Опубликовано в:
"Медицинский вестник", №24/25(451-452) от 08.08.2008

Кожный зуд и его лечение

Школа клинициста

С проблемой кожного зуда у пациентов врачи сталкиваются довольно часто, причем это явление может проявляться у больных не только дерматологического профиля, но и при очень широком спектре заболеваний общего характера. Информация об этом недуге может быть полезна для врачей самых разных специальностей. Мы попросили рассказать о кожном зуде и способах его лечения начальника кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург) профессора, доктора медицинских наук Алексея Викторовича САМЦОВА

— Алексей Викторович, расскажите, пожалуйста, как определяет кожный зуд современная медицина. Можно ли считать этот недуг самостоятельным заболеванием?

— Это действительно важный вопрос, ответ на который имеет не только теоретическое, но и прикладное значение. Очень часто врачи сталкиваются с необходимостью ответить: что же такое кожный зуд — самостоятельная болезнь или симптом другого заболевания? И ответы всякий раз будут разниться, потому что эта проблема встречается как в качестве самостоятельного заболевания, характеризующегося только зудом кожи и экскориациями (расчесами), так и в качестве одного из симптомов различных дерматозов. В некоторых случаях он определяет клиническую картину или является одним из основных симптомов заболевания. В связи с этим ряд авторов выделяет отдельную группу так называемых зудящих дерматозов, к которым относят помимо зуда нейродермит, почесуху, реже — атопический дерматит.

Дать строго научное определение зуда непросто, и сегодня оно звучит, как и прежде, несколько обывательски. Тем не менее такое определение приводится во всех крупных как отечественных, так и зарубежных руководствах: зуд — это особое неприятное субъективное ощущение, вызывающее потребность почесаться.

— Каков механизм проявления и развития зуда?

— К сожалению, в настоящее время многое в патофизиологии зуда неясно. Долгое время было принято считать, что зуд представляет собой видоизмененное ощущение подпороговой боли, возникающее в результате воздействия на нейрорецепторы кожи и слизистых оболочек различных раздражителей (пруритогенов). То, что кожа не имеет специфических рецепторов зуда, подтверждалось в экспериментах. Например, введение в кожу раствора, содержащего низкую концентрацию гистамина, вызывало ощущение зуда, в то время как высокая концентрация того же вещества инициировала ощущение сильной боли. Вместе с тем существуют мнение, что зуд и боль — это отдельные и отличные друг от друга ощущения, хотя и передаются по С-волокнам по одним и тем же нейронным каналам (спиноталамический тракт в спинном мозге). В пользу этого свидетельствуют следующие данные: зуд вызывает желание почесаться, боль — отстраниться; морфий снимает боль, но может быть причиной зуда; зуд и боль могут ощущаться одновременно на одном участке; нервные окончания, вызывающие боль, располагаются глубже дермоэпидермального соединения. Химическими медиаторами зуда являются гистамин, субстанция Р и вазоактивный интестинальный пептид, биогенные амины и кинины: серотонин, брадикинин, каллидинкалликреин.

Раздражители (пруритогены), вызывающие ощущение зуда, могут воздействовать на кожные рецепторы как эндогенно, так и экзогенно при регулярном их попадании на поверхность кожи. Первые чаще обусловливают развитие общего (универсального) кожного зуда, вторые — локализованного. В развитии универсального хронически протекающего зуда играют роль также функциональные нарушения процессов возбуждения и торможения коры головного мозга, являющиеся сначала следствием зуда, а в последующем обеспечивающие появление порочного круга, который вызывает учащение приступов заболевания.

— Как классифицируется кожный зуд? Какие воздействия на организм больного могут вызвать его проявление?

— В настоящее время единой классификации нет и предложений по этой проблеме очень мало. В частности, некоторые зарубежные ученые (например, Bernhard) выделяют 6 вариантов зуда: 1) дерматологический, встречающийся при псориазе, экземе, чесотке и крапивнице; 2) системный, проявляющийся при заболеваниях различных внутренних органов (почек, печени); 3) неврогенный, наблюдаемый при поражениях центральной или периферической нервной системы; 4) психогенный, 5) смешанный и 6) зуд другого генеза.

Причины общего зуда весьма разнообразны. Острые однократные приступы чаще всего связаны с приемом пищевых продуктов или лекарственных препаратов (цитрусовые, помидоры, клубника, алкоголь, аспирин, белладонна, морфин, амфетамины), к которым у больного имеется повышенная чувствительность (аллергическая реакция), производственные и бытовые химические вещества, жар открытого огня (у кочегаров, кузнецов, рабочих доменных печей), смена температуры при раздевании.

Хронически протекающий общий зуд обусловлен следующими факторами. Во-первых, следует упомянуть аутоинтоксикации, вызванные обструкцией желчевыводящих путей, которые возникают при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (первичный билиарный цирроз, рак головки поджелудочной железы, внутрипеченочный холестаз беременных, лямблиоз) или длительном приеме некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, кодеин). Во-вторых, это аутоинтоксикации, обусловленные хронической почечной недостаточностью. В качестве третьего фактора развития зуда можно упомянуть эндокринные расстройства и нарушения обмена веществ (сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, климакс, подагра, гиповитаминозы А и группы В). Далее, зуд может быть обусловлен злокачественными опухолями и заболеваниями крови (рак желудка, глюкагонома и рак поджелудочной железы, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, лейкозы, эритремия, железодефицитная анемия). Могут вызывать этот недуг и некоторые инфекционные заболевания, в частности ВИЧ-инфекция. Еще одна причина зуда — неврологические и психические расстройства (опухоли головного мозга, рассеянный склероз, депрессии, фобии), вызывающие, например, развитие такой клинической формы, как психогенный зуд. В ряде случаев зуд развивается как условнорефлекторная реакция. Наглядным примером условнорефлекторного зуда может служить мнемодермия (греч. mneme — память) — зуд, возникающий при виде какого-либо паразита (например вши) и даже лишь при упоминании о нем. Зуд удается внушить и устранить в гипнозе.

У некоторых людей, вследствие изменения барометрического давления, при подъеме на высоту 10 тыс. метров и более развивается т.н. высотный зуд.

Выделяют также старческий и сезонный зуд. Первый наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте старше 60 лет и протекает в форме приступов, чаще в ночное время. Причинами старческого зуда являются главным образом эндокринные расстройства, атеросклероз, обезвоживание кожи. Сезонный зуд возникает в переходное время года (весна, осень).

Локализованный зуд встречается чаще всего в области заднего прохода и половых органов. Анальный зуд наблюдается преимущественно у мужчин. Его причины: неопрятность, геморрой, запоры, проктит, простатит, везикулит. Причиной анального зуда может быть эритразма, которую из-за повышенной пигментации кожи в области ануса диагностировать не всегда удается. В связи с этим при анальном зуде следует обращать внимание на состояние кожи бедренно-мошоночных складок, поражение которых типично для эритразмы.

Генитальный зуд — преимущественно женское страдание. Его причины: бели, трихомонады, острицы, раздражение кожи мочой при диабете или подагре, воспалительные заболевания половых органов, климакс, сексуальные неврозы. С последними иногда связан зуд половых органов у мужчин. Чаще его причинами служат простатит, везикулит. Зуд головки пениса бывает обусловлен повышенной кислотностью влагалищного секрета у половой партнерши, применением ею местных противозачаточных средств.

При анальном и генитальном зуде нередко развиваются такие осложнения, как трещины, стрептококковая и кандидозная опрелости, гидрадениты.

— В каких случаях врач может диагностировать кожный зуд? Какова клиническая картина его проявления?

— Клиническая картина общего зуда характеризуется отсутствием первичных морфологических элементов. На различных участках кожи обнаруживаются линейные экскориации (расчесы), линейные кровяные корочки. Ногти пальцев кистей демонстрируют отполированность и сточенность ногтевых пластинок со свободного края. Больные помимо жалоб на наличие зуда страдают от расстройств сна и общего состояния нервной системы.

Локализованный зуд, как правило, развивается в области заднего прохода и половых органов. Характеризуется мучительным зудом (особенно в области ануса), часто осложняется болезненными трещинами, стрептококковой и дрожжевой опрелостями, фолликулитами и фурункулами, наблюдаемыми на фоне выраженных расчесов и геморрагических корок.

Некоторые авторы выделяют локализованный зуд редкой локализации: зуд голеней (у больных варикозным расширением вен в связи с гипоксией кожи), зимний зуд нижних конечностей (гипоксия от длительного переохлаждения), зуд волосистой части головы, зуд ладоней, подошв, лба, век, щек, лопаток, подмышечных впадин (обусловлен обычно местными сосудистыми или нервными расстройствами), зуд как следовая реакция после лечения самых разнообразных дерматозов.

В качестве нозологической формы кожный зуд диагностируется при первичном осмотре больного. Диагностика заболевания основывается на характерной клинической картине: интенсивный зуд и наличие экскориаций при отсутствии высыпаний первичных морфологических элементов.

Дифференциальный диагноз проводится с нейродермитом, атопическим дерматитом, чесоткой. При перечисленных заболеваниях кроме зуда и экскориаций всегда встречаются различные первичные и вторичные морфологические элементы кожной сыпи: пятна, папулы, везикулы, лихенификация; при вшивости обнаруживаются паразиты.

При некоторых дерматозах зуд является особенно серьезной проблемой. В первую очередь, конечно, при нейродермите — хроническом зудящем дерматозе, характеризующемся появлением папул и развитием лихенификации вследствие постоянного расчесывания. Именно с интенсивного зуда начинается заболевание, а затем развиваются его проявления на коже. Заболевание связано с функциональными нарушениями нервной системы, к которым присоединяются органические изменения нервных волокон и рецепторного аппарата кожи. Имеют также значение нарушения функции желудочно-кишечного тракта, эндокринные расстройства.

Зуд в качестве одного из ведущих симптомов характерен для атопического дерматита или атопической экземы. Это хронический рецидивирующий воспалительный дерматоз, развивающийся у пациентов с наследственной гиперчувствительностью и характеризующийся зудящими папулезными и везикулезными высыпаниями. В основе заболевания лежит передаваемая по наследству гиперчувствительность IgE-типа к различным аэро-, пищевым и лекарственным аллергенам.

Нельзя, конечно, не упомянуть почесуху, поскольку в самом названии дерматоза заложено представление об интенсивном зуде. Термин почесуха (пруриго) объединяет группу заболеваний, первичными морфологическими элементами которых являются сильно зудящие везикулопапулы, уртикарные папулы, полушаровидные папулезные и узловатые элементы. К ней относятся детская папулезная крапивница, строфулюс взрослых и узловатое пруриго.

Наконец, практически всегда зуд сопровождает чесотку, крапивницу, многие формы которой связаны с аллергическими механизмами развития. Интенсивный зуд наблюдается при таких хронических кожных заболеваниях, как красный плоский лишай, герпетформный дерматит Дюринга.

Причиной образования зудящих папул могут быть укусы блох или клещей. Больные иногда не обращают внимания на то, что высыпания появились после контакта с домашними животными.

— Каким образом осуществляется лечение кожного зуда?

— Хотелось бы прежде всего отметить, что лечение кожного зуда как дерматоза, а не симптома заболевания — очень сложная проблема, поскольку в основе успеха лежит выявление и устранение причины заболевания, что требует полноценного квалифицированного обследования, и в случае выявления этиологического фактора — его устранения. К сожалению, это не всегда возможно, поэтому в таких случаях, а также при всех дерматозах, сопровождающихся зудом, назначается симптоматическая терапия.

Общая терапия включает в себя использование седативных средств и анксиолитиков, антигистаминных препаратов. Из физиотерапевтических методов применяются электросон, индуктотермия надпочечников, контрастный душ, серные и радоновые ванны, морские купания.

Большую роль в лечении зуда играет наружная терапия. При универсальном зуде используются обтирания растворами противозудных средств (2%-ной настойки салициловой или карболовой кислоты, ментола или димедрола, а также разведенный в три раза столовый уксус). В терапии локализованного зуда применяются противозудные средства в форме пудр, кремов, мазей или паст, которые наносятся после предварительного тщательного протирания пораженного участка дезинфицирующими средствами. Используются димедрол (1—2 %), анестезин (5 %) и глюкокортикостероидные наружные средства. В упорных случаях проводят местные новокаиновые блокады соответствующих нервов.

— Вы описали традиционные методы терапии зуда. А что нового появилось в этой сфере в последнее время? Какие новые препараты можно рекомендовать врачам?

— В этой связи хотелось бы особо выделить группу антигистаминных препаратов. Их эффективность обусловливается самим механизмом развития зуда, в особенности — зуда аллергической природы. Как известно, при воздействии аллергена на тучные клетки организма возникает дегрануляция, в результате чего выделяются медиаторы воспаления, наиболее важным из которых является гистамин. Гистамин взаимодействует с Н1-рецептором и инициирует так называемый аллергический каскад. Антигистаминные препараты в основном блокируют Н1-рецепторы и тем самым препятствуют развитию аллергического воспаления.

Антигистаминные препараты применяются в этой области терапии достаточно давно. Они, как правило, принимаются внутрь и используются параллельно с традиционными средствами лечения зуда. Однако в последнее время появилось новое средство, лечебные качества которого во многом уникальны. Это Псило®-Бальзам — противозудовый антигистаминный препарат, применяемый наружно. Он выпускается в форме геля, что делает его весьма эффективным для лечения кожного зуда самой разной этиологии. Лекарственная форма существенно увеличивает эффективность препарата. Гель как форма сам по себе обладает определенным фармакологическим воздействием и уменьшает воспаление, а в сочетании с активным лекарственным компонентом эта способность возрастает многократно.

Действующим веществом Псило®-Бальзама является дифенгидрамин — блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, который быстро уменьшает зуд и оказывает выраженный антиаллергический эффект: снижает повышенную проницаемость капилляров, отек тканей и гиперемию. Препарат показан прежде всего для лечения зудящих аллергодерматозов, а также применяется при зуде различного генеза. Очень важно, что Псило®-Бальзам практически не вызывает каких-либо побочных явлений и очень удобен в применении. Простота и безопасность использования этого препарата позволяют рекомендовать его при лечении самых разных форм зуда.

Беседовал Алексей ГОРИЧЕНСКИЙ