиатрии наиболее актуальна проблема нарушения кишечного микробиоценоза у детей раннего возраста. Формирование микроэкологической системы новорожденного ребенка начинается в процессе родов. Состав формирующейся КМФ определяется состоянием микробиоценозов матери, механизмом родов, санитарным состоянием среды, в которой они происходили, и типом вскармливания [8, 9]. В течение нескольких часов после родов в фекалиях новорожденного обнаруживаются различные виды бактерий (стрептококки, стафилококки, энтерококки и клостридии). Затем появляются энтеробактерии (в первую очередь E. coli), лактобациллы, бифидобактерии. Симбиоз бифидобактерий и молочно-кислых бактерий имеет важное значение для формирования нормального микробиоценоза ребенка. Окончательное становление бифидо- и лактофлоры у здоровых детей в норме происходит к концу 1-го месяца жизни. В последние годы отмечаются существенные сдвиги в формировании кишечного микробиоценоза новорожденных: позднее становление бифидофлоры и частая колонизация условно-патогенными микроорганизмами - УПМ (S. aureus, грамотрицательными бактериями, стрептококками группы В и т.д.) [10-13].

В настоящее время не вызывает сомнения ведущая роль микрофлоры матери в процессах формирования микроэкологической системы ребенка. Доказана необходимость бактериологического мониторинга и коррекции дисбиотических нарушений у беременной женщины для нормального формирования микробиоценозов ребенка [12-14]. При обследовании матерей детей с клинически выраженными формами ДК выявлена высокая частота патологии с преобладанием хронических заболеваний органов пищеварения (50%) и хронических гнойно-воспалительных процессов разной локализации (хронический гайморит, тонзиллит, фурункулез, заболевания мочеполовой системы и др.). Известно, что данные заболевания являются маркерами микроэкологических нарушений человеческого организма. По результатам бактериологических исследований, нарушение кишечного микробиоценоза выявлено у кормящих матерей в 76,3% случаев. У каждой второй женщины было снижено количество индигенных бактерий, а в 39,5% случаев матери были колонизированы различными видами УПМ, среди которых преобладали S. aureus, Candida spp. и Clostridium spp. У всех (18,4%) матерей с дефицитом бифидобактерий, дети также имели сниженное их количество. В 18,4% случаев мать и ребенок были инфицированы идентичными видами УПМ. Полученные данные обосновывают необходимость обследования и коррекции микроэкологических нарушений у матери в период грудного вскармливания в случаях клинически выраженного ДК у ребенка [15].

Формирование КМФ нарушается у детей, рожденных путем кесарева сечения, поскольку они не получают в родах нормальной микрофлоры матери, и основным источником микроорганизмов для них является окружающая среда. У этих детей длительно снижен популяционный уровень бифидо- и лактобактерий и отмечается более частая колонизация и персистенция УПМ. К 3 годам только 12,9% обследованных детей имеют показатели КМФ, соответствующие норме [11].

На процесс формирования и состав КМФ существенное влияние оказывает характер питания. Грудное молоко содержит различные субстанции с антиинфекционным и пребиотическим потенциалом (секреторные IgA, лактоферрин, лизоцим, комплекс олигосахаридов и др.) и препятствует колонизации ребенка возбудителями инфекционных заболеваний, а также стимулирует рост индигенных бактерий. Формированию нормальной КМФ новорожденного ребенка способствует раннее, в течение получаса после рождения, прикладывание к груди. Грудное молоко является длительным источником индигенных бактерий для кишечника ребенка и уникальным синбиотическим продуктом. R.Martin и соавт. (2005 г.) обнаружили в грудном молоке штаммы лактобацилл (Lactobacillus gasseri, Lactobacillus fermentum) с высоким пробиотическим потен-циалом [16]. Сравнивая состав КМФ у здоровых детей, получающих грудное (n=80) и искусственное вскармливание (n=41), мы выявили более высокую частоту колонизации и более высокий популяционный уровень бифидобактерий у детей 1-й группы. Дети, получавшие искусственное вскармливание, достоверно чаще, чем дети находившиеся на грудном вскармливании, были колонизированы УПМ (90,1 и 60% соответственно, р<0,05). У них достоверно чаще обнаруживались ассоциации факультативных микроорганизмов (63,2%), протеи (36,6%) и кандиды (17,1%). При переводе ребенка на смешанное вскармливание показатели КМФ достаточно быстро становятся идентичными таковым у детей, получающих только искусственное вскармливание [17]. Поэтому ранний перевод на смешанное или искусственное вскармливание - фактор, нарушающий становление микрофлоры ребенка. Известно, что у детей, получающих искусственное вскармливание, на фоне микроэкологических нарушений значительно чаще развиваются инфекционные заболевания, рахит, гипотрофия, кандидоз, пиодермия, энтероколиты, гнойно-септические заболевания.

В клинической картине ДК можно выделить несколько неспецифических синдромов, характеризующихся умеренной выраженностью и торпидным течением. Наиболее постоянным является синдром желудочно-кишечных расстройств, который может проявляться дисфункцией разных отделов пищеварительного тракта (энтерит, энтероколит, колит) и имеет тенденцию к затяжному, волнообразному течению. По нашим наблюдениям, у детей грудного возраста манифестация клинических проявлений ДК достаточно часто начинается с первых дней жизни, что свидетельствует о нарушении процессов первичной колонизации ЖКТ ребенка под действием различных факторов (кесарево сечение, позднее прикладывание к груди и др.). Лишь в 20% случаев дисфункция кишечника развилась после антибактериальной терапии, в 13,5% - на фоне изменения характера питания (перевод на искусственное вскармливание, введение прикормов), в 6,5% - после перенесенной ОКИ и т.д. ДК у грудных детей наиболее часто проявляется клинической картиной энтероколита. Фекалии обычно плохо переварены, имеют жидкую или кашицеобразную консистенцию, часто содержат патологические примеси в виде слизи и зелени. У ребенка снижается аппетит, появляются частые срыгивания, боли и вздутие живота. Запоры с появлением замазкообразного, реже - плотного стула чаще развиваются у детей, получающих искусственное вскармливание. У детей первых 3-х месяцев жизни возможно развитие своеобразного симптомокомплекса спастического колита, который проявляется запорами, кишечными коликами, обильными срыгиваниями, тенезмами. Несмотря на задержку стула, фекалии имеют жидкую консистенцию, значительную примесь слизи. Выраженный болевой синдром может стать причиной обращения к хирургам, частые тенезмы - развития пупочной грыжи. Развитие выраженной дисфункции кишечника, симптомов интоксикации свидетельствует о декомпенсации ДК и развитии эндогенной кишечной инфекции, вызванной УПМ (стафилококковой, клебсиеллезной, протейной, полимикробной и др.). О декомпенсации ДК также свидетельствует появление бактериурии, бактериемии, внекишечных гнойно-воспалительных очагов (инфекция мочевыводящих путей, фурункулез и др.), вызванных представителями КМФ. Для течения клинически манифестных форм ДК у детей 1-го года жизни характерна затяжная дисфункция кишечника. Ухудшение состояния в основном провоцируется наслоением респираторно-вирусных инфекций, введением прикормов, применением антибиотиков. У детей 1-го года жизни ДК часто является первичным синдромом, на фоне которого в дальнейшем развиваются различные патологические состояния: хронический энтероколит, гипотрофия, железодефицитная анемия, аллергодерматозы, частые респираторные и кишечные инфекции. Наши исследования показали, что дети со стафилококковым ДК, инфицированные S. aureus в первые месяцы жизни, являются группой риска по развитию хронических энтероколитов, аллергодерматозов, стафилококковой инфекции кожи и ее придатков, а также анемии и гипотрофии.

У детей старше 1 года клинически выраженный ДК, как правило, развивается после антибактериальной терапии, ОКИ, на фоне лямблиоза, гельминтозов, а также часто является сопутствующим синдромом хронических заболеваний. Так, среди наблюдаемых нами детей с ДК в возрасте 1-3 лет 25,5% страдали разными формами аллергодерматозов, 26,6% пациентов имели гастроэнтерологическую патологию (дискинезию желчевыводящих путей - ДЖВП, ферментопатии, диспанкреатизм), 8,8% детей - хроническую патологию респираторного тракта (рецидивирующий бронхит), каждый пятый ребенок относился к категории часто болеющих детей. Клиническая симптоматика ДК в данном возрасте менее выражена, чем у грудных детей. Дисфункция кишечника в основном проявляется учащенным полужидким стулом или запорами. Реже, чем у детей 1-го года жизни, развиваются болевой синдром, вялость, не характерны температурная реакция и рвота. Затяжная дисфункция кишечника преимущественно развивается у пациентов с хронической гастроэнтерологической патологией и лямблиозом.

При решении вопроса о генезе развития дисфункции кишечника у ребенка и ее связи с нарушением кишечного микробиоценоза, в первую очередь должны быть исключены инфекционные и неинфекционные заболевания ЖКТ. При остро возникшей диарее требуется проведение бактериологического исследования кала на шигеллы, сальмонеллы, патогенные E. coli, иммуноферментный анализ (ИФА) фекалий на антигены ротавируса, исследование кала на цисты и вегетативные формы лямблий. У детей, получавших антибиотики, острая диарея может быть связана с развитием антибиотикоассоциированного колита, вызванного Clostridium defficile. Несмотря на то, что развитие данного заболевания связано с угнетением облигатной КМФ, требуется проведение своевременной специфической диагностики (определение токсина в кале методом ИФА) и лечения (метронидазол, ванкомицин) в связи с угрозой развития псевдомембранозного колита, характеризующегося тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

Значительные трудности в любом возрасте представляет дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с затяжной и хронической диареей. При хронической диарее у детей 1-го года жизни следует исключить лактазную недостаточность, аллергическую энтеропатию, целиакию, лямблиоз. У детей старше 1 года наиболее частыми причинами хронической диареи являются лямблиоз, синдром раздраженной кишки, глистные инвазии, хроническая гастроэнтерологическая патология (ДЖВП, холецистит, панкреатопатии, хронический панкреатит, гастродуодениты). Хроническая диарея у детей любого возраста может быть связана с эндокринной патологией (тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, врожденная гиперплазия надпочечников). Хронические запоры у детей наиболее часто развиваются на фоне холепатий, а также могут быть связаны с особенностями питания ребенка (диета с преобладанием мучных изделий и дефицитом клетчатки). При хронических запорах всегда следует исключать аномалии развития кишечника (болезнь Гиршпрунга, долихосигму и др.) и эндокринную патологию (гипотиреоз).

Коррекция ДК

Основными задачами коррекции ДК у детей являются элиминация УПМ и патогенных микроорганизмов, восстановление облигатной микрофлоры и повышение иммунологической реактивности организма. Стойкий клинический эффект может быть достигнут только при терапии основного заболевания и устранении факторов, вызвавших нарушение нормальной микрофлоры. Каждому ребенку должна быть подобрана индивидуальная диета с учетом возраста, варианта дисфункции кишечника, характера ферментативных нарушений и основного заболевания. В коррекции ДК у детей используются следующие препараты: o энтеросорбенты (Энтеросгель, Фильтрум, Лактофильтрум и др.); o кишечные антисептики (Эрсефурил, Энтерофурил, Фуразолидон, Интетрикс, Макмирор, Хлорхинальдол, Фузидин); o бактериофаги (стафилококковый, пиобактериофаг, интестибактриофаг, клебсиеллезный бактериофаг и др.); o противогрибковые препараты (Пимафуцин, Дифлюкан, Нистатин); o пребиотики (лактулоза, пантотенат кальция, Хилак форте); o пробиотики (лактосодержащие, бифидосодержащие, колисодержащие, метаболитные и др.); o самоэлиминирующиеся антагонисты (Бактисубтил, Споробактерин, Энтерол); o ферменты (Креон, Микрозим форте, лактаза и др.); o противодиарейные средства (Смекта, Фосфалюгель, Таннакомп, Узара); o иммуномодулирующие препараты (КИП, Ликопид, Лактоглобулин Противоколипротейный, Кипферон); o фитотерапия (укроп, фенхель, хлорофиллипт и др.).

Следует отметить, что спектр назначаемых лекарственных средств зависит от клинических проявлений ДК, характера микроэкологических и ферментативных нарушений и основного заболевания пациента. Поэтому схема лечения для каждого пациента индивидуальна.

Самыми физиологичными и эффективными в коррекции ДК являются пробиотики - препараты, содержащие микроорганизмы, которые оказывают положительное влияние на кишечный микробиоценоз. Доказана эффективность пробиотиков для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи, инфекционной диареи, синдрома раздраженного кишечника и атопического дерматита у детей [18]. К препаратам-пробиотикам предъявляются строгие требования: они должны быть безопасны и иметь высокую концентрацию пробиотических штаммов микроорганизмов. Последние должны иметь натуральное происхождение, быть устойчивыми к действию соляной кислоты и желчных кислот, иметь высокую адгезивную способность и сохранять биологическую активность при прохождении через ЖКТ. Из всех известных и доступных в настоящее время пробиотиков наиболее распространенными микроорганизмами, эффективность которых изучалась во многих клинических исследованиях, являются лактобактерии (L. acidophilus, L. rhamnosus, L. bulgaricus, L. reuteri и L. casei), бифидобактерии и непатогенные дрожжевые грибы Saccharomyces boulardii [18].

Рациональная комбинация пробиотиков и пребиотиков привела к созданию новых высокоэффективных биопрепаратов - синбиотиков, которые имеют более выраженный терапевтический и микробиологический эффект. В настоящее время они широко применяются в коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей. Представителем данного класса препаратов является Йогулакт, который содержит высокую концентрацию (2х10⁹ КОЕ в капсуле) лиофилизированных культур пробиотических молочно-кислых микроорганизмов (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus), и пребиотик - йогуртовые культуры (Lactobacillus delbrueckii subsp. vulgaricus, Streptococcus thermophilus). Микроорганизмы, входящие в состав данного продукта, кислотоустойчивы и обладают прогнозируемым уровнем антибиотикорезистентности, что позволяет их безопасно использовать для профилактики развития антибиотикоассоциированной диареи у детей. Жизнеспособность бактерий сохраняется и без желатиновой оболочки капсулы, в связи с чем Йогулакт может быть назначен детям разных возрастных групп.

Нами проведены исследования по оценке клинико-бактериологической эффективности синбиотика Йогулакт в коррекции ДК у детей раннего возраста. Под наблюдением находились 32 ребенка с клинически выраженным и бактериологически подтвержденным ДК в возрасте от 3 мес до 2 лет. Йогулакт назначали перорально: детям в возрасте от 3 мес до 1 года - по 1/2 капсулы в сутки, от 1 до 3 лет - по 1 капсуле в сутки во время еды в течение 2 нед. Также проводилась коррекция диеты в соответствии с основным заболеванием и вариантом дисфункции кишечника. При наличии осмотической диареи назначали сорбенты. Клинический осмотр и бактериологическое исследование фекалий проводили до и после лечения. У 9 (28,1%) детей проявления ДК отмечались с периода новорожденности и были связаны с неблагоприятным течением родов и раннего постнатального периода, у 6 (18,8%) дисфункция кишечника развилась после антибактериальной терапии. У 16 детей ДК был сопутствующим клинико-лабораторным синдромом различных заболеваний: лямблиоза (12,5%), атопического дерматита (15,6%), ДЖВП (12,5%) и лактазной недостаточности (6,3%). У всех детей клинические проявления соответствовали субкомпенсированной форме ДК. Варианты дисфункции кишечника были разными. У 6 (18,8%) детей отмечались запоры с частотой стула 1 раз в 2-3 дня, у 24 (81,2%) стул был энтероколитного характера от 2 до 6 раз в сутки с патологическими примесями в виде слизи и зелени. Нарушение стула сопровождалось метеоризмом и болевым синдромом в 56,2% случаев, снижением аппетита - в 34,3%. Нарушение биоценоза кишечника (НБК) I степени выявлено у 8 (25%) детей, II степени - у 24 (75%). Дефицит индигенных бактерий имели 18 (56,3%) детей (табл. 1). У 25 (78,1%) детей выделены различные УПМ (клебсиеллы, S. aureus, протеи и др.), в том числе у 20 (62,5%) детей обнаружены ассоциации 2-3 видов.

Таблица 1. Частота выделения в нормальных количествах и среднее содержание индигенных бактерий у детей до и после лечения Йогулактом

Микроорганизм	Норма, lg КОЕ/г	Количество пациентов до лечения (n=32)			Количество пациентов после лечения (n=26)
		абс.	%	среднее значение, lg/КОЕ/г	абс.	%	среднее значение, lg/КОЕ/г
Бифидобактерии	9-11	20	62,5	8,2	22	84,6	9,0*
Лактобактерии	6-8	21	65,6	6,2	24	92,3	7,2*
Молочно-кислый стрептококк	7-8	24	75	6,2	23	88,4	7,0
Энтерококк	5-7	28	87,5	7,0	23	88,4	7,0
E. соli с норм. ферм. свойствами	7-8	28	87,5	6,8	25	96,2	7,0

*р<0,05.

У 26 пациентов после лечения проведено контрольное бактериологическое исследование кала. Улучшение лабораторных показателей отмечено у большинства (71,4%) пациентов, что проявлялось снижением частоты выделения УПМ (53,1%) и повышением популяционного уровня бифидо- и лактобактерий и молочнокислых стрептококков (см. табл. 1).

Таблица 2. Динамика клинических симптомов ДК на фоне приема Йогулакта

Нарушение стула	32	100	10	62,5
Боли в животе	18	56,2	8	25
Метеоризм	18	56,2	6	21,4

После проведенного курса лечения положительная динамика по кишечному синдрому наблюдалась у 28 (87,5%) детей, что проявлялось нормализацией стула у 8 (25%) детей, улучшением характера стула у 20 (62,5%; табл. 2). Переносимость Йогулакта была хорошей. Только у 1 ребенка грудного возраста на фоне его приема отмечались срыгивания.

Полученные в ходе исследования данные позволяют сделать следующие выводы.
1. Применение Йогулакта в коррекции субкомпенсированных форм ДК у детей раннего возраста позволяет нормализовать частоту и консистенцию стула, купировать болевой синдром и метеоризм.
2. У большинства пациентов отмечено улучшение лабораторных показателей, что проявлялось снижением частоты выделения условно-патогенных бактерий, а также повышением популяционного уровня бифидо- и лактобактерий на 1 порядок от исходного.
3. Хорошая переносимость Йогулакта и рациональная комбинация пробиотиков и пребиотиков в его составе позволяют использовать этот продукт в коррекции ДК у детей раннего возраста.

Литература
1. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
2. Eckburg PB, Bik EM, Bernstein CN et al. Diversity of the Human Intestinal Microbial Flora. Science 2005; 308 (5728): 1635-8.
3. Ahrnea Siv, Lonnermarkb Elisabet, Woldb Agnes E et al. Lactobacilli in the intestinal microbiota of Swedish infants. Microbes and Infection 2005; 7 (11-12): 1256-62.
4. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника". ОСТ91500.11.0004-2003, приказ МЗ РФ № 231 от 09.06.2003 г.
5. Sepp E, Julge K, Vasar M et al. Intestinal microflora of Estonian and .Swedish infants. Acta Paediatr 1997; 86 (9): 956-61.
6. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Синдром раздраженного кишечника: подходы к терапии. РМЖ (детская гастроэнтерология и нутрициология). 2004; 13: 772-5.
7. Thompson-Chagoyan OC, Maldonado J, Gil A. Colonization and Impact of Disease and Other Factors on Intestinal Micro-biota. DigDisSci2007;52 (9): 2069-778.
8. Orrhage K, Nord CE. Factors controlling the bacterial colonization of the intestine in breastfed infants. Acta Paediatr 1999; 88 (430): 47-57.
9. Penders J, Thijs C, Vink C. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics 2006; 118 (2): 511-21.
10. Коршунов В.М., ПоташникЛ.В., Володин Н.Н. и др. Микрофлора кишечника у детей Монголии, России, Швеции. Журн. микробиологии. 2001; 2: 61-4.
11. Николаева ИВ., Анохин ВА., Купчихина Л.А Формирование кишечной микрофлоры у детей, рожденных естественным и оперативным путем. Казанский мед. журн 2009; 6: 852-6.
12. Самсыгина Г.А Особенности становления биоценоза кишечника и кишечный дисбактериоз. Cons Med (Прил. Педиатрия). 2003; 2:30-3.
13. Урсова НИ. Особенности формирования микробиоценоза у грудных детей и дисбактериоз кишечника. Cons Med (Прил. Педиатрия). 2005; 7 (2): 56-9.
14. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Коррекция дисбиотических изменений кишечника у детей на современном этапе. РМЖ. 2006; 16:3-6.
15. Николаева И.В., Бондаренко В.М., Коновалова Г.Н. и др. Влияние микрофлоры матери на состав микробиоценоза кишечника ребенка в период грудного вскармливания.ЖМЭИ. 2008; 5: 87-92.
16. Martin R, JimenezE, Olivares M et al. Lactobacillus salivarius CECT 5713, a potential probiotic strain isolated from infant feces and breast milk of a mother-child pair. Int J Food Microbiol 2006; 112 (1): 35-43.
17. Mackie RI, Sghir A, Gaskins HR Developmental microbial ecology of the neonatal gastrointestinal tract. Am J Clin Nutr 1999; 69:1035-45.
18. Kligler B, Cohrssen A Probiotics. Am Fam Physician 2008; 78: 1073-8.
19. Salminen SJ, Gueimonde M, Isolauri E. Probiotics that modify disease risk.J Nutr 2005; 135 (5): 1294-8.