Опубликовано в Российском Медицинском журнале, ТОМ 13, № 12, 2005, с.1-3

Депрессии в общемедицинской практике

Академик РАМН, профессор Р.Г. Глушков, д.м.н. Н.И. Андреева, к.м.н. Г.Н. Алеева
Центр по химии лекарственных средств;
Всесоюзный научно-исследовательский химико-фармацевтический институт, Москва

Депрессия – одно из самых распространенных расстройств. По данным ВОЗ, 18–25% женщин и 8–11% мужчин хотя бы раз в жизни переносят отчетливый депрессивный эпизод. При этом 6% женщин и 3% мужчин требуется проведение лечения в условиях стационара; 15% депрессий завершаются суицидом [4]. Средняя продолжительность депрессии составляет 6–8 месяцев, а анализ зависимости возникновения депрессий от возраста пациентов показывает, что депрессивные расстройства преобладают в средней возрастной группе, т.е. в период наибольшей жизненной активности человека. Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из главных причин снижения трудоспособности. По доле потерянных для полноценной жизни лет именно депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания, включая такие, как болезнь Альцгеймера, алкоголизм, шизофрению. К 2020 году по этому критерию они могут занять уже второе место, уступая только ишемической болезни сердца.

В настоящее время отмечается отчетливое увеличение частоты психической патологии у лиц, обращающихся к врачам общемедицинской практики – терапевтам, кардиологам, невропатологам, эндокринологам, семейным врачам и др. Для этого может быть много причин: увеличение социальных и экономических проблем, изменение темпа жизни, увеличение потока информации, отсутствие стабильности в стране и многое другое. С другой стороны, депрессивные расстройства стали менее выраженными, исчезло понимание депрессии как исключительно психиатрического диагноза. По современным оценкам, доля депрессий у больных, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения как амбулаторной, так и госпитальной сети, колеблется от 10 до 22–33%. Среди больных пожилого и старческого возраста, обращающихся в территориальную поликлинику, пациенты с депрессией составляют 17,4% [6]. При изучении примерно равной по объему выборки (1927 пациентов психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник Москвы) доля депрессивных расстройств составила 38,2% выявленной психической патологии. В результате проведенного на базе территориальной поликлиники сплошного клинико–эпидемиологического обследования 495 пациентов, обратившихся к участковому терапевту, установлено, что депрессивные расстройства в совокупности встречаются в 21,5% случаев [5].

По данным фармако–эпидемиологических исследований существует несколько вариантов сочетания депрессивных и соматических расстройств: депрессивные расстройства предшествуют соматической патологии (особенно часто встречается развитие артериальной гипертензии на фоне реактивной депрессии); депрессивные расстройства возникают у пациентов с соматической патологией; вариант, когда соматическая патология провоцирует возникновение депрессивных расстройств.

Основные соматические заболевания, осложняющиеся депрессией: ИБС, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, ХСН, сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, онкологические заболевания, глаукома, СПИД, туберкулез и др. (табл. 1).

Таблица 1. Основные соматические заболевания, осложняющиеся депрессией

Распространенность депрессий при некоторых соматических заболеваниях
Соматическое заболевание	Частота встречаемости депрессивного расстройства (%)
ИБС	16–19
Рак	25–38
Диабет	24
Синдром Кушинга	66,6
СПИД	30,3

Известно, что депрессивные расстройства, сочетаясь с соматической патологией, могут значительно ухудшить состояние больного. Так, например, смертность больных в течение 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда у больных с депрессией в 6 раз выше, чем у тех, у которых подобных расстройств не возникало.

Также существует достаточно большое количество так называемых функциональных нарушений (психосоматозов), которые значительно инвалидизируют пациентов, принося им гораздо большие страдания, чем реальные органические заболевания.

Психосоматозы сердечно–сосудистой системы занимают в настоящее время одно из главных мест в клинике функциональных расстройств внутренних органов. Число больных с кардионеврозами или сердечными психосоматозами неуклонно растет и достигает, по самым скромным подсчетам, 15–20% всех стационируемых в кардиологические клиники. Наиболее часто встречаются кардиалгии и нарушения сердечного ритма. Кардиалгии развиваются на фоне длительно существующих стрессовых моментов, протекающих с депрессивным или тревожно–депрессивным настроением. Локализация и характер испытываемых больными неприятных ощущений чрезвычайно разнообразны: практически непрестанная, иногда пульсирующая боль с повышенной кожной чувствительностью в области верхушки сердца, тупое давление, тяжесть, покалывание, сжатие в прекардиальной области, жжение в грудной клетке. Все эти ощущения воспринимаются больным, как несомненное свидетельство неблагополучия сердечной деятельности. Однако жалобы этих больных отличаются от жалоб пациентов с реальными кардиологическими заболеваниями чрезвычайной изменчивостью, текучестью ощущений, меняющихся на протяжении дня и даже в процессе беседы с врачом. Возможна и невротическая фиксация на определенном типе кардиалгии. В пользу психогенного происхождения кардиалгических ощущений свидетельствует полное отсутствие электрокардиографических и лабораторных признаков ишемической болезни сердца. Так называемая психосоматическая аритмия выражается во внезапно возникающих приступах тахикардии, брадикардии или экстрасистолии. Жалобы на приступы сердцебиения не только при физическом усилии и малейшем волнении, но и в покое – непременная составляющая тревожно–депрессивных ипохондрических расстройств в клинике невротических состояний. Особенно характерны приступы сердцебиения по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам. При этом, как и в случае кардиалгий, изменений на электрокардиограмме нет.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют не только о широкой представленности депрессий в круге психической и соматической патологии, но и о происходящем на протяжении последних десятилетий росте распространенности депрессий. Современное распознавание и правильная диагностика депрессивных расстройств приобретают в аспекте помощи больным реальный смысл лишь в сочетании с эффективной терапией, соответствующей по эффективности и длительности основным параметрам аффективной патологии. Вместе с тем, как показывают данные ряда исследований, лишь менее чем половине депрессивных больных, получающих помощь в общемедицинской сети, назначается адекватное в плане выбора препаратов, необходимых доз и длительности медикаментозного воздействия лечение. Как и в психиатрической практике, ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети является психофармакотерапия. Мета–анализ результатов работ, объединяющих 28 рандомизированных исследований, включающих, в общей сложности, 5940 больных, свидетельствуют о достаточно больших возможностях этого метода купирования депрессий в общемедицинской практике. Положительные сдвиги – от улучшения до полного выздоровления наблюдаются у 63% больных, получавших антидепрессанты последних генераций, и у 60% лечившихся традиционными тимоаналептиками (трициклические производные) [2].

Синтез психотропных средств, обладающих тимоаналептической активностью, осуществляется в крупнейших фармацевтических центрах Запада. Значительную лепту в создание антидепрессантов внесли и отечественные фармакологи. С конца 50–х годов XX века была начата работа по синтезу оригинальных отечественных психотропных препаратов. При этом в Центре по химии лекарственных средств (ЦХЛС–ВНИХФИ) был создан ряд антидепрессантов, обладающих достаточно высокой тимоаналептической активностью, но лишенных целого ряда побочных эффектов, прежде всего антихолинергических и кардиотоксических, свойственных эталонным антидепрессантам (имипрамин, амитриптилин и др.). Наибольшую популярность среди клиницистов получил Азафен. Благодаря выраженному антидепрессивному эффекту, при минимуме побочных эффектов препарат многие годы сохранялся в арсенале психиатров и врачей общей практики. В свое время выпуск Азафена был остановлен из–за развала промышленного производства фармацевтических субстанций в нашей стране. Но сейчас выпуск препарата возобновлен на заводе «Макиз–Фарма» – предприятии нового поколения, изначально спроектированном и построенном в соответствии с международными стандартами качества GMP.

Азафен (пипофезин) – 2–(4–Метил–1–пиперазинил)–10–метил–3,4–диазафено–ксазина дигидрохлорид – трициклический антидепрессант, оригинальная отечественная разработка ЦХЛС–ВНИХФИ [7]. Механизм антидепрессивного действия связан с неизбирательным ингибированием обратного захвата серотонина и норэпинефрина, что приводит к увеличению их концентрации в ЦНС. Препарат не обладает М–холиноблокирующей активностью, не влияет на активность моноаминоксидазы, не оказывает кардиотоксического эффекта; тимолептическое действие сочетается с седативной активностью. Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Его назначают при астено– и тревожно–депрессивных состояниях, депрессивной стадии маниакально–депрессивного психоза, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенно обусловленных депрессиях, реактивных депрессиях, репрессивных состояниях, развивающихся при длительном лечении нейролептиками, а также при астенодепрессивных состояниях невротического характера. Имеются данные об эффективности Азафена для лечения депрессивных состояний у больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Назначают Азафен в дозе 0,025–0,05 г (25–50 мг). Затем дозу постепенно увеличивают на 25–50 мг в сутки (в 3–4 приема). Обычно терапевтическая доза составляет 0,15–0,2 г в сутки. При необходимости суточную дозу увеличивают до 0,4 г. Курс лечения продолжается 1–1,5 мес. По достижении терапевтического эффекта дозы постепенно понижают и переходят на поддерживающую терапию (25–75 мг в сутки). Азафен не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его в вечернее время (как правило, прием азафена улучшает сон). Азафен не обладает кардиотоксическими свойствами. Отсутствие выраженных побочных явлений позволяет назначать препарат больным с соматическими заболеваниями и лицам пожилого возраста. В связи с отсутствии ем холинолитического действия Азафен можно назначать больным глаукомой, страдающим аденомой предстательной железы и при других заболеваниях, при которых противопоказано применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, в том числе имипрамина и амитриптилина. Благодаря хорошей переносимости Азафен более удобен, чем другие антидепрессанты, для использования в амбулаторной практике.

Проблема депрессивных расстройств в последние годы трансформировалась из психиатрической в общемедицинскую. С точки зрения доказательной медицины ясно, что назначение антидепрессантов в общемедицинской практике способно значительно улучшить состояние больных, качество жизни, снизить частоту осложнений при ряде заболеваний, а в некоторых случаях даже предотвратить появление соматической патологии. Учитывая эффективность Азафена и отсутствие таких серьезных побочных эффектов, как кардиотоксичность и холиноблокирующая активность, можно с уверенностью рекомендовать Азафен в качестве препарата выбора при лечении депрессивных расстройств в общемедицинской практике.

Литература

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.2000;
2. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий.-РМЖ, Том 10, №12-13;
3. Губский Ю.И., Шаповалова В.А., Кутько И.И. Лекарственные средства в психофармакологии. Торсинг.1997;
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. МИА,2001;
5. Смулевич А.Б. Аффективные заболевания непсихотического уровня - циклотимия, дистимия. М.,1999.
6. Зозуля Т.В. Клинико-зпидемиологическая характеристика контингента больных позднего возраста, обслуживаемых психоневрологическим кабинетом территориальной поликлиники //Журнал неврология и психиатрия. 1995. №2.с.65-66.
7. Андреева Н.И., Аснина В.В., Либерман С.С. Отечественные антидепрессанты. 1. Азафен.Химико-фармацевтический журнал, 2000, №5, с.16-20.