Опубликовано в журнале:
Фарматека, №7, 2007, с. 73-77

Опыт амбулаторного применения антидепрессанта азафена у неврологических больных

Е.С. Акарачкова, С.Б. Шварков, Е.В. Ширшова
Отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ
ММА им. И.М. Сеченова, Москва
КБ № 83 ФМБА, Москва

Трициклический антидепрессант Азафен (пипофезин) характеризуется сочетанием тимоаналептических, активирующих и транквилизирующих свойств. В исследовании, включавшем 27 амбулаторных пациентов, установлено, что Азафен высокоэффективен при лечении вегетативных, алгических и инсомнических проявлений соматизированной депрессии. Режим назначения, предусматривающий постепенное повышение дозы препарата, способствует предупреждению его возможного негативного влияния на пациентов. Клиническая эффективность, хорошая переносимость и безопасность Азафена позволяют рекомендовать его применение в широкой терапевтической, в т. ч. амбулаторной и геронтологической, практике у больных с умеренно выраженной депрессией.

Введение

Проблема депрессивных нарушений у неврологических больных в настоящее время вызывает интерес не только в связи с их широкой распространенностью. В неврологической практике расстройства депрессивного характера могут быть проявлениями органических заболеваний центральной нервной системы, при которых развивается дефицит нейромедиаторов. Зачастую депрессия возникает при дегенеративно-дистрофическом поражении подкорковых, стволовых структур и их связей с корой головного мозга. Другой распространенной причиной развития таких расстройств у неврологических пациентов являются реактивные депрессии. Они бывают психогенными – в результате неблагоприятного воздействия психосоциального стресса, нозогенными – в ответ на возникший неврологический дефект, а также ятрогенными – обусловленными депрессогенными свойствами ряда лекарственных средств [5]. С учетом того, что депрессия существенно снижает качество жизни и адаптационные возможности, приводит к изменению социального статуса, большое значение приобретает выявление депрессивных нарушений у неврологических больных с последующей разработкой реабилитационных мероприятий и назначением адекватной медикаментозной терапии. Однако не всегда диагностика этих расстройств оказывается своевременной. И в первую очередь это связано с тем, что в неврологической практике зачастую встречаются пациенты с атипичными (маскированными) депрессиями. Установлено, что от 30 до 70 % неврологических больных не предъявляют активно депрессивных жалоб. В клинической картине у таких пациентов преобладают невротические, соматизированные, вегетативные, алгические расстройства, по поводу которых они обращаются к неврологам [2, 6].

Ведущее место в терапии депрессивных нарушений у неврологических пациентов занимают антидепрессанты в сочетании с физио-, фито-, психотерапией и другими социореабилитационными мероприятиями. В амбулаторной практике важными критериями выбора антидепрессанта являются простота его применения, прогнозируемость и минимальность побочных эффектов, хорошая переносимость. В настоящее время существует обширный арсенал современных антидепрессивных препаратов, однако трициклические антидепрессанты (ТЦА) до сих пор остаются наиболее адекватными средствами в лечении психических и соматовегетативных проявлений депрессий. Это связано с тем, что антидепрессанты с селективным действием, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, хорошо купирующие психические симптомы депрессий, оказывают недостаточный эффект на вегетативные и алгические проявления. В этом отношении ТЦА являются препаратами широкого спектра действия.

В России с 1970 г. применяется препарат Азафен (пипофезин), который относится к числу ТЦА, но при этом лишен холинолитических свойств и не обладает кардиотоксическим эффектом [1, 3, 4]. Накопленный опыт свидетельствует о том, что психотропное действие Азафена обусловлено сочетанием тимоаналептических, активирующих и транквилизирующих свойств. Азафен эффективен при неглубоких и средневыраженных депрессивных состояниях различного генеза. Он благоприятно влияет на больных с пограничными невротическими состояниями, особенно при тревожнодепрессивных (уменьшает чувство тревоги, внутреннего напряжения, ослабляет скованность движений) и астенических расстройствах, неврогенной анорексии, климактерическом синдроме, маскированных депрессиях, проявляющихся алгическими феноменами (цефалгии), нарушениями сна. Препарат способен нормализовать сон, не вызывая последующей сонливости [7, 8]. Азафен может быть использован в качестве корректора для профилактики и купирования экстрапирамидных нарушений, возникающих при длительном приеме нейролептиков [4].

С учетом большого опыта применения препарата в психиатрической практике с изучением механизмов его терапевтических и побочных эффектов нами проведено исследование по оценке влияния 6-недельной монотерапии препаратом Азафен на психические и соматические проявления депрессивных расстройств у амбулаторных неврологических пациентов. Препарат назначался в стартовой дозе 25 мг/сут с последующим постепенным (в течение 2 недель) ее увеличением до 100 мг/сут при оценке промежуточных результатов каждые 10–14 дней.

Материалы и методы

В амбулаторных условиях обследовано 30 неврологических больных (18 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст – 41,2 ± 7,5 лет) с депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени выраженности. Средняя длительность заболевания составляла 2,4 ± 1,6 года.

Для уточнения характера патологического процесса проводилось клиниконеврологическое обследование с заполнением индивидуальной карты больного и применением баллированных анкет, разработанных в Отделе патологии ВНС ММА им. И.М. Сеченова: вегетативной анкеты, анкеты клинической характеристики сна (Вейн А.М. и соавт., 1981; Вейн А.М., Левин Я.И., 1998), анкеты качества жизни.

Психологическое исследование включало использование шкалы Бека для оценки уровня депрессии [9], теста Спилбергера для определения уровней реактивной (ситуационной) и личностной тревожности [10] (в модификации Ханина Ю.Л.), моделирование психологического эмоционального стресса с помощью пробы Бурдона.

Использовались также опросник для оценки побочных эффектов и дневник динамики самооценки.

До начала и после проведения исследования выполнялась электрокардиография (ЭКГ). Полученные данные обработаны статистически.

Результаты

Все пациенты были обследованы до начала, через 2, 4 и 6 недель лечения. Из 30 первично включенных в исследование больных в заключительный анализ вошли 27 пациентов. Трое больных по объективным причинам, не связанным с приемом препарата и его возможными побочными эффектами, через 4 недели терапии отказались от дальнейшего участия в исследовании. У всех остальных пациентов побочных эффектов, которые могли бы привести к отказу от проводимой терапии или назначения препаратов-корректоров, отмечено не было.

Во время осмотров больные предъявляли различные жалобы (табл. 1). До начала лечения преобладали жалобы на снижение настроения и активности, ухудшение общего самочувствия и работоспособности. Больные были недовольны качеством своего ночного сна, отмечали повышенную метеочувствительность и потливость. У большинства пациентов имелись также жалобы на дыхательный и сердечный дискомфорт, ощущения перебоев в работе сердца, головокружение, головные боли и боли в области грудной клетки, усиливающиеся на фоне эмоциональных переживаний или после физических нагрузок. Через 4 недели приема Азафена отмечалось улучшение состояния пациентов: уменьшились жалобы на плохое настроение, нарушения сна и дыхательный дискомфорт, а также на алгии и головокружение. Через 6 недель терапии у больных сохранялись повышенная потливость и метеочувствительность, однако интенсивность их значительно снизилась. Другие жалобы также достоверно уменьшались, что свидетельствовало о благоприятном влиянии препарата на субъективное состояние пациентов: улучшились настроение, сон, уменьшились проявления астении, дыхательных и сердечных нарушений, снизилась частота и интенсивность болевых синдромов.

Таблица 1. Динамика жалоб на фоне терапии, %

Жалобы	Исходно	Через 2 недели	Через 4 недели	Через 6 недель
Плохое настроение	100	95	80 П	50 *
Повышенная утомляемость, снижение работоспособности	100	95	75 *	60 *
Нарушения сна	100	90	55 *	30 *
Повышенная потливость	95	85	80	90
Ухудшение самочувствия при смене погоды	90	80	80	80
Плохая переносимость жары, духоты	80	70	80	70
Учащенное дыхание, чувство “нехватки” воздуха	75	70	40 *	25 *
Ощущения частого “сердцебиения”, перебоев в работе сердца	80	80	60	40
Боли: головные, в грудной клетке	85	70	55 *	40 *
Головокружение	40	40	10 *	10 *

* Достоверность отличий от исходных данных (р < 0,05).

При неврологическом осмотре у больных исходно отмечены объективные изменения, свидетельствующие о наличии вегетативной дисфункции. К ним относились изменения окраски кожи кистей и стоп (у 40 % больных), локальное повышение потливости ладоней, стоп, подмышечных впадин (у 50 %), наличие гипервентиляционного синдрома (у 65 %), повышенная нервно-мышечная возбудимость (у 60 %). Оценка влияния препарата позволила выявить динамику указанных симптомов, схожую с динамикой жалоб. На фоне приема Азафена частота вышеперечисленных проявлений достоверно снизилась, и они наблюдались только у 10–15 % больных. Таким образом, можно предположить, что проведенная терапия оказывала положительное влияние на субъективный и объективный компоненты соматических проявлений депрессии.

С помощью баллированных анкет была выявлена динамика психовегетативных нарушений (табл. 2). По уровню психовегетативных расстройств пациенты исходно отличались от практически здоровых людей. На фоне умеренно высоких баллов по шкале депрессии и тревоги больные характеризовались наличием выраженной вегетативной дисфункции, снижением качества ночного сна, что приводило к ухудшению качества их жизни. При оценке психовегетативных расстройств до и после лечения выявлено достоверное положительное влияние Азафена на их динамику. Через 2 недели отмечены снижение депрессии, улучшение качества сна и качества пробуждения. Через 4 недели терапии положительное влияние препарата усиливалось: достоверно снижались уровни депрессии и тревоги, повышалось качество ночного сна, что проявлялось в достоверном уменьшении времени засыпания, ночных пробуждений и сновидений, увеличении продолжительности сна, а также улучшении показателей качества пробуждения. Через 6 недель некоторые параметры состояния больных еще отличались от таковых у здоровых лиц, однако изменения от исходного статуса были достоверны. Таким образом, на фоне терапии Азафеном наблюдалась отчетливая положительная динамика проявлений тревожно-депрессивного синдрома, вегетативной дисфункции и нарушений сна, что в целом сопровождалось улучшением качества жизни больных.

Таблица 2. Динамика психовегетативных расстройств на фоне терапии, баллы

Психовегетативные расстройства	Исходно	Через 2 недели	Через 4 недели	Через 6 недель	Здоровые люди (n = 20)
Депрессия	22,0 ± 7,7 **	18,7 ± 6,0 *, **	13,5 ± 5,3 *,**	8,4 ± 3,9 *	До 9
ВА	43,9 ± 13,5 **	39 ± 17 **	28,8 ± 16,0 *	23,4 ± 15,0 *	До 25
Субъективная оценка качества сна	14,2 ± 3,8 **	16,9 ± 3,4 *	19,2 ± 2,5 *, **	20,4 ± 1,7 *	Более 22
Реактивная тревога	60 ± 10 **	56,0 ± 8,6 **	48 ± 6 *, **	41,5 ± 8,0 *, **	До 35
Личностная тревога	57,0 ± 11,5 **	57 ± 8 **	52,0 ± 7,6 *, **	47 ± 11 *, **	До 35
Качество жизни, %	49 **	42 **	36 *, **	28 *, **	До 10

* Достоверность отличий от исходных данных (р < 0,05).
** Достоверность отличий от группы здоровых людей (р<0,05).

При сборе анамнеза 23 пациента предъявляли жалобы на частые боли (более 15 дней в месяц) различной локализации. Объективно у этих больных отмечалось болезненное напряжение мышц головы и шеи, длинных мышц спины, больших и малых грудных мышц, что было расценено нами как хронический болевой синдром. Достоверное снижение интенсивности и частоты возникновения боли отмечалось к концу 6-й недели терапии. Выраженность болезненного мышечного напряжения к этому сроку также достоверно регрессировала. Следовательно, препарат оказывал положительное влияние на болевые проявления депрессивных расстройств.

Влияние депрессии и действия препарата на показатели внимания оценивались нами с помощью пробы Бурдона, позволяющей моделировать психологический стресс. Достоверных изменений на фоне приема Азафена выявлено не было. Все пациенты исходно характеризовались высоким уровнем внимания и точности выполнения задания (табл. 3). Это подтверждает, что у выбранных нами пациентов имели место депрессивные расстройства легкой и умеренной степени выраженности, а также демонстрирует отсутствие выраженного негативного влияния препарата на внимание, скорость и точность выполнения задания. Последнее подтверждается еще и тем, что 40 % больных сохраняли способность управлять автомобилем и субъективно не отмечали изменения скорости реакции на фоне принимаемой терапии.

Таблица 3. Динамика показателей внимания по результатам теста Бурдона на фоне терапии

Показатель	Исходно	2 недели	4 недели	6 недель	Норма
Концентрация внимания, %	98	98,4	97	98,6	От 96
Скорость выполнения, букв/мин	225 ± 29	240 ± 25	235 ± 32	237 ± 19	От 230
Точность, усл. ед.	0,98 ± 0,02	0,98 ± 0,03	0,97 ± 0,04	0,98 ± 0,02	От 0,96
Продуктивность, усл. ед.	1078 ± 108	1139 ± 79	1126 ± 103	1150 ± 93	От 1104

Одной из задач исследования была оценка влияния Азафена на показатели сердечной деятельности. Принято считать, что одним из нежелательных эффектов ТЦА является кардиотоксичность. Это ограничивает применение препаратов данной группы у пациентов с нарушением сердечной деятельности, пожилых больных, а также лиц, принимающих β-адреноблокаторы, антиаритмики и антикоагулянты по поводу соматической патологии (Смулевич А.Б., 2000).

В нашем исследовании мы не могли пренебречь подобными сведениями, поэтому всем пациентам проводилось ЭКГ-исследование до и после 6-недельного курса терапии. Кроме того, больные вели дневник динамики самооценки, в котором они наряду с субъективными ощущениями должны были оценивать свой пульс. Исходно у 70 % обследованных больных выраженных ЭКГ-изменений не зарегистрировано. У 20 % пациентов были выявлены ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда, у 10 % – тахиаритмия в покое (пульс более 86 уд/мин, но не выше 105 уд/мин). По субъективным и объективным показателям (клиническое обследование с оценкой артериального давления и частоты сердечных сокращений) отрицательного влияния Азафена на сердечно-сосудистую систему в период наблюдения выявлено не было. У пациентов с исходной тахиаритмией к концу лечения ритм сердца нормализовался.

Побочные эффекты зарегистрированы у 2 (7 %) больных и проявлялись общей слабостью, сонливостью, головокружением. Степень выраженности этих явлений была незначительной. Их четкой связи с приемом препарата установить не удалось, т. к. указанные пациенты исходно предъявляли жалобы на общую слабость, головокружение и сонливость в течение дня в связи с нарушениями ночного сна. У этой группы пациентов Азафен на протяжении всего курса лечения назначался в дозе 50 мг/сут, в то время как всем другим через 2 недели терапии доза препарата была увеличена до 100 мг/сут.

В целом терапия Азафеном позволила улучшить состояние пациентов, нормализовать психовегетативные соотношения и повысить качество жизни. Больные отмечали, что субъективно самочувствие при приеме Азафена улучшалось начиная с 12-го дня лечения.

На протяжении всего курса терапии пациенты еженедельно оценивали свое состояние по визуальной 10-балльной шкале, в которой 0 баллов соответствовало максимально некомфортному состоянию, а 10 баллов – полному благополучию. Исходно пациенты оценивали свое состояние в среднем на 3,2 ± 1,1 балла. На фоне терапии Азафеном начиная с 4-й недели отмечалось постепенное увеличение среднего балла, достигшее к концу 6-й недели достоверных отличий от исходного уровня, – 7,2 ± 1,3.

Заключение

С учетом того, что депрессия является результатом хронического дефицита различных моноаминов в центральной нервной системе, терапевтические усилия должны быть направлены не только на их восполнение, но и на восстановление адекватного баланса между ними. Известно, что недостаток серотонинергических влияний приводит к формированию сниженного фона настроения, агрессии и психовегетативных расстройств, в частности изменений аппетита и сна. Дефицит норадреналина ведет к снижению концентрации внимания, активности антиноцицептивной системы и порога восприятия боли, астеническим проявлениям, дофаминергический дефицит – к когнитивной инертности. Однако это разделение достаточно условно. Симптомы депрессии невозможно четко приписать дефициту какого-то одного из упомянутых нейромедиаторов. Эти клинические проявления являются результатом нарушения деятельности многих структур головного мозга, к которым относятся не только стволовые, но и подкорковые образования, а также их связи с различными отделами коры. Поэтому терапия депрессии должна быть направлена на восстановление баланса большинства моноаминов, обеспечивающих здоровому человеку всю полноту восприятия жизни. В связи с этим применение ТЦА, обладающих широким спектром действия, позволяет влиять на психические и соматические проявления депрессий. Проведенное нами исследование позволило подтвердить ранее полученные данные о том, что представитель группы ТЦА Азафен является высокоэффективным лекарственным средством при лечении вегетативных, алгических, инсомнических проявлений соматизированной депрессии. Постепенное наращивание дозы препарата способствует предупреждению возможного негативного влияния на пациентов. Полученные результаты свидетельствуют не только о клинической эффективности, но и о безопасности Азафена. Это позволяет рекомендовать его применение в широкой терапевтической, в т. ч. амбулаторной и геронтологической, практике у больных с умеренно выраженной депрессией.

Литература

1. Андреева Н.И., Аснина В.В., Либерман С.С. Отечественные антидепрессанты. Азафен //Химико-фармацевтический журнал. 2000. Т. 34. № 5. С. 16–20.
2. Вейн А.М. и др. Депрессия в неврологической практике. М., 1998. 112 с.
3. Дамулин И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях // Фарматека. 2005. № 17. С. 25–34.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Часть 1. М., 1993. 736 с.
5. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000. 160 с.
6. Смулевич А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике // РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1192–1196.
7. Тювина Н.А., Прохорова С.В., Крук Я.В. Эффективность Азафена при лечении депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести // Consilium Medicum. 2005. № 4 (7). С. 198–200.
8. Шинаев Н.Н., Акжигитов Р.Г. Возвращение азафена в клиническую практику // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. № 10 (101). С. 55–56.
9. Beck A, Beamesderfer A. Assesment of depression: The Depression Inventory. In: Pinchot P., ed Psychological Measurements in Psychopharmacology. Modern Problems in Pharmacopsychiatry. Basel, Switzerland: Karger: 1974;7:151–69.
10. Spielberger C, Vagg P. Psychometric properties of the STAI: a replay to Romanaiah, Franzen, and Shill. J Pers Assess 1984;48:95–97.